主動(dòng)脈夾層(內(nèi)科)臨床路徑(2019年版)

主動(dòng)脈夾層（內(nèi)科）臨床路徑2019年版）一、主動(dòng)脈夾層（內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為主動(dòng)脈夾層（ ICD－10:I71.0）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《主動(dòng)脈疾病診治指南》（歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)ESC，2014年）1.臨床表現(xiàn)：（1）突發(fā)的持續(xù)劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。2）有夾層累及主動(dòng)脈及主要分支的臨床表現(xiàn)和體征，如四肢特別是雙上肢血壓不對(duì)稱。2.輔助檢查：1）CTA、MRA或組織多普勒超聲證實(shí)主動(dòng)脈夾層。2）多數(shù)患者的紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、D–二聚體明顯升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009年）、《主動(dòng)脈疾病診治指南》（歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì) ESC，2014年）。處理原則：本臨床路徑主要針對(duì)主動(dòng)脈夾層的高血壓危象內(nèi)科治療部分。一旦確診本病，應(yīng)當(dāng)立即開始內(nèi)科處理。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，對(duì)患者 DebakeyⅠ型和Ⅱ型夾層患者，為防止夾層惡化和破裂，應(yīng)當(dāng)盡早外科手術(shù)治療。對(duì) DebakeyⅢ型患者，如病情穩(wěn)定，不伴有并發(fā)癥，可選擇內(nèi)科綜合治療?？刂铺弁矗嚎蛇x用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等，鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心率。根據(jù)疼痛控制情況，可每 6～8小時(shí)重復(fù)使用1次。缺點(diǎn)是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可采用鎮(zhèn)痛泵。2.盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進(jìn)行：β1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。首先選用靜脈給藥路徑：硝普鈉（或?yàn)趵貭枺┘用劳新鍫枺ɑ虬韭鍫枺┑?，快速?0分鐘內(nèi)）將血壓降至120/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。穩(wěn)定后，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的基礎(chǔ)上，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ARB、ACEI、利尿劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5～7天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合 ICD－10:I71.0 主動(dòng)脈夾層疾病編碼。如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、血型、凝血功能、D－二聚體、心肌損傷標(biāo)志物、血?dú)夥治觥?C反應(yīng)蛋白。3）心電圖、床旁X線胸片、超聲心動(dòng)圖，主動(dòng)脈CTA或MRA。4）四肢血壓（ABI）。2.根據(jù)患者情況可選擇：感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） 、紅細(xì)胞沉降率等。（七）藥物選擇1.急性期早期用藥：1）控制疼痛：對(duì)持續(xù)劇烈的疼痛，可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等，鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心率。根據(jù)疼痛控制情況，可每6～8小時(shí)重復(fù)使用1次。缺點(diǎn)是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可采用鎮(zhèn)痛泵。2）盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進(jìn)行：β1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和（或）烏拉地爾或艾司洛爾等，快速（10分鐘內(nèi)）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。2.急性期癥狀緩解后用藥：癥狀緩解后，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的基礎(chǔ)上，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ARB、ACEI、利尿劑等，繼續(xù)將血壓和心率控制在理想水平。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.疼痛明顯緩解或消失，口服降壓藥物血壓降至 100～120/60～80mmHg，心率控制在 50～70次/分。2.紅細(xì)胞沉降率、