第31章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

第三十一章

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物腎上腺皮質(zhì)鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素

腎上腺皮質(zhì)激素

鹽皮質(zhì)激素（球狀帶）：

醛固酮（aldosterone）

去氧皮質(zhì)酮

糖皮質(zhì)激素（束狀帶）：

氫化可的松（hydrocortisone)

可的松（cortisone）

第一節(jié)糖皮質(zhì)激素類藥物

(Glucocorticoids,GCs)

腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)[構(gòu)效關(guān)系]

天然的皮質(zhì)激素

基本結(jié)構(gòu)：類固醇

必需基團(tuán)：C3酮基、C4-5雙鍵、C11氧/羥基、C20羰基人工合成的糖皮質(zhì)激素①C1=C2(潑尼松，潑尼松龍)，或C6-CH3（甲潑尼松）

抗炎作用↑、糖代謝↑，水鹽代謝作用↓

②C9-F，C16-CH3（地塞米松)

抗炎作用↑↑、糖代謝↑↑,水鹽代謝作用↓↓[生理效應(yīng)]

主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程

1.糖代謝:增加肝糖原、肌糖原含量

并升高血糖

機(jī)制：

可誘發(fā)或加重糖尿病1)促進(jìn)糖原異生2)減慢葡萄糖分解3)減少機(jī)體組織攝取和利用

葡萄糖

升糖、解蛋、移脂

2.蛋白質(zhì)代謝

促進(jìn)蛋白質(zhì)分解

抑制蛋白質(zhì)合成

“負(fù)氮平衡”

3.脂肪代謝

促進(jìn)脂肪分解

+血中膽固醇濃度增高

抑制脂肪合成

.

向心性肥胖激活四肢皮下脂酶使四肢脂肪減少

四肢消瘦脂肪重分布于軀干

滿月臉?biāo)１?/p>

脂肪與膽固醇體內(nèi)的兩種脂類：脂肪和類脂。1.脂肪（甘油三酯）：體內(nèi)的主要能量來(lái)源，脂肪可分解成脂肪酸和甘油以及膽固醇。2.類脂（磷脂、糖脂、膽固醇）。3.膽固醇：生物膜的基本成分，也是合成膽汁酸（膽汁）主要成分，可幫助人體消化吸收脂肪。4.血中的膽固醇大多與游離脂肪酸結(jié)合-膽固醇酯（附著在血管壁和肝臟內(nèi)-動(dòng)脈粥樣硬化），僅有10%膽固醇是以游離態(tài)存在。

4.水鹽代謝

弱保鈉排鉀

高血壓減少鈣吸收

低血鈣

【藥理作用】

1.抗炎作用

1.1抗炎特點(diǎn):

作用強(qiáng)大，對(duì)各種原因引起的炎癥，對(duì)炎癥的各個(gè)時(shí)期均有明顯抑制作用

炎癥早期：GCs減輕滲出、水腫、抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張降低其通透性、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀

炎癥后期：GCs抑制毛細(xì)血管生成、纖維母細(xì)胞增生，延緩肉芽組織的生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥

“四抗三增”

1.2抗炎環(huán)節(jié)

①抑制多種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放如： 白三烯、PGs、緩激肽、黏附因子、趨化因子等

膜磷脂

脂皮素→→磷脂酶A2

花生四烯酸

白三烯

PGs

糖皮質(zhì)激素

↓

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)

緩激肽降解(血管舒張，致痛)GCs

誘導(dǎo)1.2抗炎機(jī)制

②調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生

GCs：

抑制致炎細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄使其產(chǎn)生減少。促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄使其增加

。1.2抗炎機(jī)制:

③抑制一氧化氮合酶的活性

NO：精氨酸一氧化氮合成酶

NO

GCs：

抑制NOS的基因表達(dá)減少NO生成而發(fā)揮抗炎作用

增加炎性部位的血漿滲出，水腫形成及組織損傷，加重炎癥癥狀

1.2抗炎機(jī)制:

④收縮血管

GCs：

增加血管對(duì)兒茶酚胺類的敏感性，收縮血管，通透性降低?！舅幚碜饔谩?/p>

2.抗過(guò)敏、免疫抑制作用

1)抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和處理抗原

2)減少參與免疫活動(dòng)的淋巴細(xì)胞

，

3)小劑量時(shí)抑制細(xì)胞免疫4)大劑量時(shí)抑制體液免疫

【藥理作用】

3.抗毒作用

提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受力

，

1)穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)熱原的釋放

2)抑制體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)內(nèi)熱原的反應(yīng)

但

不能防止內(nèi)毒素的產(chǎn)生，不能中和內(nèi)毒素【藥理作用】

4.抗休克作用：各種嚴(yán)重休克

中毒性休克

，

1)加強(qiáng)心肌收縮力

2)解除血管痙孿，改善微循環(huán)

3)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子(MDF)的形成【藥理作用】一增血

5.血液系統(tǒng)：刺激骨髓造血

1)紅細(xì)胞、血紅蛋白含量增加

2)血小板、纖維蛋白原增加（凝血時(shí)間變短）3)中性粒細(xì)胞數(shù)量增加（由髓入血），但功能降低（抑制游走、吞噬和消化功能）

4)單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞/嗜酸/嗜堿性粒細(xì)胞含量減少一抗炎、二抗免、三抗毒、四抗暈

【藥理作用】二增快

6.增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；

減少γ-GABA（抑制性遞質(zhì)）的釋放

，弊：誘發(fā)欣快、失眠、精神失常，兒童驚厥7.消化系統(tǒng)三增消

促胃酸、胃蛋白酶分泌增加

胃粘膜粘液分泌減少，粘膜防衛(wèi)能力削弱

利：提高食欲，促進(jìn)消化

弊：誘發(fā)或加重潰瘍、出血、穿孔

[臨床應(yīng)用]

1.

小劑量替代療法-氫化可的松

原發(fā)性皮質(zhì)功能不全

繼發(fā)性皮質(zhì)功能不全

2.嚴(yán)重感染或炎癥

嚴(yán)重急性感染伴有休克：

爆發(fā)性流行性腦膜炎；中毒性肺炎；急肺結(jié)核等

※①足量有效的抗生素控制感染為主。②聯(lián)用皮質(zhì)激素以控制癥狀度過(guò)危險(xiǎn)期。

③采用大劑量突擊療法。

④先停激素，后停抗生素。

⑤病毒、真菌感染（普通感染）一般不用。

3.自身免疫疾病、器官移植排斥反應(yīng)、過(guò)敏性疾病

1）自身免疫性疾病

2）過(guò)敏性疾病

3）異體器官移植術(shù)后排斥反應(yīng)

※①系慢性病，因此必需應(yīng)用時(shí)才用

②起始劑量要足，后漸減量至最小維持量，

并長(zhǎng)期治療

③主張應(yīng)用中效類藥，以便減量或改用隔日療法

腎上腺受體激動(dòng)藥、抗組胺藥為主，皮質(zhì)激素類藥為輔

4.抗休克治療

1）感染中毒性休克：常選用

※①與抗生素聯(lián)合應(yīng)用

②及早、短時(shí)間突擊大劑量應(yīng)用

2）過(guò)敏性休克次選，與首選藥腎上腺素合用

3）心源性休克、低血容量性休克

對(duì)因治療后，可合用大量GCs

5.血液病:急性淋巴細(xì)胞性白血病， 再生障礙性貧血，血小板減少癥，粒細(xì)胞減少癥，過(guò)敏性紫癜等（停藥后易復(fù)發(fā)）6.局部應(yīng)用:病變局限的皮膚病（緩解瘙癢癥狀）；眼病※慎用于臉部：可致皮膚萎縮

[不良反應(yīng)]

1.

長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)

1)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥

水鹽代謝紊亂→留鉀排鈉→高血壓，低血鉀

脂肪代謝紊亂→高脂血癥→動(dòng)脈粥樣硬化

→滿月臉，水牛背，向心性肥胖糖代謝紊亂→血糖升高，糖尿

蛋白質(zhì)代謝紊亂→皮膚變薄，紫紋，肌無(wú)力，→骨質(zhì)疏松

2)誘發(fā)或加重感染

3)消化系統(tǒng)并發(fā)癥:誘發(fā)或加劇胃、十二

指腸潰瘍，甚至潰瘍出血及穿孔，

肥胖及脂肪肝

4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神失常5)眼部并發(fā)癥：眼內(nèi)壓升高，白內(nèi)障

糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)

2.停藥反應(yīng)

1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

※①不可驟然停藥，應(yīng)緩慢減量至最小維持量②采用隔日療法減少對(duì)腺垂體的抑制作用③停藥后如發(fā)生應(yīng)激情況，及時(shí)補(bǔ)充GCs預(yù)防 腎上腺危象的發(fā)生

2.停藥反應(yīng)

2）反跳現(xiàn)象及停藥癥狀因病人對(duì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過(guò)快而致原病復(fù)發(fā)或惡化，甚至出現(xiàn)一些新的癥狀。

[禁忌證]

精神病和癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期嚴(yán)重高血壓，糖尿病，孕婦抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌感染等[藥物]氫化可的松：天然激素，已可人工合成，短效類，可口服，靜脈注射，也可制成軟膏、霜?jiǎng)?、滴眼液等潑尼松（?qiáng)的松）：人工合成，中效類，