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心電圖總體安排總論與正常心電圖3房室肥大1心肌缺血及心肌梗死2心律失常2心律失常2心律失常2其他2心電圖實習(xí)心律失?？傉?234快慢寬窄一、心律失常的定義二、心律失常的分類三、心律失常的電生理機(jī)制1.自律性2.興奮性3.傳導(dǎo)性心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)結(jié)間束（前、中、后結(jié)間束）房室交界區(qū)（房室結(jié)、希氏束）束支（左束支：左前分支、左后分支；右束支）普肯耶纖維（Pukinjefiber)一、心律失常的定義：

正常的激動起源于竇房結(jié)，并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和心室。如果心臟激動的起源異常或和傳導(dǎo)異常，稱為心律失常(arrhythmias)。當(dāng)激動的起源和頻率，傳導(dǎo)的順序及速度，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了異常時，即產(chǎn)生了心律失常。

心律失常是一種相當(dāng)常見的臨床表現(xiàn)及心電圖改變。目前而言，心電圖對心律失常的診斷是任何檢查所不能替代的。二、心律失常的分類：1.激動起源異常竇性心律失常異位心律被動性主動性2.激動傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)途徑異常3.激動起源與傳導(dǎo)都異常

過緩、過速、不齊、停搏、SSS逸搏、逸搏心律早搏、心動過速、撲動顫動干擾、脫節(jié)竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支及分支傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征三、心律失常的電生理機(jī)制：

自律性

興奮性是心肌細(xì)胞的三大電生理特

傳導(dǎo)性性，其變化與心律失常密切相關(guān)。

一）、自律性定義：心肌細(xì)胞在不受外界刺激的影響下，能自動地、節(jié)律地產(chǎn)生及發(fā)放沖動的特性，稱為自律性。機(jī)制：舒張期自動除極化。自律性的頻率：竇房結(jié)60~100bpm

房室交界區(qū)40~60bpm

房室束以下20~40bpm

正常作功的心肌細(xì)胞不具有自律性。超速抑制：快速頻率對低于它頻率的節(jié)律點均有抑制作用，這種抑制作用稱為超速抑制。異位激動:（主動性，搶先）如某潛在起搏點的自律性超過竇房結(jié)，它就抑制竇性激動而取而代之，形成該起搏點的異位激動或異位心律逸搏:（被動性，推遲）

如竇房結(jié)的自律性下降或喪失，則由低位潛在起搏點發(fā)出激動，替代竇房結(jié)控制心臟時，則形成了該起搏點的逸搏或逸搏心律二）、興奮性：興奮性：細(xì)胞或組織能對刺激產(chǎn)生反應(yīng)的一種特性。換言之，刺激達(dá)到一定強(qiáng)度就能誘發(fā)細(xì)胞的動作電位。不應(yīng)性：一旦心肌細(xì)胞或組織發(fā)生激動反應(yīng)，則立即在很短的一段時間內(nèi)，完全地或部分地喪失興奮性。這一特性稱為不應(yīng)性；不應(yīng)性所持續(xù)的時間稱為不應(yīng)期。一個心電周期是由興奮期和不應(yīng)期組成心肌細(xì)胞在每次接受刺激引起動作電位時，隨著膜電位的改變，興奮性或不應(yīng)性也發(fā)生周期性的變化，然后再回到原有的水平。具體分為：

有效不應(yīng)期ERP相對不應(yīng)期RRP超常期SRP極化狀態(tài)：心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下，即細(xì)胞膜外帶“＋”電荷；細(xì)胞膜內(nèi)帶“－”電荷。除極:由靜息膜電位轉(zhuǎn)變?yōu)閯幼麟娢坏倪^程，不消耗能量，速度快復(fù)極：動作電位恢復(fù)到靜息膜電位的過程，消耗ATP，逆濃度差進(jìn)行，速度較慢有效不應(yīng)期（ERP）：

從除極始到復(fù)極達(dá)-55mV左右，任何強(qiáng)大的刺激也不能引起心肌反應(yīng)，此期稱為絕對不應(yīng)期。相當(dāng)于動作電位的0，1，2相和3相前部；心電圖上從QRS波開始到T波的升支；兩者合稱為有效不應(yīng)期（ERP）復(fù)極到-60mV左右，心肌對強(qiáng)刺激雖然能產(chǎn)生反應(yīng)，但只是局部的，不能擴(kuò)展到其它部位或細(xì)胞。但是這種局部反應(yīng)會產(chǎn)生新的不應(yīng)期。歷時約10ms。相對不應(yīng)期（RRP）：

從-60mV～-80mV左右，此期給予較強(qiáng)的刺激可引起能擴(kuò)展的動作電位，但是速度和幅度均較正常為低、傳導(dǎo)速度慢或出現(xiàn)遞減傳導(dǎo)。相當(dāng)于動作電位3相的后半部分；心電圖上相當(dāng)于T波頂峰至終末處。

總不應(yīng)期=有效不應(yīng)期+相對不應(yīng)期易損期（易顫期）：

相對不應(yīng)期開始前的一短暫時期。心肌細(xì)胞興奮性已開始恢復(fù)，但不一致，各部分心肌興奮性和傳導(dǎo)速度差異顯著，此期若受到適當(dāng)強(qiáng)度刺激，可發(fā)生多處的單向阻滯和折返激動，引起顫動。

相當(dāng)于T波頂峰前30ms的一段時間，內(nèi)源性早搏或外源性電刺激，如落在此期，易觸發(fā)室速和室顫，稱RonT現(xiàn)象。

超常期：

在相對不應(yīng)期之后，相當(dāng)于從-80mV至復(fù)極完畢，此時跨膜電位小于正常，用閾下刺激也能引起興奮，產(chǎn)生略低于正常的動作電位。相當(dāng)于T-U連接處或T波終末。

0-55-60-80-90興奮性隨膜電位的周期性變化快反應(yīng)細(xì)胞興奮性的周期性變化，依賴于復(fù)極電壓及時間。慢反應(yīng)細(xì)胞（SAN，AVN）興奮性的周期性變化只依賴于時間，不應(yīng)期可持續(xù)到跨膜電位完全恢復(fù)之后的某時間。三）、傳導(dǎo)性：定義：是興奮性（動作電位）沿著細(xì)胞膜向外擴(kuò)布的特性。即把激動從細(xì)胞的一端傳導(dǎo)到另一端，從一個細(xì)胞傳導(dǎo)到另一個細(xì)胞。機(jī)制：其實質(zhì)就是電偶的移動。

工作細(xì)胞及自律細(xì)胞均有傳導(dǎo)性，

且傳導(dǎo)速度不相同浦氏纖維，束支----傳導(dǎo)速度最快房室結(jié)----傳導(dǎo)最慢

防止過快的心房激動都下傳到心室—室率過快—排血減少使心房收縮或心室收縮互不重疊，心室收縮錯后于心房—充盈增加—排血增加影響傳導(dǎo)性的主要因素：

心肌細(xì)胞的形態(tài)和電生理特性；

0期去極化的速度和幅度；

下面的心肌細(xì)胞的興奮性；激動落在鄰近心肌細(xì)胞的ERP-傳導(dǎo)中斷激動落在鄰近心肌細(xì)胞的RRP-傳導(dǎo)減慢（正常心臟的激動由竇房結(jié)發(fā)出，通過傳導(dǎo)系統(tǒng)順序下傳，控制整個心臟。如在某處發(fā)生了傳導(dǎo)減慢或中止，就形成了傳導(dǎo)阻滯）一般而言，處于不應(yīng)期的組織不能傳導(dǎo)或傳導(dǎo)減慢。以房室傳導(dǎo)為例：①②③④①有效不應(yīng)期②臨界期③相對不應(yīng)期④興奮期三、心律失常的分類：1.激動起源異常竇性心律失常異位心律被動性主動性2.激動傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)途徑異常3.激動起源與傳導(dǎo)都異常并行心律

過緩、過速、不齊、停搏、SSS逸搏、逸搏心律早搏、心動過速、撲動顫動干擾、脫節(jié)竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支及分支傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征心律失常的分類：1.激動起源異常竇性心律失常異位心律被動性主動性2.激動傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)途徑異常3.激動起源與傳導(dǎo)都異常并行心律

過緩、過速、不齊、停搏、SSS逸搏、逸搏心律早搏、心動過速、撲動顫動干擾、脫節(jié)竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支及分支傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征激動起源異常竇性心律及竇性心律失常

逸搏及逸搏節(jié)律過早搏動心動過速撲動、顫動

異位心律主動性被動性自律性的頻率：竇房結(jié)60~100bpm

房室交界區(qū)40~60bpm

房室束以下20~40bpm

正常作功的心肌細(xì)胞不具有自律性。竇性心律及竇性心律失常

一、竇性心律：凡是由竇房結(jié)發(fā)出激動所形成的心律，總稱為竇性心律。竇性心律屬于正?；蚧菊Ｐ穆?。一般竇性心律竇性心動過緩竇性心動過速竇性心律不齊竇性心律

一般心電圖機(jī)描記不出竇房結(jié)激動的電位，因其電壓過于微小。但在大多數(shù)情況下，竇房結(jié)產(chǎn)生的激動均可傳至心房，使心房除極產(chǎn)生P波。所以在心電圖上都是以竇房結(jié)激動發(fā)出后,引起的心房激動波（P波）來推測竇房結(jié)活動的。二、各種竇性心律的心電圖特征：

一）竇性心律sinusrhythm：必須同時具備以下四條：

1P波必須是竇房結(jié)發(fā)出的一系列規(guī)律的形狀相同的P波，即PI、II、III、avF直立，PavR倒置；2P波頻率60~100bpm；3P-R間期≥0.12〞；4同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)P-P間距差值<0.12〞。

心房除極的方向：右上左下；所以PI、II、III、avF直立，PavR倒置；竇房結(jié)自律性最高：60~100bpm；

竇性激動發(fā)出后，經(jīng)心房-房室結(jié)-房室束及其分支系統(tǒng)-到達(dá)心室肌，有一定的傳導(dǎo)時間，0.12~0.20〞小于或大于此值，均為異常；

正常時，竇性心律不是絕對勻齊的。受精神因素、體位改變等影響，常伴有輕度的竇性心律不齊，在年輕人尤為突出。但是，在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)P-P間距差值<0.12〞，這是人為規(guī)定的一個界線，用于區(qū)分竇性心律與竇性心律不齊。二）、竇性心動過速sinustachycardia：1.竇性P波，PII、PavR

2.P波頻率>100bpm；（很少>150bpm）

3.P-R間期、QRS時限、Q-T間期縮短4.繼發(fā)ST-T改變臨床特點：1.心律不絕對勻齊；2.頻率易受外界因素、神經(jīng)張力影響；3.按壓頸動脈竇后HR略下降，停止按壓HR又逐漸增快；4.ST段有時下移；5.P-R、Q-T、QRS相應(yīng)縮短。三）、竇性心動過緩sinusbradycardia：1.竇性P波，PII、PavR

；2.P波頻率<60bpm(一般在40~60bpm）；

3.P-R間期≥0.12〞。臨床特點：1.多同時伴有呼吸性竇性心律不齊；2.頻率易受植物神經(jīng)張力影響，HR快時，心律不齊消失；休息、平臥時頻率更慢；3.竇緩如<40bpm時，需與2：1竇房阻滯或房早二聯(lián)律未下傳相鑒別；4.老年人、運(yùn)動員正常心律可相對較緩。四）、竇性心律不齊sinusarrhythmia：1.竇性P波，PII、PavR

；2.P-R間期≥0.12〞；3.同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)P-P間距差值>0.12

〞,節(jié)律不整。1.呼吸性竇性心律不齊：1）.P波為竇性P波，且其形態(tài)恒定；2）.心率快慢隨呼吸漸變：吸氣時，心率逐漸增快；呼氣時，心率逐漸減慢；3）.多見于兒童及青年，成人少見。隨年齡增長，心率變慢，其發(fā)生率又增加。2.非呼吸性竇性心律不齊：較少見，心電圖改變同上，但P波頻率改變與呼吸無關(guān)。常由慢突然增快。有時與某些藥物有關(guān)，如嗎啡、洋地黃等。3.竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊：1）.P波為竇性P波；2）.在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，隨心率快慢變化：①

P波振幅出現(xiàn)大小不同的變化（大P-竇房結(jié)頭部、小P-竇房結(jié)尾部），但無逆P；②P-R間期發(fā)生長短變化，但都超過0.12”三、竇性停搏sinusarrest：即竇房結(jié)一時不能發(fā)出激動心電圖：竇性P波較長時間內(nèi)無P發(fā)生長間歇與竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系竇性靜止時間較長時，常出現(xiàn)逸搏；竇性靜止主要是由于迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)本身病變所致。四、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）sicksinussyndrome由于起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變、冠狀動脈供血不足、心肌炎、心肌病等病變，可主要波及竇房結(jié)極其周圍組織，而引起一系列心律失常持續(xù)發(fā)展，表現(xiàn)為以緩慢竇性心律失常為主的臨床綜合征（頭暈，黑蒙，暈厥）稱SSS。常見的SSS心電圖表現(xiàn)：1.明顯而持久的竇性心動過緩；2.多發(fā)的竇性停搏或嚴(yán)重的竇房結(jié)阻滯；3.心動過緩—過速綜合征；4.雙結(jié)病變。激動起源異常竇性心律及竇性心律失常逸搏及逸搏節(jié)律過早搏動心動過速撲動、顫動

異位心律主動性被動性過早搏動一、早搏的定義二、早搏的分類三、名詞解釋四、早搏的幾種表現(xiàn)形式五、早搏的心電圖特點一、定義：過早搏動亦叫期前收縮，簡稱早搏。是竇房結(jié)以外的部位（異位起搏點）發(fā)出的過早搏動引起的心臟激動，為最常見的心律失常。搶先主動快速性心律失常的機(jī)制：

異位起搏點興奮性增高折返激動---環(huán)行通路，單向阻滯，傳導(dǎo)延緩觸發(fā)活動

折返現(xiàn)象單向傳導(dǎo)阻滯蒲氏纖維心室肌BA室性早搏的反復(fù)機(jī)制（環(huán)行通路，單向阻滯，傳導(dǎo)延緩）觸發(fā)活動ABC自發(fā)動作電位早期后電位早期后電位引起4次觸發(fā)活動早期后除極示意圖觸發(fā)活動指心房、心室與希氏束普肯耶纖維在動作電位后產(chǎn)生除極活動，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并抵達(dá)閾值，便可引起反復(fù)激動。--持續(xù)快速心律失常。見于心肌缺血，低血鉀，高血鈣及洋地黃中毒等。二、分類：

根據(jù)早搏的起源分為：房性過早搏動常見房室交界性過早搏動少見室性過早搏動最常見

三、名詞解釋：聯(lián)律間期couplinginterval:指異位搏動與其前竇性搏動之間的時距（P~P′或R~R′）。pp′RR′

代償間歇compensatorypause：指異位激動的起點與其后一個基本心律的起點之間的時間間期。（P′~P或R′~R）RR′P′P完全性代償間期：

聯(lián)律間期+代償間歇=2倍基本心動周期（R~R′）+（R′~R）=2（R~R）RRR′R不完全性代償間期：聯(lián)律間期+代償間歇<2倍基本心動周期（P~P′）+（P′~P）<2（P~P）PPPP′四、早搏的幾種表現(xiàn)形式：單源性早搏多源性早搏插入性早搏：兩個基本心動之間偶發(fā)性早搏頻發(fā)性早搏二聯(lián)律：1個正常心搏+1個早搏三聯(lián)律：2個正常心搏+1個早搏

五、各型早搏的心電圖特點：一）、室性早搏：1.提前出現(xiàn)的QRS前無相關(guān)P波；2.提早出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波時限≥0.12″，T波與主波方向相反；3.有完全性代償間期。室性早搏波形改變原理室性早搏波室性融合波：當(dāng)來源不同的兩個激動同時控制心室時，則出現(xiàn)室性融合波。其中一個激動常來自竇房結(jié)，另一個激動則必來自心室，其形態(tài)介于異位激動與竇性激動的QRS-T之間。診斷條件：1.同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)三種形態(tài)的QRS波群：一竇性；二室性；三是介于二者之間的；2.室性融合波出現(xiàn)的時間必須是兩種QRS波群均應(yīng)出現(xiàn)的時間。

二）、房性早搏：

1.提前發(fā)生的P′波，與竇性P波不同；2.P′