腹部外傷患兒的處理

腹部外傷患兒的處理許曉娜

在1-15歲的死亡兒童中，約一半是創(chuàng)傷導致，而因創(chuàng)傷入院的小兒中約10%有腹部損傷，多數(shù)腹部創(chuàng)傷同時伴有嚴重的內臟損傷，如實質性臟器損傷可因大出血而導致死亡，空腔臟器受損破裂可因嚴重的腹腔感染而威脅生命，因此早期正確的診斷和處理是降低腹部創(chuàng)傷死亡率的關鍵。一、小兒腹部解剖特點小兒腹部的解剖特點決定了其易于受到傷害；交通事故是導致傷害的最主要原因。小兒腹部隆凸，前后徑短，腹壁薄，腹肌力量差，松懈的腹壁無保護性，抗衡或減弱外力的力量差。小兒膈肌平坦，肋弓高位，腹腔中固體器官體積相對大，肝脾下級低于肋弓，缺乏有效的保護，防御能力差。小兒腹腔臟器柔嫩，輕微外傷即可受傷。小兒這些特有的解剖特點，決定了當遭受同等外力時，兒童較成人更易發(fā)生腹部閉合性損傷。二、腹部外傷分類與病因

閉合性腹部外傷

小兒常見的損傷類型，占95％。致傷原因多為交通事故及生活外傷。小兒腹腔內臟損傷以實質性臟器為主，其中肝和脾外傷最常見。

開放性腹部外傷

此類損傷在小兒少見，僅占5％，致傷原因多為銳器致傷，而火器傷、爆炸傷較少發(fā)生于小兒。

1、交通事故是導致小兒腹部損傷的主要病因，占腹部損傷的70％左右，交通事故致傷包括兩種情景的損傷。

◆機動車撞傷：指兒童在戶外活動時被行馳的汽車撞傷，稱之為“車撞人”，這是引起小兒腹部損傷的首位病因。

◆機動車事故：指兒童坐在行馳的汽車內，機動車發(fā)生交通意外，如撞車、翻車、急剎車等，造成車內人員受傷，稱之為“人撞車”。在發(fā)達國家這是兒童創(chuàng)傷的首位因素。在我國占到腹部致傷原因中的12％。

2、墜落傷：高處墜落是兒童腹部損傷的第二位原因。占致傷原因的10％。

3、自行車傷：自行車造成的腹部損傷以自行車扶手擠壓、撞擊腹部臟器常見。

4、消化道異物小兒特有的致傷原因，多發(fā)生于嬰幼兒，可造成消化道梗阻、出血、穿孔。 5、產傷小兒特有的致傷原因，新生兒分娩時受狹窄的產道擠壓，或助產、人工呼吸手法不當，可引起腹腔臟器損傷。三、腹部外傷臨床表現(xiàn) 全身狀況的密切觀察對于腹部外傷病情判斷至關重要；同時應注意局部體征及系統(tǒng)的變化。

◆神志

表現(xiàn)為哭鬧、驚恐、躁動、拒絕回答問題，為判斷小兒神志的改變帶來一定的困難。若傷后患兒即哭鬧，能夠正確回答姓名、年齡等簡單問題，則為神志清楚的表現(xiàn)。若患兒不哭不鬧、呼喚不醒、抱起無反應，則診為神志不清。 ◆面色

觀察有無蒼白，查看呼吸是否平穩(wěn)，觸摸手足是否濕冷，測量脈搏與血壓，早期因疼痛脈搏加快，血壓正?；蚱?，稍后恢復正常；如有失血，隨失血量的增加脈搏再次加快，但變弱，可發(fā)生血壓下降，甚至休克。 ◆休克

小兒腹腔臟器損傷后，休克發(fā)生早、進展快、程度重。小兒休克早期可表現(xiàn)與平常反差極大。燥動不安，多說多語，從床上掙扎坐起，不配合治療。晚期休克表現(xiàn)為表情淡漠、沉默不語、意識喪失。兒童低血容量休克的征象是心動過速、肢端厥冷、脈搏細弱。繼之血壓下降、神志遲鈍、面色蒼白、全身冷汗。局部體征

◆傷口

◆腹部體征 ●腹脹

是小兒腹部損傷常見的臨床表現(xiàn)。

●腹膜刺激征

腹部壓痛、肌緊張、反跳痛是腹部損傷的常見征象。 ●腸鳴音

對于判斷小兒腹部損傷嚴重程度極有幫助，腹腔實質臟器損傷導致腹內積血及空腔臟器損傷導致彌漫性腹膜炎，都可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。 ●腹痛

腹痛是腹部臟器損傷首發(fā)和主要的癥狀，實質臟器損傷引起的腹痛范圍局限、程度較輕，而空腔臟器損傷所致的腹痛范圍廣泛、疼痛嚴重。

消化道癥狀小兒消化道敏感性強，輕微刺激就可引起惡心、嘔吐。腹部損傷后惡心、嘔吐為常見癥狀，空腔臟器損傷此癥狀更為明顯。泌尿系統(tǒng)癥狀血尿提示有泌尿系統(tǒng)損傷。下腹受傷后無尿，膀胱叩診無實音，可能有膀胱破裂。四、相關檢查 實驗室檢查

1、血常規(guī)：測定紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細胞壓積對實質臟器損傷致腹腔內出血有診斷意義。若紅細胞壓積小于30％，為休克即將發(fā)生的跡象，提示有嚴重的內出血。

2、血淀粉酶：胰腺損傷病人，血清淀粉酶增高。 肝功能檢查：肝膽損傷病人，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶均可增高，并可作為判斷愈合的指標。

3、尿常規(guī)：鏡下血尿應考慮泌尿系損傷，尿淀粉酶增高考慮胰腺損傷。 影像學檢查

●X線攝影

是腹部創(chuàng)傷的常規(guī)檢查方法。

●腹部超聲檢查

B超已成為小兒腹部損傷的首選檢查方法。

●腹部CT檢查

CT檢查可以提供精確的損傷部位、范圍、程度的信息，具有高度敏感性和特異性，可作為選擇非手術治療及手術治療的判斷依據(jù)。

●腹部MRI檢查

MRI在腹部創(chuàng)傷的診斷中更具有優(yōu)勢，可利用矢狀位、冠狀位等多方位觀察，對微小的損傷改變和少量的出血做出明確的判斷。五、治療與護理院前救護

●現(xiàn)場呼救

受傷尚未確定傷情時，盡量不要盲目搬動患兒，保持平臥體位?！瘳F(xiàn)場評估

首先判斷病兒有無生命危險，初步識別傷情。快速簡單詢問受傷經過。詢問傷痛位置，觀察是否清醒，能否正確回答問題，肢體能否移動。如暴力作用于腹部史，腹部有撞擊痕跡，訴腹痛，都應高度警惕腹部臟器損傷?！瘳F(xiàn)場急救

根據(jù)傷情予止血、包扎、固定。腹部開放性傷口應覆蓋清潔毛巾、布單等，腸管脫出腹外，不可送回腹腔，以清潔濕布覆蓋，急送醫(yī)院?！褶D運

注意盡量保持平臥位，大兒童身體下方放置一塊木板，嬰幼兒則2人雙手平鋪從患兒身體下方托起，汽車轉運途中應將患兒平放在坐椅上，注意保護腹部，避免碰撞。院內治療護理——休克復蘇

小兒腹部外傷對生命威脅最大的是出血引起的失血性休克。早期、快速、足量的液體復蘇是預防及治療失血性休克的關鍵?！糨斠和?◆輸液類型

小兒液體復蘇的類型首選等張晶體液為佳，推薦使用2:1液，也可選用等張生理鹽水擴容。復蘇實質性臟器損傷引起的失血性休克，血液是最好的膠體液，當患兒有明顯的失血征象時，應毫不猶豫地輸血?！糨斠毫?/p>

小兒腹部損傷的液體復蘇，建議以輸入3個治療量（每個治療量20ml/kg）為血液動力學穩(wěn)定性的參數(shù)，給予二個治療量后，如休克緩解，可改為輸入生理維持量，如不能使血壓穩(wěn)定，即應迅速施行剖腹探查術。所以兒童以液體復蘇量60mL/kg作為剖腹探查的啟動值。

◆輸液速度

小兒快速輸液階段，以每小時20ml/kg速度輸入，加壓快速輸液則每次以30ml/kg為標準。休克緩解，應減慢輸液速度，以免引發(fā)心衰和肺水腫。嬰幼兒安全滴注速度為9ml/kg.h，兒童為8ml/kg.h。 絕對臥床休息

小兒易動好玩，臟器損傷未完全愈合或血腫未吸收時，輕微碰撞可造成再損傷。一般實質器官損傷需臥床2～3周，空腔器官破裂術后臥床1～2周，復查B超或CT顯示損傷明顯好轉，血腫逐漸吸收后，方可下床活動，病情穩(wěn)定后可出院，但應避免劇烈活動2～3個月。

禁食

必要時胃腸減壓,小兒腹部損傷后的觀察期應嚴格禁食，一旦病情加重則緊急施行剖腹探查術。尤其是傷后出現(xiàn)腹脹、疑為消化道穿孔及腹腔積血較多時，應予胃腸減壓。

預防性廣譜抗菌素應用

腹部損傷引起的繼發(fā)感染多由革蘭陰性桿菌和厭氧菌引起，如廣譜青霉素、頭孢三代、頭孢四代、甲硝唑等。

止血藥物

小兒經靜脈聯(lián)合使用多種止血藥達到止血目的。

鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜能緩解患兒的恐懼，避免燥動加重出血，利于腹部檢查。小兒可采腹靜脈推注安定、肌注魯米鈉或10％水合氯醛灌腸等方式鎮(zhèn)靜。

肌肉注射破傷風

手術護理 手術指征 腹部創(chuàng)傷后按臨床表現(xiàn)的嚴重性及休克復蘇效果決定開腹探查的指征。

●搶救性開腹類

●準備后開腹類

●觀察后開腹類

術前護理 同非手術治療護理 術后護理

◆腹部手術后

必要時行持續(xù)胃腸減壓，直到腸蠕動功能恢復止。如果有胃腸造瘺，也應同時用吸引器負壓吸引，吸引時間與前者相同，當造瘺目的完成后，造瘺管一般最早可在二周后拔除。 ◆術后禁食，但要靜脈輸入適量的液體和電解質溶液，維持營養(yǎng)和水電介質平衡。有貧血和低蛋白血癥者要適當?shù)妮斎胙獫{、全血或水解蛋白，待胃腸功能恢復后，才能逐步口服流質、半流質食物。 ◆廣譜抗菌素的全身應用或聯(lián)合使用，一般到炎癥消退為止。 ◆腹腔引流物應在術后4～5天取出。 ◆腹部手術后患兒，在病情穩(wěn)定后，宜早期下床活動，以防術后腸粘連。出院指導

外傷后限制生理活動的安全期限無統(tǒng)一標準。一般以影像愈合作為兒童恢復正常生理活動的標準。小兒嚴重損傷、肝修補術后、血腫吸收期應臥床1個月，限制劇烈活動2～3個月。六、預防

●新生兒組

以預防產傷為主，接生時手法應輕柔，避免粗暴擠壓及撞擊腹部。 ●嬰兒組

重點防范墜落傷，防止小兒墜床、跌地，嬰兒床應設有護欄，嬰兒站立行走時要保持在家長的視線中。小兒身邊不要放置易吞食的小物品。