胃癌NCCN指南中文版2022V2

；NCCN腫瘤臨床實踐指南(NCCN指南?)2022.v2—2022年1月11日NCCN.org關(guān)于NCCN患者指南?可在/patients免費獲取繼續(xù)本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022 FarhoodFarjah,MD?*JafferA.Ajani,FarhoodFarjah,MD?FredHutchinsonCancerResearchFredHutchinsonCancerResearchCenter/SeattleCancerCareAllianceMDAndersonCancerCenterMemorialSloanKetteringCancerCenterMichaelGibson,MD,PhD??T*ThomasA.DMemorialSloanKetteringCancerCenterMichaelGibson,MD,PhD??TDukeCancerInstituteDavidJ.Bentrem,MD,MS?Vanderbilt-IngramCancerCenterStevenVanderbilt-IngramCancerCenterStevenHochwald,MD?CancerCenterofNorthwesternUniversityRoswellParkComprehensiveCancerCenterRoswellParkComprehensiveCancerCenter*WayneL.Hofstetter,MD?CityofHopeNationalMedicalCenterTheUniversityofTexasMDTheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenter*DavidH.Ilson,MD,PhD?TUCDavisComprehensiveCancerCenterMemorialSloanKetteringCancerCenterMemorialSloanKetteringCancerCenterRajeshN.Keswani,MD¤TUCSFHelenDillerFamilyConprehensiveCancerCenterRobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternRobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversitySunnieKim,MD?TheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenterPeterC.Enzinger,MD?UniversityofColoradoCancerCenter*LawrenceRUniversityofColoradoCancerCenter*LawrenceR.Kleinberg,MD§CancerCenter*ThomasEnzler,MD,PhD??TheSidneyKimmelTheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkins*SamuelKlempner,MD?RogelCancerCenterPaulFanta,MD??MassachusettsGeneralHospitalCancerMassachusettsGeneralHospitalCancerCenterCancerCenter繼續(xù)NCCN指南專家組信息公開JillLacy,MD,?YaleCancerCenter/SmilowCancerHospitalQuanP.Ly,MD?Fred&PamelaBuffettCancerCenter*KristinaA.Matkowskyj,MD,PhD≠UniversityofWisconsinCarboneCancerCenterMichaelMcNamara,MD?CaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancerInstituteMaryF.Mulcahy,MD??RobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversityDarrylOutlaw,MD?O'NealComprehensiveCancerCenteratUABHaeseongPark,MD,MPH?TSitemanCancerCenteratBarnesJewishHospitalandWashingtonUniversitySchoolofMedicineKyleA.Perry,MD?TheOhioStateUniversityComprehensiveCancerCenter-JamesCancerHospitalandSoloveResearchInstitute*JosePimiento,MD?MoffittCancerCenter*GeorgeA.Poultsides,MD,MS?StanfordCancerInstituteScottReznik,MD?UTSouthwesternSimmonsComprehensiveCancerCenterRobertE.Roses,MD?AbramsonCancerCenterattheUniversityofPennsylvaniaVivianE.Strong,MD?MemorialSloanKetteringCancerCenterStaceySu,MD?FoxChaseCancerCenter*HanlinL.Wang,MD,PhD≠UCLAJonssonComprehensiveCancerCenterGeorgiaWiesner,MD/Liaison?Vanderbilt-IngramCancerCenter*ChristopherG.Willett,MD§DukeCancerInstituteDannyYakoub,MD,PhD?St.JudeChildren'sResearchHospital/TheUniversityofTennesseeHealthScienceCenterHarryYoon,MD?MayoClinicCancerCenterianMSLenoraAPluchino,PhD≠病理學(xué)≠病理學(xué)§放療/放療?遺傳學(xué)*討論寫作委員會成員*討論寫作委員會成員腫瘤學(xué)1外科/腫瘤外科內(nèi)科?腫瘤內(nèi)科本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022 臨床試驗：NCCN認為，對任何癌癥患臨床試驗：NCCN認為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。選擇免費的最先進的靶向治療或免疫治療臨床試驗項目利器，全國在線查找臨床試驗，請單擊此處：/RCTS?；驋叽a下方二維碼：NCCN證據(jù)和共識類別：除非特別說明，所有建議均為2A類。見NCCN證據(jù)和共識分類。NCCN推薦類別：所有推薦方案都認為是合適的。指導(dǎo)原則更新總結(jié)檢查和附加評價(GAST-1)多學(xué)科會診結(jié)論，初級治療(GAST-2)緩解評估，額外管理(GAST-3)未接受術(shù)前治療的患者的手術(shù)結(jié)局/臨床病理學(xué)結(jié)果(GAST-4)接受術(shù)前治療的患者的手術(shù)結(jié)局/臨床病理學(xué)結(jié)果(GAST-5)治療后評估/額外管理(GAST-6)隨訪/監(jiān)測(GAST-7)復(fù)發(fā)(GAST-8)姑息治療(GAST-9)內(nèi)鏡分期和治療原則(GAST-A)病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測原則(GAST-B)手術(shù)原則(GAST-C)胃癌遺傳風(fēng)險評估原則(GAST-D)食管癌和胃癌多學(xué)科團隊方法原則(GAST-E)全身治療原則(GAST-F)放射治療原則(GAST-G)監(jiān)測原則(GAST-H)生存原則(GAST-I)姑息治療/最佳支持治療原則(GAST-J)NCCN療方法觀點的證據(jù)和共識聲明。任何尋求應(yīng)用或咨詢NCCN指南的臨床醫(yī)生預(yù)期將在個體臨床情況的背景下確定任何患者的護理或治療。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)?(NCCN?)對其內(nèi)容、使用或應(yīng)用不作任何聲明或保證，并對其以任何方式擔(dān)任何責(zé)任。NCCN指南版權(quán)歸NationalComprehensiveCancerNetwork?所有。保留所有權(quán)利。未經(jīng)NCCN明確書面許可，不得以NCCN南及其插圖。?2022版權(quán)所有。GAST-1本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-1NCCNGuidelinesVersion2.2022 NCCN胃癌指南第2.2022版較第1.2022版的更新內(nèi)容包括：MS-1?討論部分已更新，以反映診療流程的變化。?修訂第9條：對所有新診斷的患者推薦采用通用檢測PCR/MMR二代測序(NGS)檢測MSI或免疫組化(IHC)檢測MMR?修訂第11條：如果在上述測試完成后，有足夠的組織可用，則可考慮使用NGS?新增條目：如果懷疑貧血，見造血生長因子的NCCN指南?臨床分期;局部途徑(cM0)；額外的評估:這項通路的所有患者推薦“考慮腹腔鏡和細胞學(xué)檢查(2B類)”。這項建議修改如下:?醫(yī)學(xué)上適合，潛在可切除:改為，推薦腹腔鏡細胞學(xué)檢查?醫(yī)學(xué)上適合，手術(shù)不可切除：考慮腹腔鏡細胞學(xué)檢查，推薦等級從2B類改2A類適合手術(shù)治療患者:改為姑息性治療(見GAST-9)GAST-B病理檢查和生物標(biāo)志物檢測原則(續(xù))GAST-B3/6?HER2過表達或擴增在胃癌中的評估?修改:“…傳統(tǒng)的活檢。值得注意的是，NGS有幾個固有的局限足夠的組織，然后應(yīng)該考慮進行加做NGS檢測。對于進展期/轉(zhuǎn)移性胃腺癌患者，在臨床或影像學(xué)診斷進展時可以考慮重復(fù)進行生物標(biāo)GAST-B病理檢查和生物標(biāo)志物檢測原則(續(xù))GAST-B3/6?HER2過表達或擴增在胃癌中的評估?修改:“…傳統(tǒng)的活檢。值得注意的是，NGS有幾個固有的局限足夠的組織，然后應(yīng)該考慮進行加做NGS檢測。對于進展期/轉(zhuǎn)移性胃腺癌患者，在臨床或影像學(xué)診斷進展時可以考慮重復(fù)進行生物標(biāo)志物檢測?！盨TB?微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)或錯配修復(fù)(MMR)檢測?修訂：“通用檢測：MSI用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)，NGS或MMR…根據(jù)CAPDNA錯配修復(fù)生物標(biāo)志物報告指南。MMR或MSI檢測只能在CLIA批準(zhǔn)的實驗室中進行?！?腳注h：“微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)用PCR/NGS，錯配修復(fù)蛋白(MMR)用IHC(免疫組化)檢測…”STB二代測序(NGS)?目前，曲妥珠單抗,雷莫蘆單抗和帕博利珠單抗/納武利尤單抗，以及恩曲替尼/拉羅替尼三幾種靶向治療藥物已獲FDA批準(zhǔn)用于胃癌治療。曲妥珠單抗是基于測試HER2陽性過表達。帕博利珠單抗/納武利尤單抗是基于PCR/MMRPCR或NGS檢測MSI或免疫組化檢測MMR,CPS檢測PD-L1免疫組化表達,或NGS檢測腫瘤高突變負荷(TMB-H)…在這些情況下，通過在CLIA批準(zhǔn)的實驗室中，用經(jīng)過驗證的NGS進行全面的基因組譜分析，可用于HER2擴增、MSI狀態(tài)、MMR突變?nèi)毕荨MB和NTRK基因融合的鑒定。需要指出的是,NGS有幾處固有的局限性，因PCR)，如果有足夠的組織，然后可能考慮適合的進行額外的NGS檢。?不可切除局部晚期，局部進展期或轉(zhuǎn)移性疾病；第三列修訂?如果有確診或懷疑為轉(zhuǎn)移性腺癌，檢測HER2、PD-L1、PCR檢測MSI/免疫組化檢測MMR及微衛(wèi)星檢測(如果以前未進行)?修訂：如果上述檢查后還有充足的組織，可以考慮通過NGS再次驗證。GAST-B病理檢查和生物標(biāo)記物檢測原則TB?病理檢查表；分析/解釋/報告欄:表中PCR/MMR改為PCR/NGS或MMR。本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022 GAST-B5/6病理檢查和生物標(biāo)志物檢測原則(續(xù))?液體活檢：修訂，“…液體活檢越來越多地用于進展期患者，特別是那些無法進行疾病監(jiān)測和管理的臨床活檢的患者…因此，對于轉(zhuǎn)移性或進展期胃癌患者，且如果無法進行傳統(tǒng)活檢或疾病進展監(jiān)測，則需要使用經(jīng)過驗證的基于NGS的綜合基因組譜分析方法進行檢測…”原則GAST-F1/16毒性較低，雙藥細胞毒性方案是進展期胃癌患者的首選。三藥細胞毒性方案應(yīng)保留給健康、有良好的PS且經(jīng)常獲得毒性評價的患者。在一個方案中使用三種細胞毒性藥物應(yīng)保留給具有良好PS和易于頻繁進行毒性評估的臨床適宜患者。?第8條修訂：圍手術(shù)期化療或術(shù)后輔助化療加放化療是治療局限性胃癌的首選方法。圍手術(shù)期治療是局限性胃癌的1類推薦。術(shù)后化療加放化療是接受少于D2淋巴結(jié)清掃的患者的一種替代選擇。不可切除的局部晚期,復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性患者的全身治療原則ASTF?一線治療；在某些情況下有用；HER2過表達陰性:修訂：氟尿嘧啶類(氟尿嘧啶或卡培他濱)、奧沙利鉑和納武利尤單抗(PD-L1CPS1-4<5)(2B類)GAST-F4/16?腳注k修訂：對于既往治療(不包括PD-1i、PDL-1i或CTLA4i等檢查點抑制劑)后已經(jīng)進展癌癥進展的患者，且沒有令人滿意的替代治療方案。在這些患者中，先前使用免疫腫瘤治療將使他們不符合多塔利單抗的條件。全身治療原則-方案和給藥計劃GAST-F5/16?圍手術(shù)期化療；首選治療方案GAST-F7/16?術(shù)后同步放化療：氟尿嘧啶類藥物及卡培他濱的劑量修訂，包括以下聲放化療后的周期，在同步放化療后1月開始化療。GAST-F10/16?一線治療；其他建議方案：?紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合順鉑或卡鉑?順鉑劑量修訂如下：順鉑75mg/m2iv第21天療原則-參考文獻GAST-F14/16至GAST-F16/16?參考文獻頁已根據(jù)改變同步更新GASTG則TG?模擬和處理計劃；第一點修訂:CT模擬和適形治療計劃應(yīng)與3D適形法通過3D技術(shù)實現(xiàn)的。TG?正常組織耐受劑量限制:這部分進行了廣泛修訂?放療劑量修訂：45-50.4Gy(1.8Gy/天)(總共25-28分割)TG參考文獻更新。除局部(除局部(cM0)NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌?上消化道內(nèi)鏡檢查和活檢a?口服和IV造影劑的胸部/腹部/盆腔CT?如果無M1疾病的證據(jù)b且有臨床指征，則進行FDG-PET/CT評價(顱底至大腿中部)CBC套?如果懷疑早期疾病或如果需要確定早期與局部晚期疾病，則進行內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查(首選)?內(nèi)鏡下切除(ER)對于早期癌癥的準(zhǔn)確分期(T1a或T1b)c。早期癌癥最好通過ER診斷，根據(jù)臨床指征對轉(zhuǎn)移性疾病進行活檢?建議對所有新診斷的患者推薦采用PCR/二代測序RLde考慮NGSd?評估Siewert分類f養(yǎng)評估和咨詢?根據(jù)指示提供戒煙建議、咨詢和藥物治療g史篩查h?如果懷疑貧血，見造血生長因子NCCN指南非手術(shù)患者e?IV期(cM1)(IV期(cM1)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。GAST-1本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌STa見內(nèi)鏡分期和治療原則(GAST-A)。b可能不適用于T1。cER也可用于治療早期疾病/病變。d見病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(GAST-B)原則。e腫瘤EB病毒狀態(tài)正在成為胃癌個性化治療策略的潛在生物標(biāo)志物，但目前不推薦用于臨床護理。f見手術(shù)原則(GAST-C)。g見NCCN戒煙指南。h見胃癌遺傳風(fēng)險評估原則(GAST-D)。另見NCCN結(jié)直腸癌篩查指南和NCCN指南遺傳/家族高風(fēng)險評估：乳腺、卵巢和胰腺。i腫瘤分類見分期(ST-1)。j醫(yī)學(xué)上能夠耐受大手術(shù)。k醫(yī)學(xué)上不能耐受大手術(shù)或醫(yī)學(xué)上適合拒絕手術(shù)的患者。l當(dāng)考慮放化療或手術(shù)時，進行腹腔鏡檢查和細胞學(xué)檢查以評價腹膜擴散。如果計劃進行姑息性切除，則不適合進行腹腔鏡細胞學(xué)檢查。腹腔鏡聯(lián)合細胞學(xué)檢查適用于臨床T1b期或更高分期。m見多學(xué)科團隊方法原則(GAST-E)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。或化療o,p(2B類)p或本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensive或化療o,p(2B類)p或NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌人kTa除的ff,kRaERa或jdfndfn治療患者的GAST4)或處理STGAST-9)(cM1)a見內(nèi)鏡分期和治療原則(GAST-A)。d見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測原則(GAST-B)。fGAST-C)。i見分期(ST-1)。j醫(yī)學(xué)上能夠耐受大手術(shù)。GAST-9)k學(xué)上不能耐受大手術(shù)或醫(yī)學(xué)上適合拒絕手術(shù)的患者。n對于≥T1b癌或活動出血性癌，或首選術(shù)后治療時，宜將手術(shù)作為主要的治療方法。o見全身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022身體狀況適合患者療效評估結(jié)果進一步處理或o,p描FDGPETCT接受術(shù)前治療的患者的手術(shù)d,f,n(首選)手術(shù)結(jié)局(見GAST-5或GAST-9)或(見GAST-9)d見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測(GAST-B)原則。fGAST-C)。n≥T1b癌或活動性出血癌，或首選術(shù)后治療時，宜將手術(shù)作為主要的治療方法。o身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022手術(shù)結(jié)果/臨床病理結(jié)果(患者未接受術(shù)前化療或放化療)R除qpTis或pT1，N0pT2，N0任意N或任意或氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)o,r，然后基于氟尿嘧啶的放化療o,p,r，然后對于特定患者s使用氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)o,r氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)o,r然后進行基于氟尿嘧啶的放化療，o,p,r然后給予氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)o,r，如果未達到D2清除(1類)或接受過初次D2淋巴結(jié)清掃的患者的化療f,o(1類)R除qR除q 化放療o,p(基于氟尿嘧啶) 根據(jù)臨床情況姑息治療(見GAST-9) 根據(jù)臨床情況姑息治療(見GAST-9)pM1(GAST-9)f見手術(shù)原則(GAST-C)。i腫瘤分類見分期(ST-1)。o見全身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。qR0=切緣無癌癥，R1=顯微鏡下殘留癌癥，R2=肉眼下殘留癌癥或M1。rSmalleySR,etal.JClinOncol2012;30:2327-2333.見全身治療原則(GAST-F)。s高危特征包括低分化或高級別癌癥、淋巴血管浸潤、神經(jīng)浸潤或<50歲或未接受D2淋巴結(jié)清掃的患者。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。ST本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。STNCCNGuidelinesVersion2.2022手術(shù)結(jié)果/臨床病理結(jié)果腫瘤分類i術(shù)后管理(術(shù)前接受過化療或放化療的患者)R除qR除qR除q至疾病進展接受術(shù)前放化療)或化療o，如果術(shù)前接受(1類)化放療o,p(基于氟尿嘧啶)，術(shù)前未接受或切除化放療o,p(基于氟尿嘧啶)術(shù)前未接受或根據(jù)臨床指征進行姑息治療(見GAST-9)參見隨訪(GAST-7)pMti腫瘤分類見分期(ST-1)。o見全身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。qR0=切緣無癌癥，R1=顯微鏡下殘留癌癥，R2=肉眼下殘留癌癥或M1。t前綴yp用于指示術(shù)前治療后進行分期的病例。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。GAST本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022管理病或選人k/腹部/盆腔CTT上可手術(shù)的或手術(shù)(首選)d,f如或STd見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測原則(GAST-B)。f見手術(shù)原則(GAST-C)。k醫(yī)學(xué)上不能耐受大手術(shù)或醫(yī)學(xué)上適合拒絕手術(shù)的患者。u在腎功能不全或?qū)T造影劑過敏的情況下。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。GAST本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌討論Tis(經(jīng)ER成功治療)v治RvIIIIIypIIII期(新輔助治v?第1-2年，每3-6個月進行一次H&P；第3-5年，每6-12個月進行一次H&P。此后每年進行一次H&P根據(jù)臨床指征進行CBC和生化檢查?上消化道內(nèi)鏡檢查(EGD)，每6個月一次，持續(xù)1年，然后每年一次，持續(xù)3年?根據(jù)癥狀和復(fù)發(fā)問題，根據(jù)臨床指征進行常規(guī)成像(胸部/腹部/骨盆CT，口服和IV造影劑)?第1-2年，每3-6個月進行一次H&P；第3-5年，每6-12個月進行一次H&P。此后每年進行一次H&P根據(jù)臨床指征進行CBC和生化檢查?對于接受ER治療的患者，EGD每6個月一次，持續(xù)1年，然后每年一次，持續(xù)5年。根據(jù)癥狀和/或影像學(xué)結(jié)果按需復(fù)查?對于接受手術(shù)切除治療的患者，根據(jù)臨床指征進行EGD?根據(jù)臨床指征使用口服和IV造影劑進行胸部/腹部/骨盆CTx?監(jiān)測手術(shù)切除患者中(尤其是全胃切除術(shù))營養(yǎng)情況(例如，維生素B12和鐵離子)并根據(jù)指征治療?第1-2年，每3-6個月進行一次H&P；第3-5年，每6-12個月進行一次H&P；此后每年進行一次H&P?根據(jù)臨床指征進行CBC和生化檢查?對于接受部分或次全胃切除術(shù)的患者，根據(jù)臨床指征進行EGD?前2年內(nèi)每6-12個月使用口服和IV造影劑(首選)進行胸部/腹部/骨盆CT掃描，然后每年一次，直至5年x和/或可根據(jù)臨床指征考慮FDG-PET/CT?監(jiān)測手術(shù)切除患者中(尤其是全胃切除術(shù))營養(yǎng)缺乏情況(例如，B12和鐵離子)在手術(shù)切除患者中(尤其是全胃切除術(shù))并根據(jù)指征治療(見GAST-8)或v對于接受全胃切除術(shù)以治愈為目的的患者，除內(nèi)鏡檢查外，應(yīng)遵循這些建議。內(nèi)鏡檢查在全胃切除術(shù)的常規(guī)監(jiān)測中沒有意義，除非患者有癥狀。w參見監(jiān)測原則(GAST-H)。x5年后，可根據(jù)風(fēng)險因素和合并癥考慮進一步隨訪。y參見生存原則(GAST-I)。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。GAST本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌討論除和身體可耐受手術(shù)考慮手術(shù)d,f或GAST9)不可切除或醫(yī)學(xué)(見GAST-9)姑息治療(見GAST-9)d見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測原則(GAST-B)。f見手術(shù)原則(GAST-C)。z審查手術(shù)是否適用于孤立局部復(fù)發(fā)的患者。對于醫(yī)學(xué)上適合的患者，應(yīng)考慮手術(shù)作為局部復(fù)發(fā)的一種選擇。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵患者參加臨床試驗。本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌討論或轉(zhuǎn)移性疾病Karnofsky評分≥60或ECOG體能狀態(tài)評分≤2或ECOG體能狀態(tài)評分≥3定或懷疑是轉(zhuǎn)移癌則HERPDL、微衛(wèi)星檢如果先前未進行)考慮使用NGS再次驗證或或治療aa 療aad見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測原則(GAST-B)。o見全身治療原則(GAST-F)。p見放射治療原則(GAST-G)。aa見姑息治療/最佳支持治療原則(GAST-J)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetworkNCCNGuidelinesVersion2.2022內(nèi)鏡檢查已成為胃癌患者診斷、分期、治療和緩解的重要工具。盡管一些內(nèi)鏡手術(shù)可以在沒有麻醉的情況下進行，但大多數(shù)操作是在內(nèi)鏡醫(yī)師或輔助護士給予清醒鎮(zhèn)靜，或內(nèi)鏡醫(yī)師和護士、麻醉護士或麻醉師提供更深度麻醉(監(jiān)測麻醉護理)的情況下進行的。一些在內(nèi)鏡檢查過程中存在誤吸風(fēng)險的患者全身麻醉。?進行診斷和監(jiān)測內(nèi)鏡檢查的目的是確定腫瘤性疾病是否存在和位置，并對任何可疑病變進行活檢。因此，充分的內(nèi)鏡檢查可解決這兩個問題。應(yīng)仔細記錄腫瘤在胃內(nèi)的位置(賁門、胃底、胃體、胃竇和幽門)以及近端腫瘤與食管胃交界處(EGJ)的關(guān)系，以制定輔助治療計劃和隨訪檢查。?應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)尺寸的內(nèi)鏡鉗進行多次(6-8)活檢，以提供足夠大小的標(biāo)本用于組織學(xué)檢查，尤其是在潰瘍性病變的情況下。1,2更大的鑷子可獲取更多樣本。?小病灶的評價可利用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)?！?cm的局灶性結(jié)節(jié)可以安全地進行EMR或ESD，以獲取更多標(biāo)本，便于病理學(xué)醫(yī)生更好地評估，提供更多關(guān)于分化程度、是否存在淋巴血管浸潤(LVI)和浸潤深度的信息，從而提供準(zhǔn)確的T分期。3這樣的切除活檢有治療的潛力。4?刷片或灌洗液細胞學(xué)檢查難以用于初步診斷，但當(dāng)活檢無法診斷時，可用于確認是否存在癌癥。?在任何治療前進行的EUS在胃癌的初始臨床分期中很重要。5仔細分辨超聲圖像可提供腫瘤浸潤深度(T類)、存在可能隱藏癌癥的異常或腫大淋巴結(jié)的證據(jù)(N評估)，偶爾出現(xiàn)遠處擴散體征，如周圍器官病變(M類)或存在腹水。6這在考慮內(nèi)鏡切除(EMR或ESD)的患者中尤其重要。7?胃壁層的低回聲(暗區(qū))擴大可確定腫瘤的位置，正常胃壁的分層模式逐漸喪失，對應(yīng)于腫瘤穿透深度越大，與T分類越高相關(guān)。1-3層的暗區(qū)擴大對應(yīng)于淺層和深層粘膜的浸潤加上粘膜下層，為T1期病變。1-4層的暗區(qū)擴大提示浸潤固有肌層，為T2期病變；腫瘤突破固有肌層導(dǎo)致外界不規(guī)則提示漿膜下層侵犯，為T3期病變?，F(xiàn)在公認將漿膜亮線缺失分期為pT4a期，將腫塊擴展到肝、胰、脾等周圍器官歸為pT4b病。?通過EUS很容易觀察到胃周淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)胃周有增大的低回聲(暗區(qū))、均勻、邊界清楚的圓形結(jié)構(gòu)，提示惡性或炎性淋巴結(jié)的存在相關(guān)。這種診斷的準(zhǔn)確性隨著特征的結(jié)合而顯著增加，同時也可能通過使用細針穿刺活檢(FNA)進行細胞學(xué)評估確認。8因此，如果細針穿刺活檢不穿過原發(fā)腫瘤或大血管，并且活檢結(jié)果將影響治療決策，應(yīng)對可以淋巴結(jié)進行FNA。此外，應(yīng)考慮是否存在腹水并行FNA以排除腹膜擴散。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCNGuidelinesVersion2.2022?對于早期胃癌，當(dāng)病灶直徑≤2cm、組織病理學(xué)顯示高或中高分化、未穿透淺表粘膜下層、未顯示淋巴血管浸潤(LVI)且具有清晰的側(cè)切緣和深切緣時，EMR或ESD能行足夠的治療。對于小的早期胃癌治療，ESD整塊切除胃小病灶比EMR更有效，但需要更好的技術(shù)和設(shè)備來進行，并有顯著的并發(fā)?低分化、有LVI證據(jù)、浸潤至深黏膜下層深部、側(cè)切緣或深切緣陽性，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，EMR或ESD被認為治療不完全。應(yīng)考慮通過胃切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)進行進一步治療。10?化療或放療后進行的EUS檢查，其判斷治療后分期的準(zhǔn)確性降低。11同樣，化療或放療后進行的活檢可能不能準(zhǔn)確診斷殘留病灶的存在，但仍可提供有價值的信息。12?內(nèi)鏡下腫瘤消融可用于出血的短期控制。內(nèi)鏡下置入金屬擴張支架可有效長期緩解EGJ或胃流出道的腫瘤梗阻，但存活期更長的患者而已，外科胃?嚴(yán)格篩選的遠端胃未受腫瘤累及的情況下，通過內(nèi)鏡或放射影像輔助放置飼喂胃造口管或放置飼喂空腸造口管，可以厭食、吞咽困難或營養(yǎng)不良(J-管)得到長期緩解。15?胃癌根治性治療后的內(nèi)鏡監(jiān)測需要密切關(guān)注粘膜表面細節(jié)的變化，并對任何所見異常進行多次(4-6)活檢。應(yīng)進行狹窄活檢以排除腫瘤原因。EUS結(jié)合內(nèi)鏡檢查在檢測疾病復(fù)發(fā)方面具有較高的靈敏度。16對于疑似轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或胃壁增厚區(qū)，應(yīng)行EUS引導(dǎo)下FNA。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,IncNCCNGuidelinesVersion2.20221HatfieldAR,SlavinG,SegalAW,LeviAJ.Importanceofthesiteofendoscopicgastricbiopsyinulceratinglesionsofthestomach.Gut1975;16:884-886.2GrahamDYSchwartzJT,CainGD,GyorkeyF.Prospectiveevaluationofbiopsynumberinthediagnosisofesophagealandgastriccarcinoma.Gastroenterology,1982;82:228-231.3JapaneseGastricCancerAssociation.Japanesegastriccancertreatmentguidelines2010(ver.3).GastricCancer2011;14:113-123.4AkiyamaM,OtaM,NakajimaH,YamagataK,MunakataA.Endoscopicmucosalresectionofgastricneoplasmsusingaligatingdevice.GastrointestEndosc,1997;45:182-186.5BotetJF,LightdaleCJ,ZauberAG,etal.Endoscopicultrasoundinthepre-operativestagingofgastriccancer:AcomparativestudywithdynamicCT.Radiology,1991;181:426-432.6BentremD,GerdesH,TangL,BrennanM,CoitD.Clinicalcorrelationofendoscopicultrasonographywithpathologicstageandoutcomeinpatientsundergoingcurativeresectionforgastriccancer.AnnSurgOncol2007;14:1853-1859.7OkadaK,FujisakiJ,KasugaA,etal.Endoscopicultrasonographyisvaluableforidentifyingearlygastriccancersmeetingexpanded-indicationcriteriaforendoscopicsubmucosaldissection.SurgEndosc2011;25:841-848.8KeswaniRN,EarlyDS,EdmundowiczSA,etal.RoutinepositronemissiontomographydoesnotalternodalstaginginpatientsundergoingEUS-guidedFNAforesophagealcancer.GastrointestEndosc2009;69:1210-1217.9YahagiN,FujishiroM,KakushimaN,etal.Endoscopicsubmucosaldissectionforearlygastriccancerusingthetipofanelectrosurgicalsnare(thintype).DigEndosc,2004;16:34-38.10AhnJY,JungHY,ChoiKD.Endoscopicandoncologicoutcomesafterendoscopicresectionforearlygastriccancer:1370casesofabsoluteandextendedindicationsGastrointestEndosc2011;74:485-93.11ParkSR,LeeJS,KimCG,etal.Endoscopicultrasoundandcomputedtomographyinrestagingandpredictingprognosisafterneoadjuvantchemotherapyinpatientswithlocallyadvancedgastriccancer.Cancer2008;112:2368-2376.12SarkariaIS,RizkNP,BainsMS,etal.Post-treatmentendoscopicbiopsyisapoor-predictorofpathologicresponseinpatientsundergoingchemoradiationtherapyforesophagealcancer.AnnSurg2009;249:764-767.13SchmidtC,GerdesH,HawkinsW,etal.Aprospectiveobservationalstudyexaminingqualityoflifeinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction.AmJSurg,2009;198:92-99.14VakilN,Morri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床試驗。GAST-B本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測的原則二代測序(NGS)：e珠單抗單抗/納武利尤單抗i以及恩曲替尼/拉羅替尼這些靶向治療藥物已被FDA批準(zhǔn)用于胃癌。曲妥珠單抗基于HER2過表達檢測。帕博利珠單抗單抗/納武利尤單抗i基于PCR/NGS的MSI檢測/IHCMMR檢測，PD-L1表達，NGS檢測高腫瘤突變負荷(TMB)。FDA批準(zhǔn)使用選定TRK抑制劑治療NTRK基因融合陽性實體瘤。當(dāng)可用于檢測的組織有限，或患者無法接受傳統(tǒng)活檢時，序貫檢測單一生物標(biāo)志物或使用有限的分子診斷組合可能會迅速耗盡樣本。在這些情況下，在CLIA認證的實驗室通過經(jīng)驗證的NGS試驗進行的全面基因組分析可用于識別HER2擴增、MSI、MMR、TMB和NTRK基因融合。應(yīng)首先使用金標(biāo)準(zhǔn)檢測(IHC/FISH/靶向PCR)，其次可考慮進行進一步的NGS檢測。7,8.實體瘤的基因組改變可以通過評估血液中的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)來識別，因此是一種“液體活檢”形式。液體活檢越來越多的用于進展期患者，特別是那些無法進行疾病監(jiān)測和管理的臨床活檢的患者。檢測胃癌脫落DNA的突變/改變可以識別可靶向的改變或治療反應(yīng)特征改變的克隆的演變。因此，對于轉(zhuǎn)移性或進展期胃癌患者，如果無法進行傳統(tǒng)活檢或疾病進展監(jiān)測，則需要在CLIA認證的實驗室使用經(jīng)驗證的基于NGS的全面基因組譜分析進行檢測。應(yīng)謹慎解釋陰性結(jié)果，因為這并不排除腫瘤突變或擴增的存在。eFDA類似藥是曲妥珠單抗的適當(dāng)替代品。i參見免疫治療相關(guān)毒性管理指南。參考文獻注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。GAST-B本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理學(xué)評估原則和生物標(biāo)志物檢測參考文獻1HofmannM,StossO,ShiD,etal.AssessmentofaHER2scoringsystemforgastriccancer:Resultsfromavalidationstudy.Histopathology2008;52:797-805.2AminMB,EdgeSB,GreeneFL,etal,eds.AJCCCancerStagingManual.8thed.NewYork,NY:Springer2017.RyanRGibbonsDHylandJMPetalPathologicalresponsefollowinglongcourseneoadjuvantchemoradiotherapyforlocallyadvancedrectalcancerHistopathology47:141-146.BartleyANWashingtonMK,ColasaccoC,etal.HER2testingandclinicaldecisionmakingingastroesophagealadenocarcinoma:guidelinefromtheCollegeofAmericanPathologists,AmericanSocietyofClinicalPathology,andAmericanSocietyofClinicalOncology.JClinOncol2017;35(4):446-464.LeDTUramJNWangHetalPDblockadeintumorswithmismatchrepairdeficiencyNEnglJMed5;372:2509-2520.BartleyANFitzgibbonsPL,BroaddusRR,ShiC.TemplateforReportingResultsofDNAMismatchRepairTestinginPatientsBeingConsideredforCheckpointInhibitorImmunotherapy.CollegeofAmericanPathologists.2018.KatoS,OkamuraR,BaumgartnerJM,etal.AnalysisofcirculatingtumorDNAandclinicalcorrelatesinpatientswithesophageal,gastroesophagealjunction,andgastricadenocarcinoma.ClinCancerRes2018;(24):6248-6256.8WillisJ,LefterovaMI,ArtyomenkoA,etal.Validationofmicrosatelliteinstabilitydetectionusingacomprehensiveplasma-basedgenotypingpanelClinCancerRes,2019;25:7035-7045.注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。GAST-C本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-CNCCNGuidelinesVersion2.2022手術(shù)原則N淋巴結(jié)類別確定?通過CT掃描(胸部、腹部和盆腔)確定疾病范圍±EUS(如果CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疾病)確定疾病程度。?對于未經(jīng)術(shù)前治療而考慮手術(shù)切除的患者中，腹腔鏡檢查1可用于檢測術(shù)前成像觀察到的cT3和/或cN+疾病患者的放射學(xué)隱匿性轉(zhuǎn)移性疾病。如果腹腔鏡檢查與細胞學(xué)檢查作為單獨的程序進行，也應(yīng)進行腹腔沖洗。在接受術(shù)前治療的患者中，應(yīng)考慮基線腹腔鏡檢查和腹腔沖洗。?腹腔細胞學(xué)檢查陽性(在無可見腹腔植入物的情況下進行)與預(yù)后不良有關(guān)，定義為pM1疾病。2Siewert分類?應(yīng)在所有累及EGJ的腺癌患者中評估Siewert腫瘤類型3,4。?SiewertI型：食管下段腺癌(常伴有Barrett食管)，中心位于解剖EGJ上方1cm-5cm內(nèi)。?SiewertII型：EGJ賁門癌，腫瘤中心位于EGJ上方1cm和下方2cm范圍內(nèi)。?SiewertIII型：賁門下癌，腫瘤中心位于EGJ下方2-5cm，浸潤EGJ及以下部位和食管下端。?SiewertI型和II型的治療如NCCN食管癌和EGJ癌指南所述。?SiewertIII型病變被認為是胃癌，因此應(yīng)按照NCCN胃癌指南中的描述進行治療。在某些情況下，可能需要額外的食管切除術(shù)以獲得足夠的安全邊距。3,5,6無法手術(shù)切除的治愈標(biāo)準(zhǔn)?影像學(xué)檢查高度懷疑或活檢確認腸系膜根部或腹主動脈旁淋巴結(jié)疾病