小兒腦癱的康復(fù)

小兒腦癱的康復(fù)定義

以在妊娠到新生兒期之間各種原因而致的腦的非進(jìn)行性病變?yōu)榛A(chǔ)，形成永存的但可以變化的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)異常發(fā)病率腦癱是兒童中最常見(jiàn)的先天性或圍生期所發(fā)生的腦功能障礙性綜合征。我國(guó)腦癱患兒的發(fā)病率為1.8‰～4‰，以0～3歲發(fā)病率最高，男性高于女性。病因直接原因是腦損傷和腦發(fā)育缺陷，簡(jiǎn)單將其分為妊娠期占20%，圍生期（分娩前后7天內(nèi)）占70%～80%，出生后占15%～20%出生前圍生期出生后基因、染色體異常胎兒期的外因而致腦形成異常、腦損傷：1、感染：風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、梅毒等2、理化因素：放射線、有機(jī)汞、一氧化碳等3、胎兒期缺血、缺氧癥：母親重度貧血、妊娠中毒癥等循環(huán)障礙早產(chǎn)兒各種因素而致的腦損傷圍生期窒息、過(guò)強(qiáng)陣痛、遷延分娩、臍繞頸、胎盤異常等新生兒期呼吸障礙、驚厥高膽紅素血癥、分娩外傷而致顱內(nèi)出血圍生期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥、急性腦病、頭部外傷、呼吸障礙、持續(xù)驚厥。腦血管障礙----急性小兒偏癱三大主要致病因素

窒息早產(chǎn)重癥黃疸分類按部位分：四肢癱、雙癱（雙下肢重于雙上肢）、截癱、偏癱、重復(fù)偏癱（一側(cè)重于另一側(cè)或雙上肢重于雙下肢）、三肢癱、單癱（臨床上罕見(jiàn)）

a單癱b偏癱c四肢癱d截癱e雙癱f重復(fù)偏癱按肌緊張、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)模式分類：痙攣型、強(qiáng)直型、手足徐動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型、震顫型、肌張力低下型、混合型、無(wú)法分類型痙攣型：占腦癱患兒的60-70%。多為四肢癱和雙癱。牽張反射亢進(jìn)是本型特征。臨床可見(jiàn)錐體束征。表現(xiàn)為雙下肢腱反射亢進(jìn)，踝陣攣陽(yáng)性，尖足。有關(guān)節(jié)攣縮變形的可能。病因多為早產(chǎn)?；純盒愿褚话惚容^內(nèi)向，對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力差，原因是肌張力高，運(yùn)動(dòng)范圍差，活動(dòng)范圍小。運(yùn)動(dòng)特征：下肢缺少交替性活動(dòng)。原始反射殘留造成姿勢(shì)異常，因此容易形成不同程度的姿勢(shì)固定，缺少四肢的伸展運(yùn)動(dòng)。手足徐動(dòng)型：占腦癱患兒的20%。多為四肢癱。以不隨意運(yùn)動(dòng)為主要指征。新生兒窒息、核黃疸大多為手足徐動(dòng)型。其全身肢體活動(dòng)難以用意志控制，包括顏面肌肉在內(nèi)。發(fā)聲、構(gòu)音器官也多受累。手足徐動(dòng)型的共同表現(xiàn)是肌肉張力呈動(dòng)搖性，在低緊張到亢進(jìn)之間波動(dòng)。患兒多智商高，性格較外向，易接觸，對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力好，較敏感。運(yùn)動(dòng)特征：表現(xiàn)為非對(duì)稱的不自然姿勢(shì)，動(dòng)作不靈活、不完整，表現(xiàn)與意圖相反，原始反射殘留，但表現(xiàn)不出來(lái)，原因是由于張力的特點(diǎn)，缺乏肌肉的同時(shí)性收縮。安靜時(shí)不隨意運(yùn)動(dòng)消失。運(yùn)動(dòng)呈非對(duì)稱性，不能維持身體正常對(duì)線，協(xié)調(diào)性差，運(yùn)動(dòng)范圍極端，常為突發(fā)性運(yùn)動(dòng)，姿勢(shì)固定能力差共濟(jì)失調(diào)型：多為四肢癱，偶見(jiàn)偏癱。以平衡功能障礙為主征。主要是由于小腦、腦干損傷，手和頭部可看到輕度震顫，上肢功能障礙明顯，常伴有智能障礙，語(yǔ)言缺少抑揚(yáng)聲調(diào)，以徐緩為主。眼球震顫極為常見(jiàn)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度超常，無(wú)攣縮變形。肌張力多在低緊張到正常之間波動(dòng)?；純褐橇Φ拖拢愿駜?nèi)向，交流困難運(yùn)動(dòng)特征：無(wú)原始反射殘留，以震顫、步行失調(diào)為主要癥狀。立位平衡不穩(wěn)定，不能調(diào)節(jié)步伐，距離測(cè)定能力困難，關(guān)節(jié)缺乏有序收縮強(qiáng)直型：其伸張反射呈特殊亢進(jìn)狀態(tài)。做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，其四肢無(wú)論屈伸都有抵抗，腱反射表現(xiàn)為正常或減弱。肌張力低下型：患兒呈軟塌塌的低緊張狀態(tài)。幼兒期以后成為手足徐動(dòng)型或肌張力障礙型?；旌闲停耗X癱各型的典型癥狀混合存在者，稱為混合型。以痙攣型和手足徐動(dòng)型混合常見(jiàn)，或者三種不同的特征癥狀混同導(dǎo)致的腦癱。震顫型：指身體的某部分，在一個(gè)平面內(nèi)呈不隨意的、節(jié)律性的搖動(dòng)而言。典型的震顫癥狀極為罕見(jiàn)，在手足徐動(dòng)型患兒中偶可存在。合并癥及繼發(fā)癥智能不足，約占75％左右繼發(fā)障礙語(yǔ)言障礙約占30％一70％左右癲癇發(fā)作，約占14％一75％聽(tīng)力缺損，約占5％一8％視力障礙，約占50％一60％其它還有感知覺(jué)、行為等等障礙。主要有關(guān)節(jié)的攣縮變形、肩、髖、橈骨小頭等的脫位，骨質(zhì)疏松，骨折，變形性頸椎病，頸椎不穩(wěn)定，脊椎側(cè)彎等小兒腦癱的主要障礙

運(yùn)動(dòng)功能障礙及姿勢(shì)異常

早期障礙

（生后0－6個(gè)月或0－9個(gè)月間患兒的主要表現(xiàn)）

患兒易于激動(dòng)，持續(xù)哭鬧或過(guò)分安靜哭聲微弱，哺乳吞咽困難，易嘔吐，體重增加不良。肌張力低下，自發(fā)運(yùn)動(dòng)減少。身體發(fā)硬，姿勢(shì)異常，動(dòng)作不協(xié)調(diào)。反應(yīng)遲鈍，不認(rèn)人，不會(huì)哭。大運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，如不會(huì)翻身，不會(huì)爬，雙手握拳不會(huì)抓握。經(jīng)常有痙攣發(fā)作?？祻?fù)評(píng)定（一）運(yùn)動(dòng)發(fā)育的評(píng)價(jià)（二）異常姿勢(shì)的評(píng)價(jià)（三）神經(jīng)癥候?qū)W的異常因素評(píng)價(jià)（四）肌張力的評(píng)價(jià)（五）關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)價(jià)（六）日常生活活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)（七）認(rèn)知評(píng)價(jià)（八）感覺(jué)評(píng)價(jià)（九）語(yǔ)言評(píng)價(jià)康復(fù)的目的和原則

目的：減輕致殘后果改善功能

接受教育

生活自立原則：早期發(fā)現(xiàn)早期治療

(運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、自理等)(正常教育或特殊教育)早期發(fā)現(xiàn)妊娠、分娩、新生兒期是否存在異常發(fā)育是否落后運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)是否存在異常正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序：1、頭尾方向：脊柱的支持穩(wěn)定性是自頸椎向下，向胸椎、骨盆進(jìn)行，即從臥位開(kāi)始向坐位、立位發(fā)育

2、近位向遠(yuǎn)位：俯臥位的肩支撐向肘、手支撐；四爬位向膝立位、立位發(fā)展

3、全身性動(dòng)作向分節(jié)性、局部發(fā)展

4、原始反射向高級(jí)反射、反應(yīng)發(fā)育反射發(fā)育（一）原始反射覓食反射：0～4個(gè)月握持反射：0～4個(gè)月?lián)肀Х瓷洌∕oro反射）：0～6個(gè)月放置反射：0～2個(gè)月踏步反射：0～3個(gè)月張口反射：0～2個(gè)月Moro反射

a擁抱相b伸展相

踏步反射

a正常兒童b腦癱患兒

張口反射上肢移位反射：0～1、5個(gè)月側(cè)彎反射：0～6個(gè)月緊張性迷路反射（TLR）：0～4個(gè)月非對(duì)稱性緊張性頸反射（ATNR）：0～4個(gè)月對(duì)稱性緊張性頸反射（STNR）：0～4個(gè)月交叉伸展反射：0～2個(gè)月陽(yáng)性支持反射：0～2個(gè)月

緊張性迷路反射

a俯臥位，頭前屈，四肢屈曲

b仰臥位，頭背屈，四肢伸展

非對(duì)稱性緊張性頸反射

對(duì)稱性緊張性頸反射康復(fù)的方法藥物治療：手術(shù)治療：

促進(jìn)腦神經(jīng)代謝的藥物：腦活素、神經(jīng)再生因子、丁—氨硌酸、B族維生素等；肌松弛劑：如氯苯氨丁酸(力奧來(lái)索)、氯唑沙宗等；多巴胺類藥如美多巴、左旋多巴抗膽堿能藥：安坦等；自由基清除劑：維生素C、維生素E等等；其它：抗癲癇藥等。矯形手術(shù):如常做的肌腱切斷、肌腱延長(zhǎng)、肌腱松懈、肌腱移位等手術(shù)神經(jīng)手術(shù):如神經(jīng)的肌支部分切斷術(shù)，選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)；骨性手術(shù):如切骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。目的:糾正負(fù)重力線，矯正畸形，平衡肌力，以減少肌肉痙攣和攣縮為基本原則。

運(yùn)動(dòng)療法

抑制異常姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)的發(fā)育誘導(dǎo)訓(xùn)練前要緩解肌肉緊張訓(xùn)練要按從頭向尾及從中樞向末梢方向順序進(jìn)行，首先從控制頭開(kāi)始訓(xùn)練，接著訓(xùn)練軀干以及上肢的支持性，最后訓(xùn)練下肢的支持性功能訓(xùn)練的步驟是誘發(fā)→強(qiáng)化→固定→泛化保持姿勢(shì)訓(xùn)練：首先是獲得保持姿勢(shì)的能力，接著用其姿勢(shì)促進(jìn)相應(yīng)的動(dòng)作發(fā)展促進(jìn)左右對(duì)稱的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)，這是正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。維持正常肌張力所常用的活動(dòng)模式

各種異常坐姿的矯治方法各種異常站姿的矯治方法各種矯治性抱姿神經(jīng)發(fā)育療法Bobath法：利用反射性抑制肢位，抑制異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)正確的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)模式?；臼旨加幸种菩允旨?、促進(jìn)性手技、掌握關(guān)鍵點(diǎn)及各種叩擊性手技。Vojta法：通過(guò)對(duì)身體一定部位的壓迫、刺激，誘發(fā)產(chǎn)生全身性反射性運(yùn)動(dòng)的一種方法

作業(yè)療法進(jìn)食的訓(xùn)練穿脫衣訓(xùn)練大小便訓(xùn)練清潔等其它生活動(dòng)作訓(xùn)練：清潔、整容、社交使用器具：床上動(dòng)作：輪椅上動(dòng)作:站立動(dòng)作:言語(yǔ)治療

目的：提供語(yǔ)言刺激，激發(fā)患兒對(duì)語(yǔ)言運(yùn)用的興趣，運(yùn)用能力，以應(yīng)付日常生活及學(xué)習(xí)上的需要。協(xié)助患兒建立、提高交往技能。接受語(yǔ)言能力的訓(xùn)練表達(dá)語(yǔ)言能力訓(xùn)練構(gòu)音障礙訓(xùn)練矯形器、輪椅、拐杖等助行器的應(yīng)用

水療法：利用水溫、靜壓、水的壓力、和水中的化學(xué)成分，以不同方式作用于患兒。治療作用：緩解肌肉痙攣、改善循環(huán)、調(diào)節(jié)呼吸頻率、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力、改善協(xié)調(diào)性、提高平衡能力、糾正步態(tài)綜合治療的