沈珠軍ACS診治及進(jìn)展滄州

ACS診治及其進(jìn)展北京協(xié)和醫(yī)院

心內(nèi)科沈珠軍提

綱診斷:STEMI&NSTEMI,UAP再血管化治療:PCI&Thrombolytictherapy藥物治療：抗血小板和抗凝治療及其他合并癥及并發(fā)癥治療AcuteCoronarySyndromeUnstableInflammedPlaqueThrombosisplusplaquelimitingFlow“ActiveVolcano”StableAnginaCalcifiedPlaquePlaqueLimitingFlow(DormantVolcano)急性冠脈綜合癥(ACS)血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴(yán)重性診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗

進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征JamesHerrick1912:FirstdescriptionofCoronaryThrombosisascauseofAcuteMyocardialInfarct(AMI)Renthrop1982:DemonstrationofCoronarythrombusinpatientswithSTEMIundergoingselectivecoronaryangiographyOCCLUSIVEACTIVATEDPLAQUEPlaquewithThrombusFreshThrombusThrombus(Platelet&Thrombin)isACSCulprit“ManliveswithAtherosclerosis,dieswiththrombosis”. AnonymousGerman急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)——ESC2012指南急性心肌梗死診斷三要素癥狀:Symptom心電圖:ECGorEKG心肌酶:Enzyme癥

狀部位時間程度藥物緩解情況心電圖:非ST段抬高心肌缺梗死STDepressionNSTEMITwaveinversionNSTEMIEarlyRepolarizationBrugadaSyndromeAnteriorAMIPrinzmetalAnginaPericarditisAcuteInf.AMIST段抬高心肌梗死非心肌梗死的ST抬高AMI的血清心肌標(biāo)記物

及其檢測時間項目肌紅蛋白cTnIcTnTCKCK-MBAST出現(xiàn)時間（h）1-22-42-463-46-12100%敏感時間（h）4-88-128-128-12峰值時間（h）4-810-2410-242410-2424-48持續(xù)時間（d）0.5-15-105-143-42-43-5

新型心肌酶標(biāo)志物的檢測

在歐洲和北美，每年有1500-2000萬人因為急性胸痛至急診室就診，2/3的患者被除外急性冠脈綜合征

急性心?；颊咴傺芑委煹墨@益主要取決于起病后數(shù)小時內(nèi)的早期診斷EuropeanHeartJournal(2014)35,552–556急性心梗的診斷依賴于心肌標(biāo)志物的快速檢測TranslationalResearch2012;159:252–264TranslationalResearch2012;159:252–264Cardiactroponin：ConventionalcTnIandT

High-sensitivitycTnLowSensitivityEuropeanHeartJournal(2014)35,552–556Morepreciseug/l

→ng/lhs-cTnT,Rochein2010hs-cTnI,Abbottin2013IatrogenicpitfallEuropeanHeartJournal(2014)35,552–556Copeptin（和肽素）thec-terminalpartofthevasopressinprohormonequantifytheindividualendogenousstresslevelappearstobeidentifiedearlyaftersymptomonsetidealmarkertocompensateforthesensitivitydeficitofconventionalcTnassaysinearlypresentersJAmCollCardiol2013;62:150–60JAmCollCardiol2013;62:150–60JAmCollCardiol2013;62:150–60Hearttypefattyacidbindingprotein（H-FABP）lowmolecularweightproteinreleasedearlyinmyocardialinfarction

（beforenecrosis）reachingpeaklevelsat5–6h

returningtonormallevelswithin36hhighercontentincardiaccellslowerplasmavalueofHFABPBiosensorsandBioelectronics43(2013)400–411MiRNAs：Shortnon-codingRNAmoleculesinvolvedinpost-transcriptionalgeneregulation

CardiacmiRNAsaremarkedlydysregulatedinMI

LevelsofcirculatingmiRNAsafterAMIareinducedbymyocardialinjuryandparalleltheextentofthemyocardialdamagemeasuredby

cTnlevelsBiomarkers,2013;18(7):547–558EuropeanHeartJournal(2010)31,659–666STEMI時間就是心肌前壁心梗，LAD血栓STEMI的時間延誤情況ESCGuideline(2012),AHA2013AMI24小時內(nèi)院前及院內(nèi)處理流程

——ESC指南2012

Summaryof23RandomizedTrials(n=7739)p=0.0003p<0.0001p=0.0004p<0.0001OR=0.57Keeley&GrinesLancet2003PCILyticRiskReductionDeath 28%Death/MI/CVA 43% PrimaryPCI:

ThePreferredReperfusionStrategyEvidencetosupportTransfertoPCICentersfromHospitalswithoutPCIfacilitiesforSTEMIACS再灌注治療策略推薦院前溶栓forEarly(<2Hour)STEMISTEMI的溶栓治療適應(yīng)癥：典型胸痛持續(xù)30分鐘以上相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mv,肢導(dǎo)≥0.1mv）或提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)病12小時以內(nèi)，年齡<75歲STEMI溶栓禁忌證溶栓藥物進(jìn)展第一代第二代第三代阿替普酶（rt-PA）特異性溶栓藥半衰期短給藥不方便瑞替普酶（rPA）替奈普酶（TNK）特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度更快半衰期較長，可靜推給藥鏈激酶和尿激酶，無溶栓特異性開通率較低出血發(fā)生率較高溶栓藥物比較注：a.體重＜60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重＞90kg，最大劑量為50mg.溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90min再通率(%)TIMI3級血流(%)尿激酶150萬單位,60min否無明顯5328鏈激酶150萬單位,30～60min否有明顯5032阿替普酶100mg，90min是無輕度7554瑞替普酶10MU×2,每次＞2min是無中度8360替奈普酶30～50mg根據(jù)體重a是無極小7563冠狀動脈再通指征

直接指征(90min冠造)TIMI分級0級：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流Ⅰ級：造影劑部分通過閉塞部位，但梗塞區(qū)供血冠狀動脈充盈不完全Ⅱ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入及清除速度慢Ⅲ級：完全再灌注，造影劑能在冠狀動脈內(nèi)完全迅速充盈及清除“IV級”：心肌完全再灌注，造影劑在心肌內(nèi)很快清除達(dá)到Ⅱ級或Ⅲ級為血管再通冠狀動脈再通指征

間接指征在溶栓開始后2h內(nèi)，ECG抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)的ST段迅速回降≥50%2h內(nèi)胸痛基本消失2h內(nèi)再灌注心律失常(加速性室性自主心律,房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失,下壁MI者出現(xiàn)一過性竇緩,竇房阻滯或伴低血壓)血清CK-MB高峰前移到14h內(nèi),CK前移到16h內(nèi)符合4項中2項或以上者為再通,但第2和第3兩項組合不能判定為再通Non-STEMIACS危險分層，早期干預(yù)NSTEMI-PURSUITSCORE最為簡單的TIMI評分Non-STEACS介入治療的益處在高危病人減少死亡率

在大部分病人減少心絞痛，減少住院

縮短住院時間，減少花費心肌梗死熱點研究研究名稱概況結(jié)果CvLPRIT比較直接PCI：完整的PCI與僅處理罪犯病變動脈的PCI之間的差異相較于僅進(jìn)行犯罪血管（IRA）的血運重建術(shù)，急診入院時行完全血運重建術(shù)（同時處理非犯罪血管）者12個月時的主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率大大下降A(chǔ)TLANTIC擬行直接PCI的STEMI患者在救護(hù)車和在導(dǎo)管室使用替格瑞洛的比較院前相比導(dǎo)管室TIMI血流和ST段回落沒有差異。24小時和30天的支架血栓降低并具統(tǒng)計學(xué)差異。主要安全性終點沒有差異。FAMOUS-NSTEMINSTEMI患者中血流儲備分?jǐn)?shù)FFR和血管造影的比較FFR指導(dǎo)下的策略選擇未改變臨床結(jié)局，但減少PCI/支架的使用比例NOMI急性STEMI患者吸入一氧化氮以減少再灌注損傷的效果評價在未服用硝酸甘油的亞組中，吸入NO的人群心臟功能恢復(fù)更好，且未引起嚴(yán)重的副作用MITOCARESTEMI擬行直接PCI的患者靜脈內(nèi)注射TRO40303作為的減少再灌注損傷的評價研究靜脈注射TRO40303與安慰劑相比沒有顯著降低梗死面積，PCI失敗更高。[1]CvLPRITESC2014hotline;[2]ATLANTICESC2014hotline;[3]FAMOUS-NSTEMIESC2014hotline;[4]NOMIESC2014hotline;[5]MITOCAREESC2014hotline;doi:10.1093/eurheartj/ehu338doi:10.1093/eurheartj/ehu338ADPActivationTXA2ActivatedPlateletCOXDegranulationThrombinSerotoninEpinephrineCollagenAspirinGpIIb/IIIafibrinogenreceptortoneighboringplateletClopidogrelTiclopidinePlateletagonistsADPATPSerotoninCalciumMagnesiumAdhesiveproteinsthrombospondinfibrinogenp-selectinvWFCoagulationfactorsfactorVfactorXIPAI-1Inflammatoryfactorsplateletfactor4CD154(CD40L)PDGFIVGpIIb/IIIaInhibitorsMehtaSR.JAmCollCardiol..AZD6140CangrelorPrasugrel抗血小板治療——指南最近推薦抗血小板治療——常用藥物及劑量推薦新型抗血小板藥物的使用ExpertRev.Clin.Pharmacol7(4):507-22161兩組均包含阿司匹林.*1年時的NNT.隨機(jī)后時間（月）024681012121110987654321013累積發(fā)生率(K-M%)11.7氯吡格雷9.8替格瑞洛ARR=0.6%RRR=12%P=0.045HR:0.88(95%CI,0.77?1.00)0–30天4.85.4氯吡格雷替格瑞洛ARR=1.9%RRR=16%NNT=54*P<0.001HR:0.84(95%CI,0.77–0.92)0–12個月WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.PLATO研究：主要有效性終點

與氯吡格雷相比減少心血管死亡、心梗、卒中組成的復(fù)合終點替格瑞洛壓碎片用于STEMI患者(MOJITO研究)目的：MOJITO研究旨在評估替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量壓碎片降低給藥后1小時殘余血小板反應(yīng)性優(yōu)于同等劑量完整片排除(n=27)既往P2Y12抑制劑治療(n=9)血流動力學(xué)不穩(wěn)定(n=11)未獲得知情同意(n=2)華法林治療(n=2)GPI(n=3)符合納入標(biāo)準(zhǔn)N=109隨機(jī)化N=82替格瑞洛壓碎給藥(n=41)替格瑞洛完整給藥(n=41)首次給藥后1小時PRU(n=40)首次給藥后1小時PRU(n=41)臨床院內(nèi)隨訪(n=41)臨床院內(nèi)隨訪(n=41)分配主要終點分析隨訪替格瑞洛劑量基線1h2h4h8h壓碎替格瑞洛(180mg)完整替格瑞洛(180mg)ParodiG,presentedin2014ESC研究結(jié)論：STEMI患者替格瑞洛壓碎給藥服用更靈活，且較標(biāo)準(zhǔn)完整給藥方式更早實現(xiàn)血小板抑制100806040200基線1小時2小時4小時8小時*P=0.011完整給藥壓碎給藥*高殘余血小板活性(PRU>208)患者(%)ParodiG,presentedin2014ESCATLANTIC研究N

EnglJMed2014；37:1016-27ATLANTIC研究—探索STEMI患者PCI術(shù)前抗栓治療的時機(jī)導(dǎo)管室DOORPCI癥狀發(fā)作R替格瑞洛180mg醫(yī)療接觸安慰劑替格瑞洛180mg安慰劑LD1LD2后12小時開始維持劑量替格瑞洛

90mgBID鞘管插入PCI術(shù)前冠脈造影LD2雙盲期30天積極治療期7天隨訪院前導(dǎo)管室擬行PCI的STEMI患者N=1770手術(shù)結(jié)束診斷PCI術(shù)后1小時ECGMontalescotG,etal.AmHeartJ2013;165:515-22替格瑞洛可用于院前或院內(nèi)，不增加出血風(fēng)險嗎啡未治療者ST段回落未達(dá)70%的風(fēng)險顯著降低主要終點：組間無差異P=NSP=NSP=NSP=NS患者百分比(%)OR(95%CI)終點事件率院前院內(nèi)OR(95%CI)組間P值90.8%82.8%88.8%88.4%1.493(0.954,2.331)0.632(0.423,0.943)0.0050.51.02.0院前更好院內(nèi)更好使用嗎啡未使用嗎啡MontalescotGetal.NEnglJMedSeptember1,2014[Epubaheadofprint;DOI:10.1056/NEJMoa1407024]院前vs院內(nèi)提前31分鐘使用替格瑞洛降低了術(shù)后24小時和30天支架血栓81%p=0.02替格瑞洛院前2/906(0.2%)vs.替格瑞洛院內(nèi)11/952(1.2%)OR0.19(95%CI0.04,0.86),P=0.02061218243028142026410162228事件率(KM%)替格瑞洛院前替格瑞洛院內(nèi)24hP=0.00830天P=0.02Time(days)MontalescotGetal.NEnglJMedSeptember1,2014[Epubaheadofprint;DOI:10.1056/NEJMoa1407024]替格瑞洛與氯吡格雷的成本效益比ScandinavianCardiovascularJournal,2014;48:138–147普拉格雷（Prasugrel）WiviottS,BraunwaldE,etal.NEnglJMed2007;357:2001–2015.TIMI38Cangrelor（坎格雷洛）：Cangrelor,liketicagrelor,isanallostericinhibitoroftheP2Y12receptorwithahalf-lifeof3–5min.Itisadministeredasanintravenousinfusionandnormalplateletfunctionisrestoredwithin1hofcessation.CHAMPION-PCINEnglJMed2009;361:2318-29.CHAMPION-PCINEnglJMed2009;361:2318-29.NEnglJMed2009;361:2318-29.CHAMPION-PLATFORMNEnglJMed2009;361:2330-41.NEnglJMed2009;361:2330-41.CHAMPION-PHOEMIXEnrolledpatientswithStableAngina/NSTE-ACS/STEMIIndicatedforPCI(N=11,145)1:1RandomizationITTCANGRELOR

(N=5581)ITTCLOPIDOGREL

(N=5564)NoPCI(N=91)DidNotReceiveStudyDrug(N=52)NoPCI/NoStudyDrug(N=109)NoPCI(N=83)DidNotReceiveStudyDrug(N=37)NoPCI/NoStudyDrug(N=94)MITTCANGRELOR

(N=5472)MITTCLOPIDOGREL

(N=5470)Losttofollow-up(N=2)WithdrewConsent(N=1)48hourfollow-up(N=5470)48hourfollow-up(N=5469)Losttofollow-up(N=8)Losttofollow-up(N=9)30dayfollow-up(N=5462)30dayfollow-up(N=5457)PCIPCINEnglJMed2013;368:1303-13CHAMPION-PHOEMIX

Cangrelor

(N=5472)Clopidogrel(N=5470)OR(95%CI)P-valuePrimaryAnalysisAdjusted1

Death/MI/IDR/ST

257/5470(4.7%)322/5469(5.9%)0.78(0.66,0.93)0.0051.Thelogisticmodelwasadjustedforbaselinestatusandclopidogreldose.Pvalueof0.006shownontheKMcurveislogrankpvalue.SecondaryEfficacyOutcomesat48Hours,MITTStentthrombosis(key

secondaryendpoint)46/5470(0.8%)74/5469(1.4%)0.62(0.43,0.90)0.01MI207/5470(3.8)255/5469(4.7)0.80(0.67,0.97)0.02Q-waveMI11/5470(0.2)18/5469(0.3)0.61(0.29,1.29)0.19IDR28/5470(0.5)38/5469(0.7)0.74(0.45,1.20)0.22Death18/5470(0.3)18/5469(0.3)1.00(0.52,1.92)>0.99CVDeath18/5470(0.3)18/5469(0.3)1.00(0.52,1.92)>0.99atNEnglJMed2013;368:1303-13PatientatRiskHoursfromRandomizationCangrelor:547252335229522552235221522052175213Clopidogrel:547051625159515551525151515151475147cangrelorclopidogrel5.9%4.7%LogRankPValue=0.006EventRate(%)BhattDL,StoneGW,MahaffeyKW,etal….HarringtonRA.NEJM2013atCHAMPION-PHEOMIXNEnglJMed2013;368:1303-13cangrelorclopidogrelLogRankPValue=0.01PatientatRiskHoursfromRandomizationCangrelor:547254265421541954195418541754165414Clopidogrel:5470539253895388538653855385538353831.4%0.8%EventRate(%)CHAMPION-PHEOMIXBhattDL,StoneGW,MahaffeyKW,etal….HarringtonRA.NEJM2013at

Cangrelor(N=5472)Clopidogrel(N=5470)OR(95%CI)PValueDeath/MI/IDR/ST(primaryendpoint,adjusted)326/5462(6.0%)380/5457(7.0%)0.85(0.73,0.99)0.03Stentthrombosis71/5462(1.3%)104/5457(1.9%)0.68(0.50,0.92)0.01MI225/5462(4.1%)272/5457(5.0%)0.82(0.68,0.98)0.03

Q-waveMI14/5462(0.3%)22/5457(0.4%)0.63(0.32,1.24)0.18IDR56/5462(1.0%)66/5457(1.2%)0.85(0.59,1.21)0.36Death60/5462(1.1%)55/5457(1.0%)1.09(0.76,1.58)0.64CVDeath48/5462(0.9%)46/5457(0.8%)1.04(0.69,1.57)0.84BhattDL,StoneGW,MahaffeyKW,etal….HarringtonRA.NEJM2013atCHAMPION-PHEOMIXNEnglJMed2013;368:1303-135.01.00.2Subgroups:Death/MI/IDR/STat48HoursCangrelorBetterClopidogrelBetterNEnglJMed2013;368:1303-13NEnglJMed2013;368:1303-133.GPI的使用現(xiàn)狀I(lǐng)ntracoronaryabciximabinSTEMIJAMA.2012;307(17):1817-26IntracoronaryabciximabinSTEMIJAMA.2012;307(17):1817-26JAMA.2012;307(17):1817-26GPIIb/IIIa拮抗劑I

2014ESC/EACTS血運重建指南推薦推薦等級證據(jù)級別GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)考慮用于補救治療或治療血栓并發(fā)癥IIaC不推薦對未知患者進(jìn)行GPIIa/IIIb拮抗劑預(yù)治療IIIA推薦推薦等級證據(jù)級別若具有無復(fù)流或血栓并發(fā)癥證據(jù)，則考慮應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑補救治療IIaC對于無禁忌證的患者，可常規(guī)使用GPIIb/IIIa拮抗劑作為直接PCI和普通肝素治療的輔助療法IIbBWindeckerS,etal.EurHeartJ2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu278血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑常用藥物：阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班最主要的風(fēng)險：出血并發(fā)癥一般高?；颊卟趴梢月?lián)合三重抗血小板治療阿昔單抗僅用于準(zhǔn)備PCI的患者選擇性策略：根據(jù)患者的血栓負(fù)荷和是否已經(jīng)進(jìn)行了充分的氯吡格雷負(fù)荷劑量和時間來決定是否應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。AMI的抗凝治療抗凝治療——指南最近推薦抗凝治療——常用藥物及劑量推薦磺達(dá)肝癸鈉——OASIS5YusufS,MehtaSR,etal.NEnglJMed2006;354:1464–1476.磺達(dá)肝癸鈉——OASIS6新型抗凝藥物ExpertRev.Clin.Pharmacol7(4):507-2212010ESC/EACTS血運重建指南2012ESC

STEMI指南2014ESC/EACTS血運重建指南1.WijnsW,etal.EurHeartJ2010;31(20):2501-55.2.StegPG,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.3.WindeckerS,etal.EurHeartJ2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu278推薦推薦等級證據(jù)級別證據(jù)比伐盧定(單藥)IBHORIZONS-AMI推薦推薦等級證據(jù)級別證據(jù)比伐盧定(聯(lián)合急救性GPIib/IIIa拮抗劑)優(yōu)于非結(jié)構(gòu)性肝素+GPIIb/IIIa拮抗劑IBHORIZONS-AMI推薦推薦等級證據(jù)級別證據(jù)非結(jié)構(gòu)性肝素IC比伐盧定0.75mg/kg靜推，繼以1.75mg/kg/h靜滴，不超過術(shù)后4小時IIaAHORIZONS-AMIEUROMAXHEAT-PPCI

比伐盧定推薦級別下降HORIZONSAMI

StoneGWetal.NEnglJMed2008;358(21):2218–2230

比伐盧定可顯著減少30天凈臨床不良事件比伐盧定可顯著降低30天的心血管死亡和全因死亡EUROMAX研究—比伐盧定及早用于急診PCI轉(zhuǎn)運患者的療效主要終點:30天時的死亡和非CABG相關(guān)主要出血主要終點事件%比伐盧定(n=1089)肝素+選擇性GPI(1109)8.5%P=0.0015.1%天支架內(nèi)血栓n(%)比伐盧定(n=1089)對照組(n=1109)RR(95%CI)P值明確的17(1.6)6(0.5)2.89(1.14-7.29)0.02≤24h12(1.1)2(0.2)6.11(1.37-27.24)0.007＞24h至30d5(0.5)4(0.4)1.27(0.34-4.73)0.75StegPGetal.NEnglJMed.2013;369:2207-2217HEATPPCI研究—比較直接PCI患者應(yīng)用肝素與比伐盧定的抗栓治療療效主要安全性終點：3-5級主要出血(BARC定義)10%8%6%4%2%0%051015202530天MACE(%)比伐盧定8.7%肝素5.7%絕對風(fēng)險增加3.0%相對風(fēng)險=1.52(95%CI1.09-2.13)P=0.010510152025300%1%2%3%4%主要安全性終點(%)天肝素3.1%比伐盧定3.5%相對風(fēng)險=1.15(95%CI0.7-1.9)P=0.59主要療效終點28天內(nèi)全因死亡率、腦血管突發(fā)事件、心肌再梗、非計劃內(nèi)的靶血管再次血運重建的復(fù)合事件Shahzad,Adeel,etal.TheLancet(2014).MACE：肝素用于PPCI的主要療效優(yōu)于比伐盧定；不增加出血并發(fā)癥；顯著節(jié)約藥物成本Lancet2014；384:599-606Meta-analysisofBivalirudinLancet2014；384:599-606Meta-analysisofBivalirudinLancet2014；