醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案2018試用版

第一部分全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案（2018）一、指導(dǎo)思想全面深入貫徹黨的十九大精神，以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)新時(shí)代衛(wèi)生與健康工作方針，全面實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范為依據(jù)，以行業(yè)要求為標(biāo)準(zhǔn)，以我院的發(fā)展規(guī)劃為目標(biāo)，以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效為主題，追求高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)、高水平，運(yùn)用PDCA循環(huán)理論，體現(xiàn)醫(yī)院全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。二、目的提高管理水平，提升技術(shù)能力，規(guī)范診療行為，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，杜絕差錯(cuò)事故，保障醫(yī)療安全，強(qiáng)化醫(yī)院功能，促進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展。三、全面醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)根據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（2016）》、《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017版）》及《大型醫(yī)院巡查方案實(shí)施細(xì)則》要求，結(jié)合我院實(shí)際，推行以工作質(zhì)量與績效工資掛鉤為特點(diǎn)的全面質(zhì)量管理，形成決策層、控制層、執(zhí)行層的三級(jí)質(zhì)量管理組織和院級(jí)、科級(jí)、個(gè)體三級(jí)質(zhì)量控制模式的管理體系，建立分散責(zé)權(quán)、集中監(jiān)督的管理模式，保證我院質(zhì)控體系有效運(yùn)行，使質(zhì)量管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化，使我院醫(yī)療質(zhì)量逐漸達(dá)到國家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院水平。

、全面醫(yī)療質(zhì)量管理原則及要求（一）原則:本著病人第一、過程管理、標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療成本、安全性、數(shù)據(jù)化、系統(tǒng)性。（二）要求：.人人對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)，層層對(duì)質(zhì)量把關(guān)。.有實(shí)實(shí)在在的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)配套，認(rèn)真執(zhí)行。.各個(gè)工作環(huán)節(jié)都有質(zhì)量信息反饋。.各質(zhì)量管理部門、各科室都有質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量保證計(jì)劃，并建立健全質(zhì)量責(zé)任制。五、醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系五、醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系（一）全面質(zhì)量管理組織分層醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理組織分為決策層、控制層、執(zhí)行層三級(jí)管理層次。.決策層醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，擔(dān)任醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任。副主任由副院長、總會(huì)計(jì)師、院長助理擔(dān)任；秘書由質(zhì)管辦主任擔(dān)任；委員由黨政、醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、感控、人事、設(shè)備、財(cái)務(wù)、內(nèi)計(jì)、網(wǎng)絡(luò)信息、安保、后勤保障部門主任擔(dān)任。委員會(huì)日常工作由下設(shè)辦公室（醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，簡稱質(zhì)管辦）負(fù)責(zé)。.控制層各醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會(huì)，包括醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制委員會(huì)、倫理管理與醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物質(zhì)量學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、價(jià)格管理委員會(huì)、醫(yī)療器械管理委員會(huì)、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理委員會(huì)、安保管理委員會(huì)、網(wǎng)絡(luò)信息安全管理委員會(huì)。分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任各個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)主任，副主任由下設(shè)辦公室主任及主要相關(guān)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、各臨床、醫(yī)技科室主任、護(hù)士長及豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院專家擔(dān)任。各委員會(huì)日常工作由其下設(shè)辦公室負(fù)責(zé)。.執(zhí)行層科室質(zhì)量管理小組，下設(shè)在各臨床、醫(yī)技科室，科主任為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量管理小組組長。小組成員包括副主任、護(hù)士長、質(zhì)控員等。（二）各層級(jí)質(zhì)量管理組織.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（委員名單不分先后）主任委員：院長副主任委員：各分管院長秘書：質(zhì)管辦主任委員：黨政、醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、感控、人事、設(shè)備、財(cái)務(wù)、網(wǎng)絡(luò)、內(nèi)審、后勤、保衛(wèi)12個(gè)部門主任下設(shè)辦公室：質(zhì)管辦。.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務(wù)科主任委員：護(hù)理部、感控科、藥學(xué)部、科教科、檢驗(yàn)科、功檢科、影像科、各科室主任、護(hù)士長下設(shè)辦公室：醫(yī)務(wù)科.病案質(zhì)量管理委員會(huì)（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務(wù)科主任委員：各臨床科室主任、護(hù)士長、病案質(zhì)控員下設(shè)辦公室：醫(yī)務(wù)科.輸血質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務(wù)科主任、委員：輸血科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、感控科、各臨床科室主任、護(hù)士長下設(shè)辦公室：醫(yī)務(wù)科.臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制管理委員察員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務(wù)科主任委員：醫(yī)保科、內(nèi)審科、各臨床科室主任、護(hù)士長下設(shè)辦公室：醫(yī)務(wù)科.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：護(hù)理部主任委員：護(hù)理部副主任、各科室護(hù)士長、副護(hù)士長、護(hù)理組長下設(shè)辦公室：護(hù)理部.藥事管理與藥物治療學(xué)管理委員會(huì)（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：藥學(xué)部主任委員：醫(yī)務(wù)科、感控科、臨床藥師、檢驗(yàn)科、制劑室、各藥房負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長下設(shè)辦公室：藥學(xué)部.醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：感控科主任委員：醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、設(shè)備科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、總務(wù)科、預(yù)防保健、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、各科室主任、護(hù)士長下設(shè)辦公室：感控科.倫理管理與醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務(wù)科主任委員：工會(huì)辦、感控科、護(hù)理部、人事科、律師、普外、骨外、耳鼻喉、手術(shù)室、婦產(chǎn)科等各相關(guān)科室主任、護(hù)士長下設(shè)辦公室：醫(yī)務(wù)科.醫(yī)療器械質(zhì)量管理委員會(huì)（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：設(shè)備科主任委員：各科主任、護(hù)士長下設(shè)辦公室：設(shè)備科.價(jià)格質(zhì)量管理委員會(huì)（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：內(nèi)審科主任委員：財(cái)務(wù)科、藥學(xué)部、各藥房主任、制劑室主任、各科室主任、護(hù)士長下設(shè)辦公室：內(nèi)審科.實(shí)驗(yàn)室生物安全管理委員會(huì)（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：檢驗(yàn)科主任委員：感控科、總務(wù)科、保衛(wèi)科、應(yīng)急辦、黨政辦下設(shè)辦公室：檢驗(yàn)科.安保管理委員會(huì)（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：保衛(wèi)科委員：黨政辦、總務(wù)科、應(yīng)急辦、人事科、財(cái)務(wù)科、收款處、各藥房、制劑室、各科室主任護(hù)士長.網(wǎng)絡(luò)信息安全管理委員會(huì)(委員名單不分先后)主任委員：分管院長副主任委員：信息管理科委員：所有行政職能部門、各臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長下設(shè)辦公室：信息科(三)各級(jí)質(zhì)量管理組織工作職責(zé).決策層：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作職責(zé)(1)貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委關(guān)于安全生產(chǎn)的方針政策，根據(jù)國家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2016)》的有關(guān)要求及醫(yī)院發(fā)展情況，協(xié)助院長建立、完善醫(yī)院質(zhì)量管理組織與控制評(píng)價(jià)體系，定期對(duì)醫(yī)院質(zhì)量相關(guān)工作進(jìn)行調(diào)查研究、質(zhì)量分析和決策等。(2)制訂本院全面醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及實(shí)施方案并組織實(shí)施。(3)研究并決定醫(yī)院質(zhì)量管理中的重大問題，每季度召開一次委員會(huì)工作會(huì)議，討論和審定醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、院感、藥事、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、物價(jià)審計(jì)、醫(yī)療器械、后勤保障、勞動(dòng)紀(jì)律、安全保衛(wèi)、思想政治行風(fēng)、行政管理、網(wǎng)絡(luò)管理等質(zhì)量管理中存在的問題，提出并落實(shí)整改措施，特殊情況可隨時(shí)召開會(huì)議。(4)每年召開一次全體委員會(huì)議，討論年度質(zhì)量管理問題。5)了解醫(yī)院質(zhì)量管理最新動(dòng)態(tài)，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)新理論，引進(jìn)先進(jìn)管理理念與方法，不斷提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平。(6)督導(dǎo)各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)制定其組織管理范圍內(nèi)的具體考核實(shí)施細(xì)則并組織實(shí)施。(7)督導(dǎo)各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)制訂本院臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；(8)督導(dǎo)各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。(9)負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的評(píng)估工作。(10)落實(shí)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。.控制層：各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)(1)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本組織質(zhì)量(2)管理工作的實(shí)施和有效運(yùn)行。(3)按照本院《全面醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》要求，針對(duì)醫(yī)院管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)照《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2017年版)》及《大型醫(yī)院巡查方案實(shí)施細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)，制定本組織質(zhì)量管理范圍內(nèi)的具體考核實(shí)施細(xì)則，定期開展分管工作范圍內(nèi)的質(zhì)量檢查與考評(píng)工作，并向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)上報(bào)檢查匯總情況。(4)經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，做好科室質(zhì)量管理的檢查指導(dǎo)工(5)作，并認(rèn)真聽取科室意見，及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)反饋。(6)每季度組織召開1次會(huì)議，討論、分析本季度存在的質(zhì)量(7)問題?？筛鶕?jù)實(shí)際情況隨時(shí)召開會(huì)議，研究相關(guān)事宜。會(huì)議內(nèi)容形成紀(jì)要，印發(fā)到醫(yī)院各個(gè)部門、科室。9(8)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)及考核。(9)部分專業(yè)委員負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療糾紛的評(píng)估工作。(10)完成上級(jí)交辦的其他工作任務(wù)。.執(zhí)行層：科室質(zhì)量管理小組職責(zé)(1)在各層質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；(2)根據(jù)本院《全面醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案及考核實(shí)施細(xì)則(2018)》，制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；(3)制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；(4)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；(5)組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，落實(shí)責(zé)任，及時(shí)糾正。(6)定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)質(zhì)量與安全狀況、存在問題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施，做好會(huì)議記錄。(7)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；定期演練各種應(yīng)急預(yù)案，并予以考核。(8)定期演練各種應(yīng)急預(yù)案，并予以考核。(9)做好科室的自評(píng)工作，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療安全隱患。10(10)及時(shí)上報(bào)醫(yī)療不良事件，對(duì)本科出現(xiàn)的醫(yī)療差錯(cuò)事故、投訴和糾紛等予以上報(bào)、分析、總結(jié)、處理。(11)負(fù)責(zé)收集、匯總本科室質(zhì)量管理的有關(guān)資料，并進(jìn)行分析研究和總結(jié)，定期向相關(guān)質(zhì)量管理部門匯報(bào)。(12)須積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組布置的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。(四)醫(yī)院各級(jí)管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)(1)在院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下依據(jù)國家、自治區(qū)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等，開展全面質(zhì)量管理、政策研究及制度體系建設(shè)等工作。(2)不斷完善、審核、匯編醫(yī)院管理制度、主要工作流程。確定臨床診療指南、臨床操作規(guī)范，并組織實(shí)施。(3)制定本院全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及考核細(xì)則，據(jù)此開展全面質(zhì)量管理相關(guān)工作的協(xié)調(diào)、監(jiān)督、核查、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)工作。(4)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療安全(不良)事件的收集、報(bào)告、反饋工作，并定期編發(fā)分析報(bào)告。參與醫(yī)院重大事故、醫(yī)療差錯(cuò)的調(diào)查與分析，并提出質(zhì)量管理方面的整改措施和意見。(5)定期組織召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理例會(huì)，做好會(huì)議記錄和紀(jì)要，整理、編制《質(zhì)量考核通報(bào)》，并及時(shí)下發(fā)全院。(6)每季度編發(fā)醫(yī)院全面質(zhì)量考核分析報(bào)告，為分析質(zhì)量缺陷原因、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量和院長決策提供依據(jù)。11(7)負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量體系的建設(shè)和不斷完善，逐步構(gòu)建質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。(8)負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度以及管理辦法、管理技術(shù)的研究、咨詢工作。組織開展醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)工作。(9)定期對(duì)各質(zhì)量管理委員會(huì)完成各項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)，并提出整改意見。(10)督促各個(gè)質(zhì)量管理部門對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)方面的培訓(xùn)。(11)經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，做好科室質(zhì)量管理的督查、指導(dǎo)工作，同時(shí)將科室對(duì)職能部門提出的意見、建議反饋到醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及相關(guān)部門。(12)對(duì)質(zhì)量考核工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)向院長匯報(bào)，向相關(guān)質(zhì)量管理部門反饋，并提出整改意見。(13)負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理、考核文件資料管理、歸檔工作。(14)參與醫(yī)院質(zhì)量管理方面的各種活動(dòng)。(15)負(fù)責(zé)與上級(jí)相關(guān)部門的聯(lián)系與溝通工作。(16)探索逐步建立職工個(gè)人質(zhì)量考核檔案。(17)完成上級(jí)交辦的其他工作任務(wù)。.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)內(nèi)容。(2)不斷健全和完善醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、人員職責(zé)和工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)工作正常運(yùn)行并持續(xù)改進(jìn)。12(3)定期匯總醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，并對(duì)存在的問題進(jìn)行梳理、分析、總結(jié)。(4)定期進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核。(5)對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)事故、糾紛及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、討論和處理，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。(6)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的制定和修改，形成初步意見后提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議審議。.病案質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)內(nèi)容。(2)制定、審核醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃，包括：將來病案編碼系統(tǒng)，病案排列方式和方法的確定，疾病分類方法的選定等。(3)定期組織召開會(huì)議，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和其它規(guī)定，制定、審核、修訂適于本院病案管理的相關(guān)制度和獎(jiǎng)懲規(guī)定。并監(jiān)督其實(shí)施與落實(shí)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》。(4)定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見和建議。(5)制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國際疾病ICD編碼確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，促進(jìn)本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。(6)組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，定期進(jìn)行運(yùn)行病歷檢查和全院病歷抽查，對(duì)存在的問題進(jìn)行歸納、總結(jié)，并及時(shí)反饋，提出整改意見并落實(shí)。使病歷書寫質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。13(7)每年評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)，以督促醫(yī)師提高病歷書寫質(zhì)量。(8)擬定、審核臨床科室、專業(yè)病例表格的內(nèi)容和形式。(9)按照上級(jí)主管部門的統(tǒng)一要求與標(biāo)準(zhǔn)，制定并不斷完善我院病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及考核細(xì)則，并定期組織考評(píng)。(10)制定病案質(zhì)量有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)制度，強(qiáng)化職工的質(zhì)量意識(shí)，確保甲級(jí)病案率在95%以上，杜絕丙級(jí)病案。(11)處理病案工作中的各種爭議，包括治療結(jié)果級(jí)別的確定，診斷符合程度級(jí)別的確定，病案記錄質(zhì)量級(jí)別的確定，以及在病案管理工作中與醫(yī)務(wù)人員或科室之間發(fā)生的其他各種爭議。輸血管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)內(nèi)容。(2)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)獻(xiàn)血的法律、法規(guī)和精神，結(jié)合我院實(shí)際，制定、修改和審議輸血相關(guān)的規(guī)定與制度。(3)按照衛(wèi)生行政部門要求，宣傳貫徹執(zhí)行《中華人民共和國輸血法》、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科(血庫)建設(shè)與管理規(guī)范(試行)的通知，推動(dòng)、促進(jìn)、完善醫(yī)院臨床輸血發(fā)展和管理。(4)定期向院領(lǐng)導(dǎo)提交本委員會(huì)的工作計(jì)劃和工作報(bào)告。(5)在醫(yī)院臨床用血和血制品的保管、領(lǐng)取、使用過程中行使規(guī)范化管理、監(jiān)督及檢查職能。(6)定期召開會(huì)議，研究和解決輸血工作中存在的問題，提出改進(jìn)意見，按照國家法規(guī)做好醫(yī)院輸血管理工作。(7)負(fù)責(zé)審批輸血科制定的臨床用血計(jì)劃，監(jiān)督指導(dǎo)臨床科學(xué)安全、合理用血，不得浪費(fèi)和濫用血液。14(8)制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，采取多種形式，每年至少一次對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸血知識(shí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，對(duì)新入職人員及臨床脫產(chǎn)半年以上的人員均進(jìn)行輸血知識(shí)培訓(xùn)考核，不斷提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員臨床輸血和管理水平。(9)開展全院范圍內(nèi)臨床輸血科研工作協(xié)作與交流。(10)積極推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)。(11)組織鑒定因輸血而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛(如溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)傳染病等)。中醫(yī)臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)內(nèi)容。(2)制定我院中醫(yī)臨床路徑管理與實(shí)施方案、考核細(xì)則和相關(guān)制度。(3)協(xié)調(diào)中醫(yī)臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制實(shí)施過程中遇到的問題。(4)確定實(shí)施中醫(yī)臨床路徑的病種與標(biāo)準(zhǔn)。(5)審核中醫(yī)臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作。(6)組織中醫(yī)臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。(7)審核中醫(yī)臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施.(8)制定我院單病種質(zhì)量理控制實(shí)施方案、考核細(xì)則和相關(guān)制度(9)根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的單病種質(zhì)量管理指標(biāo)與對(duì)應(yīng)臨床路徑，制定我院執(zhí)行文件，并組織實(shí)施。(10)對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員實(shí)施教育培訓(xùn)。15(11)定期組織對(duì)單病種的中醫(yī)臨床路徑與質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)措施.(12)監(jiān)督單病種質(zhì)量指標(biāo)信息的上報(bào)工作，保障信息及時(shí)、準(zhǔn)確、可追溯。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)內(nèi)容。(2)根據(jù)醫(yī)院要求及護(hù)理工作的實(shí)際情況，制定全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，建立和不斷完善有關(guān)護(hù)理質(zhì)量控制的規(guī)章制度、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲辦法。(3)對(duì)各科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行不定期的考核。(4)管理及控制各科室護(hù)理質(zhì)量，針對(duì)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)制定整改措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析，研究提高護(hù)理質(zhì)量的方法和控制手段，定期向分管院長匯報(bào)。(5)經(jīng)常組織檢查各科護(hù)理人技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，定期進(jìn)行三基三嚴(yán)考核。(6)對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事故、護(hù)理糾紛應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論和處理，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(7)教育各級(jí)護(hù)理人員勤勉敬業(yè)，遵紀(jì)守法，恪守職業(yè)道德。強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)和事故的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。(8)定期檢查考核全院護(hù)理人員對(duì)《護(hù)士條例》、傳染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、母嬰保健法、中華人民共和國獻(xiàn)血法、消毒技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)的了解程度，督促護(hù)理人員依法執(zhí)業(yè)。16藥事管理與藥物治療學(xué)管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)內(nèi)容。(2)認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度，討論和制定我院藥品管理的制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)和流程，并監(jiān)督實(shí)施。(3)根據(jù)我院實(shí)際特點(diǎn)制定，修訂《巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院處方集》、《巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄和特殊?？朴盟幠夸洝?。(4)推動(dòng)藥物質(zhì)量相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則并組織實(shí)施；監(jiān)測(cè)、評(píng)估我院藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥并將其納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，每月對(duì)科室、醫(yī)師進(jìn)行檢查，支持臨床藥學(xué)工作，努力使臨床藥師參與臨床會(huì)診形成常態(tài)。(5)分析評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)，收集、整理、分析、上報(bào)藥品不良反應(yīng)及事件，并提供咨詢和指導(dǎo)；及時(shí)調(diào)查我院醫(yī)療用藥中的重大問題和與藥物使用相關(guān)問題，提出解決辦法。(6)建立醫(yī)院藥品遴選，新增藥物申請(qǐng)和審批制度，審核臨床科室申請(qǐng)新增購入的藥品或者供應(yīng)企業(yè)，組織專業(yè)人員評(píng)價(jià)新老藥品的臨床療效和不良反應(yīng)，提出淘汰或調(diào)整藥品品種及劑型的建議，申報(bào)醫(yī)院制劑和醫(yī)院之間制劑使用等相關(guān)事宜。(7)組織落實(shí)藥品、試劑集中招標(biāo)采購工作。嚴(yán)把藥品質(zhì)量準(zhǔn)入關(guān)，杜絕偽劣藥品流入本院。17(8)支持醫(yī)院制劑的開發(fā)與應(yīng)用，審核本院新制劑的技術(shù)資料，并按照有關(guān)規(guī)定上報(bào)。(9)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的藥品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督、檢查，處理涉及藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量的嚴(yán)重事件，提出與藥事管理有關(guān)的獎(jiǎng)懲建議。(10)對(duì)全院臨床科室正確、合理使用藥品進(jìn)行指導(dǎo)，制定本院合理用藥指導(dǎo)原則，監(jiān)督、檢查、分析本院藥品使用動(dòng)態(tài)，防止藥物濫用和不合理使用。(11)監(jiān)督、指導(dǎo)全院藥品質(zhì)量及使用情況，重點(diǎn)檢查麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒麻藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理，落實(shí)和檢查合理使用抗菌藥物的各項(xiàng)相關(guān)法規(guī)，制度及指南。(12)組織醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)活動(dòng)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、和合理用藥知識(shí)教育和培訓(xùn)，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查；向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。(13)臨床藥師參與臨床疑難、急危重癥病例的討論、搶救用藥的指導(dǎo)。醫(yī)院感染質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)內(nèi)容。(2)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。(3)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。18(4)研究并確定本院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。(5)研究并確定本院的醫(yī)院感染重大部門、重大環(huán)節(jié)、重大流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。(6)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。(7)建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。(8)根據(jù)本醫(yī)院病原體的特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理的使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。(9)對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。(10)完成《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》的組稿、審稿。(11)完成其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。倫理管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)內(nèi)容。(2)遵守赫爾辛基宣言的規(guī)定，遵循國際公認(rèn)的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨(dú)立、稱職、及時(shí)和有效的工作原則開展工作。(3)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)和工作開展進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策咨詢，確保重大決策符合倫理要求。19(4)通過知識(shí)講座、案例分析以及道德評(píng)議等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)素養(yǎng)，以及對(duì)醫(yī)學(xué)倫理問題鑒別、分析、處理的能力。(5)為醫(yī)務(wù)人員提高符合醫(yī)學(xué)倫理原則、有意義、有價(jià)值的咨詢建議。(6)為確保醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的合理應(yīng)用，保障醫(yī)學(xué)發(fā)展的正確方向，對(duì)臨床藥理實(shí)驗(yàn)基地、人體器官移植、人工輔助生殖等技術(shù)開展做好相應(yīng)的倫理審查和監(jiān)督。(7)負(fù)責(zé)新技術(shù)、新項(xiàng)目的立項(xiàng)、論證、審批等管理工作。(8)堅(jiān)持尊重患者的知情權(quán)、同意權(quán)，堅(jiān)持尊重、公平、公正、保密等原則。.醫(yī)療器械質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)內(nèi)容。(2)根據(jù)醫(yī)院功能、規(guī)模和事業(yè)總體發(fā)展目標(biāo)，審定醫(yī)學(xué)裝備中長期發(fā)展規(guī)劃。(3)根據(jù)臨床使用科室購置需求計(jì)劃和醫(yī)院層級(jí)的技術(shù)評(píng)估，審定年度醫(yī)學(xué)裝備計(jì)劃。(4)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療器械采購活動(dòng)等重大事件的咨詢、評(píng)估、論證。.價(jià)格質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)內(nèi)容。(2)根據(jù)政府價(jià)格主管部門有關(guān)價(jià)格管理的規(guī)定，研究制定醫(yī)院醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理制度、考評(píng)指標(biāo)及獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)督組織實(shí)施。(3)對(duì)醫(yī)院價(jià)格執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和考核。(4)討論、決定醫(yī)院收費(fèi)管理機(jī)制等重大事項(xiàng)。20.實(shí)驗(yàn)室生物安全管理委員會(huì)辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)內(nèi)容。(2)負(fù)責(zé)建立生物安全管理體系，明確職責(zé)，明確我院生物安全管理責(zé)任部門和負(fù)責(zé)人。(3)宣傳普及病院微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員生物安全防范意識(shí)。(4)定期召開生物安全管理會(huì)議，對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全相關(guān)的重大事項(xiàng)做出決定。(5)批準(zhǔn)和發(fā)布實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)、生物危害評(píng)估等重要文件。(6)負(fù)責(zé)檢查和考核實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)安全制度和實(shí)驗(yàn)室安全操作規(guī)范落實(shí)情況。(7)對(duì)我院在二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室開展的第一、第二類病原微生物的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)進(jìn)行日常監(jiān)督、檢查。(8)審查突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，對(duì)事故進(jìn)行評(píng)估，提出改進(jìn)意見。.安保管理委員會(huì)辦公室職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)內(nèi)容。(2)貫徹落實(shí)上級(jí)部門關(guān)于安全生產(chǎn)的方針政策，指導(dǎo)協(xié)調(diào)全院各科室安全生產(chǎn)工作。(3)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的安全生產(chǎn)目標(biāo)，工作計(jì)劃，分析全院安全生產(chǎn)形勢(shì)，研究、協(xié)調(diào)和解決安全生產(chǎn)工作中的重大問題。把安全工作列入醫(yī)療、科研、生產(chǎn)管理的內(nèi)容(4)建立健全安全保衛(wèi)工作的制度和安全操作常規(guī)，建立健全醫(yī)院各種與安全保衛(wèi)有關(guān)的規(guī)章制度，并督促其落實(shí)。組織實(shí)施生產(chǎn)安全保衛(wèi)責(zé)任制和崗位責(zé)任制。21(5)研究提出醫(yī)院安全生產(chǎn)工作的重大方針政策和主要措施。組織發(fā)生的重特大生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援工作和組織事故調(diào)查處理工作。(6)加強(qiáng)法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、消防安全知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化員工法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，督促檢查上級(jí)部門頒發(fā)的生產(chǎn)安全法規(guī)落實(shí)情況。(7)組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設(shè)施。重大節(jié)日前，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)、藥劑、設(shè)備等重點(diǎn)部門的安全檢查工作，消除安全隱患。(8)督促保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科等職能部門做好安全保衛(wèi)、醫(yī)療安全、生產(chǎn)安全管理工作。.網(wǎng)絡(luò)信息安全管理委員會(huì)職責(zé)(1)貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳關(guān)于信息管理工作的有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)對(duì)全院信息管理工作進(jìn)行組織領(lǐng)導(dǎo)。(2)制訂醫(yī)院信息化建設(shè)工作的發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃、信息管理制度，審議醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的設(shè)計(jì)和規(guī)劃，并組織實(shí)施并監(jiān)督檢查。(3)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院具體情況，責(zé)成計(jì)算機(jī)系統(tǒng)有關(guān)部門和單位制訂信息管理及安全規(guī)章制度。(4)負(fù)責(zé)本院重大信息化建設(shè)項(xiàng)目的可行性分析、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的制定工作。負(fù)責(zé)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)項(xiàng)目的方案、規(guī)劃、流程、功能、驗(yàn)收等環(huán)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)一管理。22(5)對(duì)病案統(tǒng)計(jì)管理、醫(yī)院圖書信息管理、檔案管理部門進(jìn)行信息管理工作的指導(dǎo)和相關(guān)制度的制定實(shí)施。(6)組織有關(guān)人員對(duì)全院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)開展專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改意見，并協(xié)助有關(guān)部門具體落實(shí)。(五)各級(jí)考核組及院級(jí)質(zhì)控員工作職責(zé)1.院級(jí)質(zhì)量考核組工作職責(zé)(1)各質(zhì)量管理部門考核組在質(zhì)管辦的督導(dǎo)下，不斷完善醫(yī)院質(zhì)量的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、有效的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，依據(jù)本部門制定的質(zhì)量管理考核細(xì)則，具體實(shí)施相關(guān)質(zhì)量管理監(jiān)督、考核、檢查等相關(guān)工作。(2)各組對(duì)檢查中存在的問題應(yīng)提出改進(jìn)意見，有記錄有反饋，并妥善保管相關(guān)資料。(3)嚴(yán)格按照質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、程序、頻次、時(shí)間要求，收集、匯總、報(bào)送檢查考核結(jié)果及相關(guān)資料。(4)對(duì)醫(yī)療缺陷、事故進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將缺陷、事故及投訴討論結(jié)果和改進(jìn)措施上報(bào)質(zhì)管辦。(5)對(duì)本組考核檢查結(jié)果，按月進(jìn)行分析、講評(píng)、對(duì)重大或重復(fù)發(fā)生的問題，應(yīng)及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并有針對(duì)性進(jìn)行分析講評(píng)，提出整改意見，協(xié)助科室查找原因，總結(jié)教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)。(6)經(jīng)常深入科室征求意見和建議，指導(dǎo)科室開展質(zhì)量管理檢查工作，及時(shí)收集相關(guān)信息、，對(duì)考核細(xì)則的不斷完善提出修訂意見。(7)完成醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。23科級(jí)考核組工作職責(zé)(1)負(fù)責(zé)組織本科室人員落實(shí)質(zhì)量管理規(guī)則制度，考核、檢查本科室質(zhì)量管理、控制、教育等工作情況，發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，落實(shí)責(zé)任，及時(shí)糾正。(2)負(fù)責(zé)收集、匯總本科室質(zhì)量管理的有關(guān)資料，并進(jìn)行分析研究和總結(jié)，定期向醫(yī)院質(zhì)量管理處匯報(bào)。(3)須積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)管辦布置的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。醫(yī)務(wù)人員自我控制要求各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要熟悉制度，熟悉標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。切實(shí)做到質(zhì)量自我檢查、自我控制，人人參與質(zhì)量控制，承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任。院級(jí)質(zhì)控員工作職責(zé)(1)應(yīng)服從相關(guān)質(zhì)量管理部門的工作安排。(2)具有較高的質(zhì)控意識(shí)，能積極主動(dòng)參與并完成醫(yī)院各項(xiàng)質(zhì)控任務(wù)。(3)積極參與醫(yī)院組織開展的質(zhì)控主題相關(guān)培訓(xùn)，落實(shí)“一線工作法”，樹立服務(wù)意識(shí)，對(duì)各科室積極主動(dòng)開展質(zhì)量管理考核咨詢、指導(dǎo)、培訓(xùn)等工作。(4)不泄露質(zhì)控團(tuán)隊(duì)內(nèi)部信息資料不損害質(zhì)控團(tuán)隊(duì)其他專家利益。24(5)參與質(zhì)控管理的創(chuàng)新協(xié)調(diào)工作，善于利用管理工具，解決質(zhì)控過程中所發(fā)現(xiàn)的問題。(6)保證質(zhì)控效率，包括質(zhì)控的質(zhì)量和數(shù)量，即條款覆蓋率、處罰率等。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷及時(shí)現(xiàn)場指導(dǎo)科室予以糾正、改進(jìn)，認(rèn)真做好記錄，及時(shí)匯總反饋，嚴(yán)禁走馬觀花、敷衍了事。(7)做到獎(jiǎng)罰分明，不徇私舞弊，不弄虛作假。六、全面醫(yī)療質(zhì)量管理控制模式制定院級(jí)、科室、個(gè)體自主管理三級(jí)質(zhì)量控制模式，實(shí)行層層負(fù)責(zé)、逐級(jí)把關(guān)、相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)、相互控制的質(zhì)量責(zé)任制。(一)院級(jí)質(zhì)量控制：由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部、感控科等15個(gè)質(zhì)量管理部門完成，共涵蓋22個(gè)考核組。.醫(yī)療質(zhì)量考核組：由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。包括：①臨床、醫(yī)技質(zhì)量②病案質(zhì)量③中醫(yī)臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制工作④臨床輸血管理⑤社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作⑥臨床帶教⑦社工部工作.護(hù)理質(zhì)量考核組，由護(hù)理部負(fù)責(zé)。包括：①護(hù)理質(zhì)量、②物業(yè)工作考核(醫(yī)療服務(wù)部完成).感染控制考核組，由感控科負(fù)責(zé)。包括：①感染控制工作、②預(yù)防保健工作.藥事工作考核組，由藥學(xué)部負(fù)責(zé)。包括：①臨床合理用藥、②藥事工作考核25.黨政管理考核組，由由黨政辦、紀(jì)檢辦負(fù)責(zé)。包括：①思想政治工作、行政管理工作、②應(yīng)急預(yù)案管理（應(yīng)急辦完成）.物價(jià)管理考核組，由內(nèi)審科負(fù)責(zé)包括：①內(nèi)部審計(jì)、②物價(jià)管理考核工作.勞動(dòng)紀(jì)律考核組，由人事科負(fù)責(zé)。.臨床醫(yī)技科室器械考核，由醫(yī)學(xué)裝備科負(fù)責(zé)。.安全保衛(wèi)工作考核，有保衛(wèi)科負(fù)責(zé)。.后勤保障工作考核組，由總務(wù)科負(fù)責(zé)。.網(wǎng)絡(luò)安全考核組，由信息管理科負(fù)責(zé)22個(gè)院級(jí)考核組每月負(fù)責(zé)全院各方面質(zhì)量的檢查與指導(dǎo)。（二）科級(jí)質(zhì)量控制：由科室質(zhì)量管理小組完成科室質(zhì)量管理小組成員每月進(jìn)行本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，包括基礎(chǔ)質(zhì)量管理，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)等），終末質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)等。定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，落實(shí)責(zé)任，及時(shí)糾正，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（三）個(gè)體質(zhì)量控制：即醫(yī)務(wù)人員的自主管理各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的自主管理是醫(yī)療質(zhì)量的主體。通過自我學(xué)習(xí)、自我約束，形成以個(gè)體管理為主，做到全員參與，全員控制。26七、全面醫(yī)療質(zhì)量管理與考核實(shí)施落實(shí)（一）考核實(shí)施細(xì)則制定.考核項(xiàng)目（專業(yè)）：指各質(zhì)量管理部門、科室（專業(yè)）工作范疇等。.考核標(biāo)準(zhǔn)：各質(zhì)量管理部門根據(jù)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2017版）》要求和質(zhì)管辦下發(fā)的統(tǒng)一模板，按照考核項(xiàng)目分類及工作實(shí)際，分別制定考核標(biāo)準(zhǔn)及考核實(shí)施細(xì)則。.考核內(nèi)容：按照考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)制定具體考核內(nèi)容。.扣（獎(jiǎng)）分細(xì)則：各個(gè)部門根據(jù)考核內(nèi)容，將考核條款細(xì)化、分解，并量化，根據(jù)每項(xiàng)條款的權(quán)重?cái)M定扣（獎(jiǎng)）分值，.具體要求：（1）全院各質(zhì)量管理部門要認(rèn)真學(xué)習(xí)我院《全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案（2018）》，領(lǐng)會(huì)質(zhì)量考核的相關(guān)要求，為制定本部門負(fù)責(zé)的質(zhì)量考核實(shí)施細(xì)則奠定基礎(chǔ)。（2）醫(yī)院各質(zhì)量考核組對(duì)應(yīng)負(fù)責(zé)的質(zhì)量管理部門要根據(jù)《全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案（2018）》要求，按照工作職能，分別組織制定、完善各自的考核細(xì)則。（3）將考核條款按照隨時(shí)檢查、每月檢查、定期檢查（季度檢查、半年檢查、一年檢查）劃分。（4）將需要多部門協(xié)作或考核內(nèi)容有交叉的條款列出，由質(zhì)管辦最后認(rèn)定。（5）要明確考核條款的獎(jiǎng)罰對(duì)象，參考考核內(nèi)容權(quán)重，合理確定各考核條款獎(jiǎng)罰分值，按1分=100元的獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)擬定，在考核時(shí)應(yīng)用。（建議獎(jiǎng)罰每項(xiàng)最低標(biāo)準(zhǔn)不少于0.5分，總分值無上限。如27有的小問題達(dá)不到扣分的程度，可以給予督導(dǎo)，督導(dǎo)后問題仍未改進(jìn)者，則每項(xiàng)按最低標(biāo)準(zhǔn)分值處罰）（6）在制定考核細(xì)則的考核項(xiàng)目、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核內(nèi)容時(shí)，要對(duì)照國家衛(wèi)計(jì)委《大型醫(yī)院巡查方案實(shí)施細(xì)則》、《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2017版）》等文件及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院實(shí)際，力求使考核細(xì)則具有科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性、適宜性和可操作性。（二）考核辦法及要求.院級(jí)各質(zhì)量考核組，由相應(yīng)的管理部門負(fù)責(zé)牽頭、組織相關(guān)人員依據(jù)我院《全面醫(yī)療質(zhì)量管理與考核實(shí)施細(xì)則（2018），以下簡稱“細(xì)則”》對(duì)應(yīng)條款內(nèi)容進(jìn)行檢查。其中考核內(nèi)容由醫(yī)院負(fù)責(zé)完成的，獎(jiǎng)罰不與臨床、醫(yī)技科室及其他部門掛鉤。.嚴(yán)格按照醫(yī)院“細(xì)則”規(guī)定的考核時(shí)間、頻次（“細(xì)則”中考核內(nèi)容未加考核時(shí)間標(biāo)注的條款為隨機(jī)和月考核項(xiàng)目；標(biāo)注季度考核、半年考核、年度考核的條款按標(biāo)注時(shí)限考核）、辦法、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量檢查，并做好相關(guān)記錄。.在考核中，采取質(zhì)管辦組織考核與院級(jí)考核組自行考核相結(jié)合、隨機(jī)考核與定期考核相結(jié)合、全面考核與專項(xiàng)考核相結(jié)合、醫(yī)院考核與科室考核相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合的形式。.院級(jí)各考核組每月要將考核中發(fā)現(xiàn)的主要問題作為下月考核之重點(diǎn)，分析其發(fā)生原因，制定整改措施，在實(shí)際工作中檢驗(yàn)該措施的正確與否，使各項(xiàng)工作質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)。.各科室質(zhì)量管理小組，按照醫(yī)院質(zhì)量與管理考核方案及實(shí)施細(xì)則的相關(guān)要求開展本科室質(zhì)量自查工作。28.充分發(fā)揮質(zhì)管辦的監(jiān)督職能，制定對(duì)各個(gè)質(zhì)量管理部門的監(jiān)督考核細(xì)則，對(duì)某一考核部門當(dāng)月無檢查、有徇私舞弊行為、存在考核應(yīng)付現(xiàn)象，檢查匯總內(nèi)容空洞，沒有實(shí)際意義等，質(zhì)管辦有權(quán)按質(zhì)量管理部門的考核細(xì)則對(duì)該部門當(dāng)月進(jìn)行處罰，并做好記錄。.每月召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)例會(huì)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員、院級(jí)各質(zhì)量考核組組長、質(zhì)管辦全員參加會(huì)議。對(duì)質(zhì)量考核中發(fā)現(xiàn)的問題，由質(zhì)管辦結(jié)合醫(yī)院考核組提出的整改意見，形成匯報(bào)材料，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審議通過后，由相關(guān)部門組織實(shí)施。.質(zhì)量考核結(jié)果與科室（個(gè)人）績效工作掛鉤，按每獎(jiǎng)罰1分對(duì)應(yīng)獎(jiǎng)罰100元的標(biāo)準(zhǔn)兌現(xiàn)。.條款引用：各考核組或部門科室如須引用其他考核組條款進(jìn)行處罰的，則須在處罰分?jǐn)?shù)后面注明引用哪個(gè)考核組的哪條款項(xiàng)。.獎(jiǎng)罰說明：①每次督察出來的問題要限期整改，對(duì)多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的，要對(duì)責(zé)任科室或個(gè)人實(shí)施相應(yīng)處罰措施。考核條款基礎(chǔ)處罰倍率為1，連續(xù)2個(gè)月在通報(bào)中被處罰，第3個(gè)月倍率調(diào)整為2，以后可逐月加倍處罰。同時(shí)科主任承擔(dān)管理連帶責(zé)任，予以等額處罰（例：XX因?yàn)槟撤N問題在4、5月份通報(bào)中分別被扣1分，6月份再次出現(xiàn)該問題，則扣2分，同時(shí)扣科主任2分；如7月份仍存在此問題，則扣4分，同時(shí)扣科主任4分。以此類推）。②對(duì)查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室或個(gè)人拒不整改的，除按相關(guān)規(guī)定處罰外，對(duì)科室負(fù)責(zé)人誡勉談話，當(dāng)事人則當(dāng)年不能提職、調(diào)資、評(píng)優(yōu)、評(píng)先。29③對(duì)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作態(tài)度不端正的科室或個(gè)人，工作不力，重視不夠，時(shí)間觀念不強(qiáng)造成影響全院此項(xiàng)工作嚴(yán)重后果者，給予全院通報(bào)批評(píng)及處罰，并在年終綜合目標(biāo)考核中取消一切評(píng)優(yōu)、評(píng)先資格。④年度目標(biāo)