輸血質(zhì)量管理與安全輸血相關(guān)制度(護(hù)理部分)

池洲市人民醫(yī)院輸血科陳靖

輸血質(zhì)量管理與平安輸血相關(guān)制度

(護(hù)理局部)臨床輸血質(zhì)量管理的依據(jù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部?醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科〔血庫〕質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)?2021?血站根本標(biāo)準(zhǔn)?1998,2021?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?2000?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?2021?輸血技術(shù)操作規(guī)程?1997人員組成:分管院長、醫(yī)務(wù)科、輸血科、有關(guān)臨床科室主任及專家組成

醫(yī)院輸血管理的組織臨床輸血管理委員會認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；臨床輸血管理委員會職責(zé)臨床輸血管理委員會職責(zé)評估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。臨床輸血全面質(zhì)量管理血管到血管↙〔冷鏈交接〕↘采供血機(jī)構(gòu)←－→醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科←－－－－－－→臨床科室(制定方案、用血評價(jià))↙↘↙↙↘↘醫(yī)生護(hù)士儲血室發(fā)血室治療室實(shí)驗(yàn)室↓↓輸血方案采樣、送樣↙↘↓↓療效評價(jià)輸血、記錄EQA質(zhì)評IQC質(zhì)評標(biāo)本采集是整個(gè)檢測過程中最為關(guān)鍵點(diǎn)之一，對檢測質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響。是臨床和實(shí)驗(yàn)室一個(gè)重要的接口，也往往容易被無視。標(biāo)本采集者應(yīng)按規(guī)程進(jìn)行標(biāo)本采集。標(biāo)本采集流程確定輸血后，由醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、唯一標(biāo)識如：住院號、腕帶。兒科患者應(yīng)根據(jù)父母或監(jiān)護(hù)人識別，采集靜脈血樣3ml，EDTAK2抗凝。

標(biāo)本采集后應(yīng)立即進(jìn)行準(zhǔn)確地標(biāo)記和記錄，如病人姓名、科室、床號、標(biāo)本采集醫(yī)護(hù)人員姓名、采集日期、時(shí)間，以使采集后的標(biāo)本上可識別的患者信息與輸血申請單上指定患者的唯一信息相同，并保證采集者的身份和采集時(shí)間等可以準(zhǔn)確地被識別。標(biāo)本采集流程由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。

輸血科對臨床醫(yī)護(hù)人員所送標(biāo)本經(jīng)過雙方核對無誤后進(jìn)行標(biāo)本登記并簽字。

標(biāo)本的正確采集

標(biāo)本的采集和運(yùn)送過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，其影響因素包括采集時(shí)間、采集部位、采血量等，忌在輸液臂近端抽血。配血標(biāo)本必須是3天內(nèi)采集的(此標(biāo)本能代表病人當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài))。血標(biāo)本采集面臨的風(fēng)險(xiǎn)

盛錯(cuò)血標(biāo)本〔護(hù)士同時(shí)采集多位患者血標(biāo)本，將血樣注入錯(cuò)誤的試管中〕。采血標(biāo)本的方法錯(cuò)誤〔從輸液管中直接獲取血標(biāo)本，標(biāo)本被嚴(yán)重稀釋〕。未認(rèn)真核對受血者身份〔采錯(cuò)對象〕血標(biāo)本量缺乏，溶血。血標(biāo)本標(biāo)簽?zāi)：磺?、信息過于簡單、貼錯(cuò)等。標(biāo)本的運(yùn)送

標(biāo)本采集完成后，應(yīng)盡量減少運(yùn)送和儲存時(shí)間，盡快送檢，確保在較短時(shí)間內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室。運(yùn)送過程中應(yīng)注意平安，采用加蓋容器，保證標(biāo)本不受污染，特別是疑心有高生物危險(xiǎn)性標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)密包裝，防止傳染他人。非醫(yī)護(hù)人員運(yùn)送標(biāo)本存在風(fēng)險(xiǎn)。輸血科拒收不合格標(biāo)本原那么血標(biāo)本無標(biāo)簽或填寫不清、信息過于簡單〔如只有患者姓名〕。血標(biāo)本與申請單所填工程不符。輸血申請單填寫不標(biāo)準(zhǔn)。血標(biāo)本量過少，無法滿足檢測要求。血標(biāo)本被稀釋。血標(biāo)本溶血〔溶血性疾病除外〕。右旋糖酐等大分子物質(zhì)治療后，采集的血標(biāo)本未作標(biāo)記說明，造成血型鑒定困難或配血困難〔說明后可將紅細(xì)胞洗滌〕。池州市人民醫(yī)院常規(guī)、擇期手術(shù)用血流程申請科室必須提前1—2個(gè)工作日提交?池州市人民醫(yī)院臨床輸血申請〔審批〕單?、?血站發(fā)血證明?、?用血三聯(lián)單?〔由輸血科計(jì)帳，手術(shù)用血可在決定用血時(shí)提供〕，同時(shí)抽1或2管抗凝血〔多于4個(gè)單位抽2管〕，每管3ml，一并送至輸血科。如遞交輸血申請單前患者未行輸血前八項(xiàng)檢查，請同時(shí)送1管不抗凝血3ml送檢驗(yàn)科做輸血前八項(xiàng)。同一患者一天申請備血量超過1600ml者,須另外填寫?池州市醫(yī)療用血申請單?，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后也一并送到輸血科。池州市人民醫(yī)院常規(guī)、擇期手術(shù)用血流程未實(shí)施臨床輸血的“輸血申請單〞有效期為72小時(shí)，72小時(shí)后如需輸血治療者，必須重新提出輸血申請。已申請了特殊成份〔如Rh陰性血制品、血小板、冷沉淀等〕，但輸注方案還未實(shí)施而須終止時(shí)，申請科室必須立即通知輸血科，以便及時(shí)與血站解除預(yù)約合同和清退相關(guān)費(fèi)用。急救用血流程急救用血采集血標(biāo)本要求不變,假設(shè)之前未做血型,應(yīng)加抽一管血抗凝血,審批手續(xù)可在三日內(nèi)補(bǔ)辦。臨床用血申請單的填寫

經(jīng)治醫(yī)生必須認(rèn)真、逐項(xiàng)填寫?池州市人民醫(yī)院臨床輸血〔審批〕單?，“輸血前常規(guī)檢查結(jié)果〞局部未能及時(shí)填寫的，必須注明。申請醫(yī)生、科主任、抽血護(hù)士必須在輸血申請單相應(yīng)處簽名、蓋章?！拜斞暾垎唯曁顚懞笕缧栊薷摹彩苎咝彰?、病案號除外〕，必須嚴(yán)格按照?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行修改。輸血科應(yīng)認(rèn)真履行對“輸血申請單〞、“配血標(biāo)本〞審查職責(zé)，拒絕接收填寫不完整的輸血申請單和不合格的配血標(biāo)本。輸血管理制度一、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對于手術(shù)用血應(yīng)事先做好方案。對輸血量及所需各種成分血〔紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀〕要嚴(yán)格掌握；二、輸血前必須對患者進(jìn)行乙肝外表抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體和谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢測，陽性結(jié)果必須記錄并先告知患者〔家屬〕；輸血管理制度三、患者需要輸血時(shí)，醫(yī)生應(yīng)向家屬講清輸血的利弊，并與患者共同簽定輸血同意書前方可輸血；四、輸血申請單由主管醫(yī)師填寫，嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，經(jīng)上級醫(yī)師審簽后，同血樣一起提前呈交輸血科；輸血管理制度五、為做到有方案地供血，除急診外，凡需輸血者，均應(yīng)提前1-2個(gè)工作日提交用血申請。根據(jù)新?方法?，一次性申請用血和漿總量≥1600ml，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批；六、工勤人員、家屬和實(shí)習(xí)生一律不允許代替醫(yī)護(hù)人員取血和代替醫(yī)師簽字、填寫血型、用血量以及改填輸血申請單；輸血管理制度七、取血與發(fā)血者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“雙查雙簽〞制度，共同認(rèn)真查對科別、姓名、住院號、床號、血型、血類、儲血量、輸血日期、交叉配血結(jié)果和血液質(zhì)量，以確保輸血平安；八、輸血時(shí)，必須由醫(yī)護(hù)人員密切觀察有無不良反響，遇有疑問或異常情況時(shí)應(yīng)立即停止輸血，并通知輸血科查找原因，待查清原因后再作處理；輸血管理制度九、從輸血科取走的血液，因強(qiáng)烈震蕩破損、污染、放置室溫時(shí)間過長而造成的浪費(fèi)，應(yīng)由用血科室負(fù)責(zé)；十、輸完血后，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反響的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反響匯報(bào)單，并反還輸血科保存，病歷中應(yīng)有相應(yīng)記錄。血袋于24小時(shí)內(nèi)送輸血科2-6℃冰箱保存并記錄，以便進(jìn)行輸血療效觀察；輸血管理制度十一、為保證輸血平安，防止意外，血液從輸血科發(fā)出后，一律不得再退回輸血科。十二、一袋血須在4小時(shí)之內(nèi)輸完，如室溫高，可適當(dāng)加快滴速，防止輸注時(shí)間過長，滋生細(xì)菌的危險(xiǎn)。臨床輸血監(jiān)護(hù)制度臨床輸血前的監(jiān)護(hù)

1、嚴(yán)格查對：由兩名醫(yī)護(hù)人員對輸血申請單、交叉配血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的內(nèi)容逐一仔細(xì)核對；檢查血袋有無破損、滲漏；血液有無凝塊、變色等異常情況；臨床輸血監(jiān)護(hù)制度臨床輸血前的監(jiān)護(hù)2、確認(rèn)受血者：輸血前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)面對受血者，核查受血者姓名、病床號、住院號等資料，詢問并讓受血者或家屬答復(fù)相關(guān)問題，以確認(rèn)受血者并記錄在案；3、使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器；4、嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無菌操作程序。臨床輸血監(jiān)護(hù)制度輸血中的監(jiān)護(hù)1、除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中不得向血液內(nèi)加任何藥品；2、嚴(yán)格控制一般輸血的速度：輸血前15分鐘應(yīng)緩輸〔每分鐘為2ml，約30滴〕；15分鐘后假設(shè)受血者無不良反響，可酌情調(diào)整輸注速度；臨床輸血監(jiān)護(hù)制度輸血中的監(jiān)護(hù)3、輸血的全過程應(yīng)隨時(shí)觀察受血者情況，尤其是輸血開始的15分鐘內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在受血者床邊嚴(yán)密觀察，以便一旦出現(xiàn)異常病癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表述自我感受的受血者，尤應(yīng)注意有無輸血不良反響；4、假設(shè)發(fā)現(xiàn)可疑的輸血不良反響時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須立即報(bào)告主管醫(yī)師及輸血科，迅速采取措施，緩輸或停輸血液及做出治療處理。臨床輸血監(jiān)護(hù)制度輸血后的監(jiān)護(hù)1、輸血科對受血者的血型、交叉配血等原始記錄必須保存十年以備查；2、假設(shè)發(fā)生輸血不良反響，應(yīng)由臨床醫(yī)護(hù)人員向輸血科提交“輸血反響報(bào)告單〞及留有剩余血液的血袋，由輸血科調(diào)查。如疑心輸血不良反響與采供血機(jī)構(gòu)有關(guān)，必須書面報(bào)告采供血機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重的輸血不良反響那么應(yīng)報(bào)告上級衛(wèi)生行政部門。常見的輸血不良反響與處原那么理識別標(biāo)準(zhǔn)1、非溶血性發(fā)熱反響多發(fā)生在輸血后1-2個(gè)小時(shí)內(nèi)，常先有發(fā)熱和寒戰(zhàn)繼以高熱，體溫可高達(dá)39℃-40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化，病癥持續(xù)少那么十幾分鐘，多那么1-2小時(shí)后緩解。常見的輸血不良反響與處理原那么2、變態(tài)反響和過敏反響變態(tài)反響主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反響較少見，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血和血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等病癥。常見的輸血不良反響與處理原那么3、溶血反響絕大多數(shù)是輸入異型血所至。典型病癥是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。常見的輸血不良反響與處理原那么4、細(xì)菌污染反響如果污染血液的是非致病菌，可能只引起類似發(fā)熱反響的病癥。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10-20ml，也可立刻引起休克。庫存低溫條件下的革蘭氏陰性桿菌，其內(nèi)毒素所至的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎衰。常見的輸血不良反響與處理原那么

5、循環(huán)超負(fù)荷

心臟代謝功能減退的患者，輸血過量或速度過快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心律衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛，呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高、胸部拍片顯示肺水腫征象、嚴(yán)重者可致死。常見的輸血不良反響與處理原那么

6、出血傾向

大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。常見的輸血不良反響與處理原那么7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)庫血保存時(shí)間越長,血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒。假設(shè)機(jī)體代謝功能良好，酸中毒可迅速糾正，對血鉀高的患者，易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。此外輸注大量枸櫞酸后，可減低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。常見的輸血不良反響與處理原那么處理原那么1、發(fā)熱反響發(fā)熱反響輕者，先減慢輸血速度，假設(shè)病癥繼續(xù)加重，應(yīng)立即停止輸血并通知醫(yī)生，撤下輸血器，注明“輸血反響〞，追究原因并對癥處理〔高熱物理降溫，寒戰(zhàn)保溫〕，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

常見的輸血不良反響與處理原那么2、過敏反響除按發(fā)熱反響處理外，按過敏休克搶救；有呼吸困難者，給高流量吸氧；喉頭嚴(yán)重水腫者，協(xié)助醫(yī)生作氣管切開。常見的輸血不良反響與處理原那么3、溶血反響輸血反響中最嚴(yán)重的一種，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即停止輸血通知醫(yī)生，保存余血和病人血標(biāo)本，重做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，雙側(cè)腰部給予熱敷，以解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟；堿化尿液，以增加血紅蛋白溶解度，減少沉淀，防止腎小管阻塞，遵醫(yī)囑靜脈輸碳酸氫鈉；對尿少、尿閉者，按急性腎衰處理。糾正電解質(zhì)紊亂，防止血鉀升高，嚴(yán)密觀察血壓、尿量、尿色變化。常見的輸血不良反響與處理原那么4、循環(huán)負(fù)荷過重反響按急性肺水腫的原那么處理，停止輸血，酌情幫病員端做，四肢輪扎，有效的減少靜脈回心血量；高流量輸氧，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿等藥物，以減輕心臟負(fù)荷。常見的輸血不良反響與處理原那么5、細(xì)菌污染反響一旦發(fā)現(xiàn)，除立即停止輸血和通知醫(yī)生外，應(yīng)將剩余血送化驗(yàn)室做血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。高熱者給予物理降溫，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，準(zhǔn)確記錄出入水量，嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)休克先兆，配合抗休克、抗感染治療。

臨床輸血中的常見錯(cuò)誤

采樣錯(cuò)誤樣本標(biāo)識不全實(shí)驗(yàn)室技術(shù)誤差血袋標(biāo)識錯(cuò)誤取血錯(cuò)誤輸血給錯(cuò)誤的病人執(zhí)行輸血必須注意的問題

未仔細(xì)核對受血者身份〔找錯(cuò)對象〕。拿錯(cuò)血〔易發(fā)生在同一病區(qū)多位患者同時(shí)需要輸血〕。血液未按正確條件保存，導(dǎo)致細(xì)菌污染或某些成分喪失功能。血液成分的輸注方法不當(dāng)，使其療效大為減低。出現(xiàn)嚴(yán)重輸血不良反響。輸血不良反響登記制度臨床科室發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱、過敏、溶血、細(xì)菌、血紅蛋白尿、休克、昏迷、黃疸及與輸血反響有關(guān)或疑似有關(guān)的其他反響時(shí),當(dāng)班者應(yīng)及時(shí)通知經(jīng)治醫(yī)生，同時(shí)告知輸血科，輸血科應(yīng)及時(shí)深入臨床科室,妥善處理并報(bào)告科主任；輸血不良反響登記制度醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)逐項(xiàng)填寫“患者輸血不良反響回報(bào)單〞，24小時(shí)內(nèi)返還輸血科，輸血科接到“輸血不良反響回報(bào)單〞后應(yīng)立即進(jìn)行詳細(xì)登記，包括病人姓名、性別、病案號、科別、床位、血型、輸血時(shí)間、反響時(shí)間、反響種類、反響病癥、處理情況、結(jié)果等，并將“輸血不良反響記錄單〞打印一份，連同原始回報(bào)單粘貼在“輸血反響登記本〞內(nèi)，留輸血科存檔；輸血科應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫隨血袋發(fā)來的“輸血反響卡〞，并及時(shí)回報(bào)中心血站；輸血不良反響登記制度臨床科室也應(yīng)將患者的不良反響情況詳細(xì)記錄在案，并隨輸血記錄單保存在病歷中；輸血科及時(shí)收回輸血反響未輸完的血液，重復(fù)正反定型和交叉配血，必要時(shí)進(jìn)行抗體檢測及其他相關(guān)檢測；輸血不良反響登記制度輸血科要將檢測結(jié)果及時(shí)反響給臨床科室，以利臨床醫(yī)師對癥治療；嚴(yán)重的輸血反響，輸血科在處理后〔必要時(shí)應(yīng)及時(shí)〕上報(bào)醫(yī)務(wù)科；同時(shí)每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，填寫“池州市人民醫(yī)院輸血不良反映登記表〞并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。發(fā)血制度供血者與受血者的血經(jīng)交叉配合，確認(rèn)無凝集、無溶血反響，由配血者填寫?交叉配血記錄單?，經(jīng)復(fù)核者復(fù)核簽字，再通知用血科室護(hù)士到輸血科，雙方核對無誤后簽字取回；發(fā)血制度取回的血制品在輸注前，應(yīng)再次檢查血袋包裝等是否符合要求，發(fā)現(xiàn)有以下情形之一應(yīng)及時(shí)與輸血科聯(lián)系，否那么，發(fā)出的血不得隨意退換；發(fā)血制度標(biāo)簽破損、字跡不清。血袋有破損、漏血。血液中有明顯凝塊。血漿呈乳糜狀或暗紅色。血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。全血未搖動時(shí)血漿層與紅細(xì)胞層的界面不清或界面出現(xiàn)溶血。血液超過保存期。發(fā)血制度所有發(fā)往臨床的血制品，血液相容的記錄標(biāo)簽必須緊附在血袋上。標(biāo)簽上需要注明受血者身份的兩種標(biāo)識代碼、相容試驗(yàn)的結(jié)果，以及供血者的編碼。同時(shí)相應(yīng)的原始申請單、配血記錄單均要有紙質(zhì)文件在輸血科保存十年。配血合格后由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血〔?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?第24條〕。血袋回收制度

臨床使用過的輸血袋，各用血科室應(yīng)及時(shí)送輸血科回收，再由專職人員送醫(yī)院專門機(jī)構(gòu)統(tǒng)一銷毀。程序：

輸注血液后的血袋采用雙袋法，即先在室內(nèi)裝入塑料袋，離室前再套上一個(gè)塑料袋，各用血科室收齊當(dāng)天使用后的空血袋，將外層塑料袋(黃色)封口，并在封口標(biāo)簽上注明科別、數(shù)量、日期；血袋回收制度由護(hù)士〔工〕將已封口的運(yùn)送袋送至輸血科，并按時(shí)間順序存放2-6℃“血袋回收〞冰箱內(nèi)，同時(shí)按要求填好“血袋回收銷毀登記表〞；輸血科將回收的血袋保存一天〔以便輸血反響復(fù)查〕后，由護(hù)工送指定地點(diǎn)焚毀，并在血袋回收登記表上做好記錄。謝謝!

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