呼吸機相關(guān)性肺炎

呼吸機相關(guān)性肺炎Ventilator-associatedPneumonia懷寧縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

內(nèi)容簡介contents定義診斷治療預(yù)防進展呼吸機相關(guān)性肺炎定義

呼吸機相關(guān)肺炎

（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）指建立人工氣道（氣管插管或切開）的同時接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。

臨床診斷病原學(xué)診斷VAP診斷??臨床診斷X線胸片發(fā)熱VAP白細胞升高臨床肺部感染評分濃痰臨床肺部感染評分CPIS

CPIS分值012氣管分泌物少多多且膿性胸片無浸潤散在片狀體溫36.5~38.4℃38.5~38.9℃≥39℃或≤36℃外周血白細胞4~11×109/L<4或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L且桿狀核>50%氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)>240或ARDS≤240且無ARDS氣道吸引物培養(yǎng)無或1種>1種>1種且革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同細菌

病原學(xué)診斷標本采集方法閾值敏感性特異性支氣管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL73±18%82±19%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL66±19%90±15%經(jīng)氣管插管吸引(ETA)106CFU/mL76±9%75±28%保護性內(nèi)鏡導(dǎo)管取樣(PTC)≥103CFU/mL68%75%VAP治療

發(fā)病時間

抗菌藥物應(yīng)用史科室細菌分布

科室細菌耐藥情況療

綜

合

治

VAP治療法國一項涉及6所內(nèi)、外科ICU內(nèi)742例機械通氣患者前瞻性研究顯示，診斷當(dāng)天開始治療的病死率7.4%，次日開始治療25.8%，第3天開始治療50%，P＝0.01。適當(dāng)、及時的初始經(jīng)驗治療極為重要。

—IntensiveCareMed.2004,30(7):1327~1333耐藥菌治療

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類β內(nèi)酰胺類（頭孢）聯(lián)合氨基糖苷類（慶大）或氟喹諾酮類（氧氟沙星）亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦多粘菌素E銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌泛耐藥菌株療程

常規(guī)14~21d近年研究顯示短療程（8~15d）可減少抗菌藥使用和耐藥性，不增加病死率和感染復(fù)發(fā)率.

VAP預(yù)防與控制5.2.7.4.3.6.口腔護理選擇性消化道脫污染控制氣管導(dǎo)管生物被膜防止口咽部分泌物吸入改進營養(yǎng)支持治療預(yù)防應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷減少外源性感染口腔護理第一口腔護理能降低VAP的研究很少。只一例研究應(yīng)用氯己定（洗必泰）沖洗能降低VAP;而且僅限于術(shù)前。因此新指南中沒有口腔護理的推薦第二調(diào)查表明大多數(shù)護士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進行口腔護理

選擇性消化道脫污染（selectivdigestivedecontamination,SDD）：通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切斷醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌來源，從而預(yù)防VAP的發(fā)病。選擇性消化道脫污染SDD方法特點

抗菌譜應(yīng)覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌屬的細菌粘膜表面不或很少吸收，以保證腸腔內(nèi)較高的抗生素濃度必須是殺菌劑，因為在胃腸道中沒有調(diào)節(jié)抗菌活性作用的白細胞，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥物本身的作用。具有選擇性的抗菌活性即不影響厭氧菌群，藥物不易被胃腸道內(nèi)容物滅活控制氣管導(dǎo)管生物被膜的形成

氣管導(dǎo)管表面的細菌生物被膜（biofilm,BF）BF是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因之一，臨床應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導(dǎo)管，以減少管內(nèi)外BF的形成。國外有人從事抗定植材料的研究，但目前由這種材料制成的導(dǎo)管尚未面世。有報道大環(huán)內(nèi)酯類（14-元環(huán)或者說5-元環(huán)）抗生素可抑制BF的形成，破壞已形成的BF，可考慮全身或局部應(yīng)用該藥，控制細菌BF形成，以減少VAP的發(fā)病。

防止口咽部分泌物吸入

盡量避免使用抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜劑、止咳劑控制胃內(nèi)容物返流胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。因此，對接受機械通氣患者如無反指征取半臥位抬高30°~45°，可能是減少胃內(nèi)容物返流進入下呼吸道的簡單有效方法。

防止口咽部分泌物吸入

3.

聲門下分泌物的引流（subglotticsecretiondrainage,SSD）氣管插管患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙常有嚴重污染的積液存在，該積液被誤吸進入下呼吸道是VAP的病原菌重要來源。文獻報道經(jīng)Ｘ線檢查約56％氣管插管患者的聲門下與氣囊之間的間隙有明顯積液存在，大多在3~15ml左右。應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時或連續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群（革蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等）引起的VAP發(fā)生率。

聲門下分泌物的引流（subglotticsecretiondrainage,SSD）SSD示意圖改進營養(yǎng)支持治療方法

營養(yǎng)不良是發(fā)病的危險因素之一，營養(yǎng)支持治療亦是危重病患者常規(guī)治療的一部分。從預(yù)防VAP發(fā)病的角度來看，腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全腸外營養(yǎng)。小腸喂養(yǎng)可最大限度減少細菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。因此腸道喂養(yǎng)可預(yù)防感染。營養(yǎng)支持治療注意問題

喂養(yǎng)過程中提倡半臥位盡量減少誤吸；用小號胃管小量持續(xù)喂養(yǎng)，避免返流，但這可能會使胃液pH值升高，反而增加發(fā)生VAP的危險。因此，為防止胃液pH的過度增高，喂養(yǎng)過程中可監(jiān)測胃液pH值，保持pH值在3.5以下，有條件可用酸化的食物喂養(yǎng):可將胃管直接插入空腸，以避免對胃液的堿化作用。預(yù)防應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷

正常胃腔內(nèi)ｐＨ值保持在1～2，當(dāng)胃腔內(nèi)ｐＨ值大于此值時，胃內(nèi)細菌（主要是革蘭陰性桿菌）過度生長，許多研究證實定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的20％～40％源于胃腔。預(yù)防和治療應(yīng)激相關(guān)性上消化道出血，常用藥物有抗酸劑、Ｈ2受體拮抗劑和硫糖鋁。一般認為這3類藥物防治應(yīng)激性潰瘍的效果無顯著差別。但許多研究及Meta分析提示硫糖鋁防治方法與抗酸劑及Ｈ2受體拮抗劑相比，可顯著降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率。若需要防治應(yīng)激性潰瘍時應(yīng)倡導(dǎo)優(yōu)先選用硫糖鋁。

減少外源性感染

近年不定期各類抗生素、甚至超廣譜抗生素的使用非但沒有使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率（包括VAP）下降，反而使其發(fā)生率有所上升，并出現(xiàn)了多重耐藥菌的感染。除了宿主因素（各種新的診斷和治療技術(shù)而致易感性增加）外，亦與醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離、無菌技術(shù)的忽視不無關(guān)系。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強化無菌意識，特別注意以下幾點。

醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者后手上所帶病原菌的量可達100萬~1億，若不洗手極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP減少外源性感染措施在ICU，能嚴格遵守洗手制度的醫(yī)務(wù)人員僅約40％。為鼓勵洗手，醫(yī)院應(yīng)提供方便的自來水裝置及洗手的其它設(shè)備（如烘干器），并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確洗手。減少外源性感染措施

2.共用器械的消毒滅菌

污染的器械如呼吸機、纖支鏡、霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。

纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5％～3.0％，部分與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)。近年曾有纖支鏡檢查引起肺結(jié)核交叉感染的報道，我國是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，所以纖支鏡的消毒方法應(yīng)保證有效地殺滅結(jié)核桿菌。

減少外源性感染措施

呼吸機管道的污染是VAP病原體的重要來源。最近美國醫(yī)院感染控制顧問委員會（HICPAC）推薦至少48h以上更換1次，以減少管道被污染的機會。有研究發(fā)現(xiàn)兩天或更長時間更換1次管道，并不增加VAP的發(fā)生率，反而輕微減少它的發(fā)生率。目前認為呼吸機管道以2～7天更換一次為宜。但以上研究大多是在無肺部基礎(chǔ)疾病的神經(jīng)科患者中進行的，在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起的呼吸衰竭患者是否普遍適用尚待研究。減少外源性感染措施

呼吸機濕化器是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)在50℃左右。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但許多醫(yī)療機構(gòu)使用的濕化器溫度常偏低。一般應(yīng)保持在45℃～52℃之間為宜。

減少外源性感染措施

3.患者及病原體攜帶者的隔離呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制。對該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施，即便無條件也應(yīng)給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特別是多重耐藥菌的感染給治療帶來困難，患者病死率高。因此，對MRSA、銅綠假單胞菌感染的患者或帶菌者，有條件在積極治療的同時應(yīng)予以隔離，耐萬古霉素腸球菌感染的患者亦應(yīng)當(dāng)予隔離。

減少外源性感染措施

4.保護性隔離

將高危人群與外界充滿各種微生物的醫(yī)院環(huán)境進行保護性隔離，可有效防止醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生。通常是將患者置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進入時必須戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生，但對內(nèi)源性感染的預(yù)防作用不顯著。若結(jié)合SDD方法，預(yù)防效果可能更佳。由于費用昂貴，目前主要用于器官或骨髓移植、粒細胞缺乏癥等嚴重免疫功能缺陷的患者。

合理應(yīng)用抗菌藥物

4.全身性預(yù)防使用抗菌藥物，除發(fā)熱、白細胞增高，不常規(guī)使用不要局部使用抗菌藥物如慶大霉素+生理鹽水定期向人工氣道注入很普遍

培訓(xùn)和監(jiān)測

對醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)、定期監(jiān)測統(tǒng)計與反饋，有助于降低VAP的發(fā)生率

研究前沿和經(jīng)驗

1.美國護士協(xié)會（AACN）VAP預(yù)防策略：

抬高床頭30°~45°

不要經(jīng)常更換呼吸管路

持續(xù)聲門下吸引分泌物

洗手研究前沿和經(jīng)驗

2.APIC推薦

目標監(jiān)測和干預(yù)減少VAP

17.2例/1000VD減至10.8例/1000VD

干預(yù)措施

—抬高床頭

—管道給予滅菌水

—24—48—72h根據(jù)需要應(yīng)用閉合式吸痰

每年節(jié)約＄350,000美元研究前沿和經(jīng)驗

3.WHO有關(guān)VAP證實

有效的預(yù)防措施

無菌氣管插管和吸痰

限制插管時間，盡早撤去呼吸機

非侵入性通氣設(shè)備

吸氧用無菌水

隔離制度

無效的預(yù)防措施

消化道去污染

48h或72h更換通氣回路研究前沿和經(jīng)驗

4.美國CDC預(yù)防VAP的建議

如果無反指征將床搖高形成30~45度角

VAP發(fā)病率

—仰臥23%

—半臥5%

定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力，如聽腸嗚音判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整給食量和速度，以免返流研究前沿和經(jīng)驗

呼吸設(shè)備的消毒滅菌

呼吸管道更換不小于48h，不同病人之間使用，應(yīng)滅菌或高水平消毒

呼吸機內(nèi)部機械部分，不要常規(guī)消毒滅菌

滅菌消毒的呼吸設(shè)備裝置均要先清洗；直接或間接接觸下呼吸道粘膜的設(shè)備，需經(jīng)滅菌或高水平消毒研究前沿和經(jīng)驗

呼吸設(shè)備的消毒滅菌

呼吸機管道上的冷凝水要定期引流、傾去。避免引流液流向病人。操作后要洗手。不要在呼吸回路的吸氣管道與濕化罐之間放置慮菌器。

霧化器：不同病人間使用要更換，經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器和霧化液必須無菌，液體分裝過程要無菌操作。不同病人之間或同一病人使用超過24h，要進行滅菌或高水平消毒霧化液要用滅菌水，濕化器用水要用無菌水。研究前沿和經(jīng)驗

吸痰與隔離

預(yù)計呼吸道分泌物污染，應(yīng)穿隔離衣，處理另一個病人應(yīng)更換。

氣管切開應(yīng)在無菌環(huán)境下進行，更換套管要注意無菌技術(shù)；套管要滅菌或高水平消毒。

開放性吸痰，用一次性無菌吸管；不同病人吸痰要更換整個長條吸引