城鄉(xiāng)居民健康檔案管理指標(biāo)解析

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理指標(biāo)解析福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院鄭振佺

一、關(guān)于城鄉(xiāng)居民健康檔案概述

社區(qū)居民健康檔案是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)；是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。

建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問(wèn)題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開(kāi)展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對(duì)性的開(kāi)展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

目的和意義多重需要

1、通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管理部門(mén)完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來(lái)的社區(qū)居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來(lái)的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。

2、通過(guò)健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。

3、用于實(shí)現(xiàn)基本功能：健康檔案中提供了社區(qū)內(nèi)全人群不同時(shí)期的基線(xiàn)健康資料，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育六位一體功能的實(shí)現(xiàn)。

4、用于社區(qū)衛(wèi)生診斷：應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)健康檔案中記載的衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，實(shí)施后對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，至此一個(gè)建立在健康檔案基礎(chǔ)上的社區(qū)診斷完成。

5、用于預(yù)測(cè)需求：連續(xù)完整的健康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)發(fā)生的點(diǎn)位，由此可以估計(jì)出社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求。

社區(qū)居民健康檔案?jìng)€(gè)人家庭社區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息以社區(qū)為范圍，通過(guò)入戶(hù)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵社區(qū)健康檔案居民個(gè)人健康檔案以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案社區(qū)綜合環(huán)境支持保障能力與發(fā)展?jié)摿ι鐓^(qū)健康問(wèn)題與危險(xiǎn)因素信息社區(qū)健康問(wèn)題重點(diǎn)受累人群主要危險(xiǎn)因素社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)供給能力、工作效率、可挖掘潛力社區(qū)健康檔案社區(qū)環(huán)境特征信息社區(qū)衛(wèi)生資源信息需方信息供方信息設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內(nèi)容必須完整按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無(wú)誤健康問(wèn)題名稱(chēng)符合疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)健康問(wèn)題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范

如實(shí)地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動(dòng)醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力

健康檔案基本要求

連續(xù)性真實(shí)性科學(xué)性完整性可用性居民個(gè)人健康檔案技術(shù)流程多元化信息采集方式居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序檔案建立原則——檔案建立主體

自愿+政策導(dǎo)向門(mén)診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診入戶(hù)服務(wù)疾病篩查健康體檢基本程序確定建檔對(duì)象詢(xún)問(wèn)分類(lèi)建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新

具體流程發(fā)放居民信息卡社區(qū)居民健康檔案管理流程圖社區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)）確定建檔對(duì)象服務(wù)對(duì)象分類(lèi)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍?xún)、指導(dǎo)等）的本社區(qū)常住居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)管理人群本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人建檔對(duì)象的確定本社區(qū)常住人口尚未建立健康檔案愿意建檔精神分裂癥患者年檢表現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)表健康評(píng)價(jià)表建立居民個(gè)人健康檔案填寫(xiě)首頁(yè)填寫(xiě)年檢表詢(xún)問(wèn)個(gè)人一般情況詢(xún)問(wèn)個(gè)人健康史包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話(huà)、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話(huà)以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等包括過(guò)敏史及過(guò)敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無(wú)殘疾等生活方式及疾病用藥情況表健康檢查表婦女年檢表概念各類(lèi)社區(qū)管理人群隨訪表孕產(chǎn)婦健康管理記錄表0-3歲兒童健康管理記錄表建立居民個(gè)人健康檔案填寫(xiě)服務(wù)記錄表填寫(xiě)封面隨訪表接診記錄

轉(zhuǎn)會(huì)診記錄（轉(zhuǎn)診單）填寫(xiě)健康問(wèn)題目錄

長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄填寫(xiě)居民信息卡長(zhǎng)期性健康問(wèn)題：建檔對(duì)象存在的能夠長(zhǎng)期影響其健康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等暫時(shí)性健康問(wèn)題：指暫時(shí)性的、急性疾病或生活事件

居民健康檔案的維護(hù)

——調(diào)用與更新中心（站)入戶(hù)服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查

出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶(hù)服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案一般人群入戶(hù)服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)

——調(diào)用與更新中心（站)入戶(hù)服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查

一般人群入戶(hù)服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪對(duì)一般復(fù)診填寫(xiě)接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫(xiě)新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。居民個(gè)人健康檔案文本概貌

首頁(yè)：一般情況表問(wèn)題目錄：長(zhǎng)期性健康問(wèn)題、暫時(shí)性健康問(wèn)題

年檢記錄：健康管理年檢表特定人群健康管理年檢表（婦女、精神分裂癥患者）服務(wù)記錄：重點(diǎn)人群健康管理隨訪表（高血壓等）暫時(shí)性健康問(wèn)題接診記錄表（感冒）會(huì)診記錄表、轉(zhuǎn)診記錄表、轉(zhuǎn)診單居民信息卡健康檔案填寫(xiě)的基本要求用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書(shū)寫(xiě)字跡要清楚,書(shū)寫(xiě)要工整數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書(shū)寫(xiě)。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線(xiàn)將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改

二、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理指標(biāo)及考評(píng)方法

（健康檔案建立及管理項(xiàng)目占綜合考評(píng)分總分600分的170分）

第一部分項(xiàng)目?jī)?nèi)容：為轄區(qū)內(nèi)常住居民建立健康檔案，以0～36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.掌握本轄區(qū)最新居民總?cè)丝谫Y料：包括（1）總?cè)丝跀?shù)；（2）常住戶(hù)籍人口數(shù)；（3）常住非戶(hù)籍人口數(shù)；（4）孕婦數(shù)；（5）產(chǎn)婦數(shù)；（6）0-12個(gè)月新生兒數(shù)；（7）12-36個(gè)月歲兒童數(shù)；（8）65歲以上老年人數(shù)，并計(jì)算他們各自占總?cè)丝诘谋壤?/p>

121.數(shù)據(jù)描述清楚（包括數(shù)量和比例），一個(gè)項(xiàng)目得1.5分，與相應(yīng)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)不符或數(shù)據(jù)來(lái)源說(shuō)明不清的，視情況每項(xiàng)扣1-1.5分。

2.有本轄區(qū)（1）高血壓；（2）糖尿??；（3）重癥精神病的患病人數(shù)及患病率。62.每個(gè)相關(guān)數(shù)據(jù)描述清楚（包括數(shù)量和比例），一個(gè)項(xiàng)目得2分，與相應(yīng)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)不符或數(shù)據(jù)來(lái)源說(shuō)明不清的，視情況每項(xiàng)扣1-2分。3.有轄區(qū)各類(lèi)人群建檔人數(shù)：（1）孕婦建檔數(shù)；（2）產(chǎn)婦建檔數(shù)；（3）0-12個(gè)月新生兒建檔數(shù)；（4）12-36個(gè)月歲兒童建檔數(shù)；（5）65歲以上老年人建檔數(shù)；（6）高血壓患者建檔數(shù)；（7）糖尿病患者建檔數(shù)；（8）重癥精神病患者建檔數(shù)；（9）其他人群建檔數(shù)；（10）總建檔數(shù)。503.每個(gè)相關(guān)數(shù)據(jù)描述清楚，一個(gè)項(xiàng)目得5分，與相應(yīng)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)不符或數(shù)據(jù)來(lái)源說(shuō)明不清的，視情況每項(xiàng)扣1-5分。第二部分項(xiàng)目?jī)?nèi)容：居民健康檔案包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.抽查10-20%各類(lèi)健康檔案，查完整性，確認(rèn)合格健康檔案數(shù)。

2.計(jì)算合格健康檔案比例，并以此比例計(jì)算總合格健康檔案數(shù)，最后以推算合格健康檔案數(shù)除以轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)，計(jì)算建檔率。601.重點(diǎn)信息缺3項(xiàng)以上為不合格檔案2.城市社區(qū)建檔率達(dá)50%的，得60分，每減少1%扣1.5分；農(nóng)村建檔率達(dá)30%的，得60分，每減少1%扣2分。發(fā)現(xiàn)與其他相關(guān)項(xiàng)目數(shù)據(jù)不符的視情況扣10－20分，發(fā)現(xiàn)弄虛作假的不得分。第三部分項(xiàng)目?jī)?nèi)容：1.為建檔居民發(fā)放居民健康檔案信息卡，復(fù)診時(shí)，能憑卡調(diào)取其健康檔案就診，接診醫(yī)生能根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)等要求妥善保管健康檔案，指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。3.建立分類(lèi)保管和查詢(xún)制度，便于使用。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.抽查一定數(shù)量健康檔案及配對(duì)的居民檔案信息卡，判斷其使用方便程度。101.沒(méi)有配對(duì)的信息卡的扣10分，有信息卡但使用不方便的，酌