心內(nèi)科主任查房問題及回答

12/12心內(nèi)科主任查房問題及回答1、STEMI進(jìn)行靜脈溶栓治療的時(shí)間窗口及判斷溶栓成功的標(biāo)志？答：時(shí)間窗口：起病時(shí)間<12小時(shí)，ST段抬高的心肌梗死，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12－24小時(shí)，但若有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。溶栓成功的直接依據(jù)：①根據(jù)冠脈造影直接判斷。溶栓成功的間接依據(jù)：②心電圖抬高的ST段在溶栓后2小時(shí)內(nèi)回降>50％；③胸痛于2小時(shí)內(nèi)基本消失；④溶栓后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；⑤血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）。2、左心功能不全的臨床特點(diǎn)是什么？（1）癥狀：①程度不同的勞力性、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸、急性肺水腫；②咳嗽、咳痰、咯血；③乏力、疲倦、頭暈、心慌；④少尿及腎功能損害癥狀。（2）體征：①肺部濕性羅音，雙肺對(duì)稱細(xì)濕羅音，隨病情輕到重，肺部羅音從局限于肺底至全肺；②心臟體征：一般有心臟擴(kuò)大，可聞及舒張期奔馬律及基礎(chǔ)心臟病體征。（3）X線：肺淤血征象：肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多，肺野模糊，KerleyB線（4）超聲心動(dòng)圖：EF值<50％或E/A<1。3、右心功能不全的臨床特點(diǎn)是什么？答：（1）癥狀：①消化道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐；②勞力性呼吸困難，多見于繼發(fā)于左心衰或分流性先心病及肺部疾病致右心衰。（2）體征：①水腫,首先出現(xiàn)于身體低垂部位；②頸靜脈征,致靜脈怒張,搏動(dòng)增強(qiáng),肝頸返流征陽(yáng)性；③肝臟腫大；④心臟體征：可有三尖瓣返流雜音。(3)超聲心動(dòng)圖：EF值<50％或E/A<1。4、急性STEMI的治療原則是什么？答：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始靜脈溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救頻死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維護(hù)心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。5、不穩(wěn)定型心絞痛的機(jī)制答：冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛。6、急性冠脈綜合癥包括哪些？答：不穩(wěn)定型心絞痛；非ST抬高心肌梗死；ST抬高心肌梗死。7、臨床常用降壓藥物分類答：利尿劑；β受體阻斷劑；鈣通道阻斷劑；ACEI；ARB；α受體阻斷劑。8、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速終止其發(fā)作可以采用的方法有那些，藥物治療首選什么？答：非藥物治療：①刺激迷走神經(jīng)的方法：包括頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心等；②食管心房調(diào)搏術(shù)；③直流電復(fù)律。藥物治療：包括腺苷與鈣通道阻滯劑，洋地黃與β受體阻滯劑、心律平等，首選腺苷(6－12mg快速靜注)。起效迅速,半衰期短于6秒。9、高血壓的診斷及分級(jí)答：診斷：未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得平均值收縮壓大于或等于140mmHg，和(或)舒張壓大于或等于90mmHg。分級(jí)：1級(jí)高血壓SBP140－159mmHg或DBP90－99mmHg；2級(jí)高血壓為SBP160－179mmHg或DBP100－109mmHg；3級(jí)高血壓為SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg。10、β受體阻滯劑治療心絞痛的應(yīng)注意事項(xiàng)？答：應(yīng)小劑量開始漸增至較大劑量，以免引起體位性低血壓的副作用；停用時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；低血壓、哮喘、心動(dòng)過緩及Ⅱ度以上的房室阻滯患者不宜應(yīng)用。11、典型穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)?答：(1)部位：胸骨中段或上段之后，可波及到心前區(qū)，常放射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或頸、咽、下頜；(2)性質(zhì)：壓抑發(fā)悶或緊張感，發(fā)作時(shí)需停止原來活動(dòng)；(3)誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷和吸煙；(4)持續(xù)時(shí)間：多為3—5min或15min以內(nèi)，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次；(5)緩解方式：停止原來誘因或含服硝酸鹽類藥物幾分鐘可緩解。12、心房顫動(dòng)的臨床特點(diǎn)治療原則答：臨床特點(diǎn)：（1）癥狀：心室率＞150次/分時(shí)，可發(fā)生心絞痛與心力衰竭，發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性大；（2）第一心音強(qiáng)度變化不定；心律絕對(duì)不規(guī)則（心律極不規(guī)則）；脈搏短絀；（3）心電圖：①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)及振幅均變化不定的f波，頻率約350-600次/分；②心室率極不規(guī)則；③QRS形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。治療原則：積極尋找原發(fā)疾病和誘因，作相應(yīng)處理。針對(duì)心房顫動(dòng)的治療原則主要有：減慢心室率、轉(zhuǎn)復(fù)心律、預(yù)防栓塞并發(fā)癥。13、高血壓常見的并發(fā)癥有哪些？答：心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后，心力衰竭）；腦血管疾?。X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）；腎臟疾病（糖尿病腎病，血肌酐升高超過177umol/L）；血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。?；重度高血壓視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。14、感染性心內(nèi)膜炎的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：凡符合兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確診。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)2次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜致病菌；(2)UCG發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；(2)發(fā)熱體溫>38℃；(3)血管現(xiàn)象,栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜淤點(diǎn)及Janeway損傷；(4)免疫反應(yīng)，腎小球腎炎Osler結(jié)節(jié)Roth斑及RF陽(yáng)性；(5)血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；(6)UCG發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。15、什么是高血壓腦病答：血壓突然明顯升高，出現(xiàn)頭痛、視力模糊、局灶性或全身抽搐、嘔吐和意識(shí)障礙，精神錯(cuò)亂，甚至昏迷。是由于過高的血壓突破腦血流自身調(diào)節(jié)，腦組織灌注過多引起腦水腫。16、急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)有哪些？答：明顯心動(dòng)過速、血壓下降、脈壓變小、靜脈壓明顯上升，可出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭、休克等。17、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的診斷依據(jù)答：（1）癥狀：呼吸困難；咯血；咳嗽；聲嘶；（2）典型體征：二尖瓣面容，在心尖區(qū)聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。如瓣膜彈性好，可聞及第一心音亢進(jìn)及開瓣音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；可聞及Graham-Stell雜音（3）X線：梨形心，左心房增大；肺動(dòng)脈段突出，右室肥大。（4）心電圖：肺性P波。（5）超聲心動(dòng)圖：為明確和量化診斷二尖瓣狹窄的可靠方法，M型有城墻樣改變。可直接測(cè)量狹窄的二尖瓣面積(輕度：1.5cm2以上,中度：1.0-1.5cm2,重度：<1.0cm2）及二尖瓣前葉舒張期呈氣球樣改變或粘連、融合。18、主動(dòng)脈瓣狹窄常見三聯(lián)征是？答：勞力性呼吸困難、勞力性心絞痛、勞力性暈厥。19、感染性心內(nèi)膜的抗微生物治療用藥原則是什么？答(1)早期應(yīng)用：連續(xù)3－5次血培養(yǎng)后即可開始治療；(2)充分用藥，長(zhǎng)療程大劑量使用殺菌藥；(3)靜脈用藥為主；(4)病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌為主的廣譜抗生素，亞急性的選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌，包括腸球菌為主的抗生素；(5)分離出病原微生物時(shí)針對(duì)藥敏選藥。20、簡(jiǎn)述美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)答：根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分:I級(jí)：患者患有心臟病,但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀；IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。21、心房顫動(dòng)的分類是什么？答：急性心房顫動(dòng)：初次發(fā)作的房顫且在24-48小時(shí)以內(nèi)。慢性心房顫動(dòng)：分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。陣發(fā)性房顫常能自行終止，持續(xù)性房顫不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效時(shí)稱為永久性房顫。22、心絞痛與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)。鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛:部位胸骨上、中段后相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨性或窒息性相似但程度更劇烈誘因勞力、情緒波動(dòng)、多寒、飽食不常有時(shí)限頻繁短，1—5min或15min內(nèi)長(zhǎng)數(shù)小時(shí)或1—2天頻繁發(fā)作不頻繁硝酸甘油治療顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無顯著變化可降低甚至休克心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)①發(fā)熱無常有②血白細(xì)胞增加無常有③ESR增快無常有④血清心肌標(biāo)志物無CK-MB、cTnI(T)和肌紅蛋白升高，呈動(dòng)態(tài)變化心電圖無變化或暫時(shí)性ST波和T波改變?cè)诿嫦驂乃绤^(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)弓背向上型ST段抬高，與直立T波形成單相曲線，數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低23、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床特征答：（1）癥狀：急性輕者可無癥狀，重者出現(xiàn)心悸、頭暈、心絞痛或急性左心衰和低血壓，慢性可多年無癥狀；（2）體征：①血管：收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大，周圍血管征（點(diǎn)頭征、水沖脈、槍擊音、Duroziez征、毛細(xì)血管搏動(dòng)征）；②心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，向左下移位；③心音：A2減弱；④心臟雜音：主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及嘆氣樣、遞減型、舒張期雜音，向胸骨左下方和心尖區(qū)傳導(dǎo)，重度返流者心尖區(qū)可聞及Austin-Flint雜音；（3）X線慢性者左心室增大（4）超聲心動(dòng)圖：M型顯示舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng)為可靠征象，可顯示瓣膜及主動(dòng)脈根部形態(tài)。多普勒在主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可擦及全舒張期返流。心電圖除avR導(dǎo)聯(lián)外所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中ST弓背向F型抬高。24、目前常用的心肌壞死標(biāo)志物及臨床意義答：（1）肌紅蛋白：心肌梗死起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常；有助于的早期診斷；（2）肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)：心肌梗死起病后3－4小時(shí)后升高，cTnI于11－24小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，7－10天恢復(fù)正常，cTnT于24－48小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，10－14天恢復(fù)正常；是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)；（3）肌酸激酶同工酶CK-MB：心肌梗死起病后4小時(shí)內(nèi)升高，16－24小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，3－4天恢復(fù)正常。增高程度能準(zhǔn)確反映梗死范圍，溶栓后高峰提前是溶栓治療成功的標(biāo)志之一。25、滲出性心包炎的臨床特征答：(1)癥狀：呼吸困難及其他壓迫癥狀（干咳、聲嘶、吞咽困難）；(2)體征：叩診心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，皆為絕對(duì)濁音區(qū)，心尖搏動(dòng)弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及。心音低遙遠(yuǎn)、大量積液時(shí)有Ewart征，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫等；(3)X線：心臟陰影向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)弱或消失。肺臟無明顯充血現(xiàn)象而心影顯著增大為有力證據(jù)。超聲心動(dòng)圖：可見液性暗區(qū)。26、請(qǐng)解釋IHSS答：即特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄。典型表現(xiàn)：胸悶、心悸、勞力性呼吸困難，可在起立或運(yùn)動(dòng)時(shí)眩暈，甚至意識(shí)喪失，體檢可在胸骨左緣第3－4肋間聞及粗糙的噴射性收縮期雜音，此雜音在用硝酸甘油或做Valsalva動(dòng)作時(shí)增強(qiáng)。使用β受體阻滯劑，取下蹲位、舉腿或體力運(yùn)動(dòng)可使雜音減輕。超聲心動(dòng)圖：顯示室間隔非對(duì)稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左室后壁之比≥1.3，及SAM現(xiàn)象即二尖瓣前葉在收縮期前移。27、二尖瓣狹窄可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？答：心房纖顫；急性肺水腫；血栓栓塞；右心衰竭；感染性心內(nèi)膜炎；肺部感染。28、心力衰竭有哪些誘因?答：（1）感染；（2）心律失