危重病人的管飼

危重病人的管飼護(hù)理南京鼓樓醫(yī)院ICU賀玲簡述1958年，Capivacceus用一端系有動物膀胱的空管插入食管并輸注液體。20世紀(jì)80年代，發(fā)明了內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口術(shù)（PEG）、腹腔鏡下空腸造口術(shù)等1915年美國Sippy醫(yī)生為腸內(nèi)營養(yǎng)設(shè)計(jì)了以牛奶為基礎(chǔ)的流汁20世紀(jì)60年代，腸外營養(yǎng)的興起，腸內(nèi)營養(yǎng)受到冷落20世紀(jì)80年代，對胃腸道的重新認(rèn)識——不僅具有消化功能，還具有免疫功能，是人體的第三屏障腸內(nèi)營養(yǎng)（EN)

是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥及其優(yōu)點(diǎn)口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人要努力實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件反復(fù)嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因?yàn)榕R床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥及其優(yōu)點(diǎn)長期持續(xù)應(yīng)用全腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易位的作用腸外營養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥及其優(yōu)點(diǎn)在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長、氮儲量均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯腸內(nèi)營養(yǎng)較價(jià)廉，對技術(shù)和設(shè)備的要求較簡單，易于臨床管理腸內(nèi)營養(yǎng)供給途徑口服管飼：經(jīng)胃給予：鼻胃管、胃造口管經(jīng)空腸給予：鼻腸管、空腸造口管腸內(nèi)營養(yǎng)的器具喂養(yǎng)管：種類：橡膠管或硅膠管、聚氯乙烯管、氯氨酯管、聚硅酮管直徑：喂養(yǎng)管直徑的單位用F表示，1F=0.33mm。長度：成人：鼻胃管91.44cm，鼻十二指腸管109.22cm，鼻空腸管139.7cm。導(dǎo)絲：喂養(yǎng)管的末端：圓潤光滑，表面有特殊的潤滑涂層，接觸液體被激活。有些末端含有重金屬X線定位腸內(nèi)營養(yǎng)的器具喂養(yǎng)泵腸內(nèi)營養(yǎng)輸液袋管飼的輸注方式一次性輸注：每日數(shù)次，每次定時推注200~250ml——適用于經(jīng)鼻胃管、胃造口管飼養(yǎng)的病人。100ml/次起始，逐漸至250ml/次，6~8次/日。

缺點(diǎn)：①易發(fā)生腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，多數(shù)患者難以耐受②增加護(hù)士工作量③需要較粗管徑的喂養(yǎng)管④很難給予大量營養(yǎng)液⑤不能小腸喂養(yǎng)管飼的輸注方式間歇重力滴注：指在1h左右的時間內(nèi)，將配置好的營養(yǎng)液借重力作用緩緩滴入患者胃腸內(nèi)。4~6次/日，250~500ml/次，20~30ml/min——適用于鼻飼患者。缺點(diǎn)：有病人發(fā)生腹脹、惡心、胃腸排空延緩等癥狀。管飼的輸注方式連續(xù)輸注：指營養(yǎng)液在泵的控制下或重力作用下連續(xù)輸注1~24h的喂養(yǎng)方法——適合病情危重患者及空腸造口喂養(yǎng)患者。50ml/h起始，逐步增加，最終達(dá)100~125ml/h。管飼的輸注動力重力輸注：指以營養(yǎng)液的重力為動力，將營養(yǎng)液持續(xù)灌注到患者體內(nèi)的輸注方法。優(yōu)點(diǎn)：方便、價(jià)廉缺點(diǎn)：誤差大，輸液管位置、患者體位、胃腸內(nèi)壓力等均會影響場內(nèi)營養(yǎng)的輸注管飼的輸注動力喂養(yǎng)泵輸注：指通過喂養(yǎng)泵將營養(yǎng)液持續(xù)均勻注入到患者體內(nèi)的輸注方法。優(yōu)點(diǎn)：喂養(yǎng)速度恒定、準(zhǔn)確，節(jié)省人力資源。缺點(diǎn)：不易間接觀察到胃腸內(nèi)壓力的變化。并發(fā)癥的監(jiān)測與處理惡心嘔吐腹瀉高血糖低血糖鼻翼部糜爛原因：氣味判斷依據(jù)：患者主訴氣味難聞處理：加入可口有味的佐料預(yù)防：盡可能用聚合物組成的營養(yǎng)液原因：胃儲留、輸注速度過快、乳糖不耐受、脂肪過多判斷依據(jù)：加快輸注速度后，短時間內(nèi)發(fā)生嘔吐、有乳糖不耐病史；改用無乳糖營養(yǎng)液后，癥狀消失。處理：停用或減慢營養(yǎng)液的輸注；逐漸增加輸注速度25ml/12~24h；改用低乳糖或無糖營養(yǎng)液；預(yù)防：加強(qiáng)評估，起始胃內(nèi)輸注速度40~50ml/h；腸內(nèi)輸注速度20~25ml/h，根據(jù)患者情況逐漸增加輸注速度25ml/12~24h；用低乳糖配方營養(yǎng)液；維持脂肪熱量，不超過總熱量的30~40%原因：高滲或低滲溶液、乳糖酶缺乏、脂肪吸收不良、溫度過低、原因不明判斷依據(jù)：溶液滲透壓>300mmol/l、次數(shù)頻繁的水樣大便，無腹痛，無膿血、有乳糖不耐病史、檢查輸注管道溫度、仔細(xì)核實(shí)病因及查體處理方法：用等滲溶液；起始輸注速度40~50ml/l，12~24h再逐漸增加；用止瀉劑；停用管飼觀察。預(yù)防：停用管飼48h，然后再開始低速輸注或間斷，低速輸注25~50/h持續(xù)24h后再逐漸增加；稀釋溶液濃度，在數(shù)日內(nèi)逐步增加溶液的濃度原因：胰島素缺乏處理：起始時應(yīng)用慢速滴入，再逐漸增加滴速，加用胰島素或口服降糖藥預(yù)防：改用高脂肪配方的營養(yǎng)液原因：在口服降糖藥或用胰島素治療高血糖時突然停止管飼處理：停止管飼時應(yīng)逐漸減量預(yù)防：停止管飼時應(yīng)逐漸減量原因：置管壓迫臨床表現(xiàn)：鼻翼糜爛處理：固定管道時加以保護(hù)預(yù)防：正確固定管道，用細(xì)小軟管，經(jīng)常更換管道固定位置護(hù)理營養(yǎng)液配置——關(guān)鍵無菌操作喂養(yǎng)管患者的護(hù)理器具：環(huán)境：人員：營養(yǎng)液：現(xiàn)配現(xiàn)用，4攝氏度保存，不超過24小時；使用前適當(dāng)加溫。固定：牢固確實(shí)，不妨礙患者活動。定時更換固定位置管道：定時沖洗，保持通暢，喂養(yǎng)前后、給藥前后，50ml生理鹽水或溫開水沖洗管腔；持續(xù)喂養(yǎng)q6h沖洗管腔，保持喂養(yǎng)管外端的清潔操作者：了解不同喂養(yǎng)管的理化特性，及時更換管道評估：病情、能否給以胃腸營養(yǎng)、營養(yǎng)狀態(tài)、輸注途徑、方式與速度、營養(yǎng)液配方、時間、數(shù)量、設(shè)備等體位：胃內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該采取半臥位或床頭抬高30~40度，輸畢維持該體位30~40min開始時間：危重病人小腸功能恢復(fù)早于胃，小腸內(nèi)營養(yǎng)可在插管后立即進(jìn)行，胃內(nèi)營養(yǎng)可在插管后24小時開始進(jìn)行經(jīng)鼻置管者：保持另一鼻孔的通暢，定時做口腔護(hù)理，保持口鼻腔清潔濕潤。出入量：準(zhǔn)確記錄出入量，檢查液體和電解質(zhì)的平衡情況。液體濃度及總量：濃度與總量逐漸增加，先低濃度，500ml/d，再增加濃度或總量，直至滿足病人需要營養(yǎng)液的輸注速度：50ml/h開始，如果