抗抑郁藥的合理應(yīng)用

抗抑郁藥的合理應(yīng)用抑郁癥具有發(fā)病率高、患病率高、自殺率高，而知曉率低、治療率低等特點(diǎn)，給社會(huì)造成了重大的負(fù)擔(dān)。隨著抗抑郁藥的發(fā)展，針對(duì)不同的抗抑郁藥的藥理特性，結(jié)合患者的臨床特征，合理選擇應(yīng)用，對(duì)提高藥物療效具有重要的臨床意義。一、概念療和預(yù)防各種抑郁障礙的藥物，對(duì)強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、恐怖癥和焦慮情緒以及和5HT相關(guān)的疾患有治療效果。不會(huì)提高正常人的情緒。（一） 抑郁癥的病理基礎(chǔ)抑郁癥與5-羥色胺能、去甲腎上腺素能、多巴胺能、膽堿能等系統(tǒng)功能障礙有關(guān);HPA軸活性增高和甲狀腺軸功能降低；神經(jīng)發(fā)育障礙和細(xì)胞凋亡；其它。（二） 抗抑郁藥物的機(jī)制假說(shuō)一單胺遞質(zhì)理論抑郁癥與腦內(nèi)生物胺的缺乏有關(guān)，5-羥色胺的作用是心境、沖動(dòng)控制；去甲腎上腺素的作用是內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力和動(dòng)機(jī)；多巴胺的作用是獎(jiǎng)賞。這些神經(jīng)遞質(zhì)的耗竭如用利血平，可以導(dǎo)致抑郁；長(zhǎng)期抗抑郁藥物治療可以改善這種情況。以下是5-HT和NE在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。

第一代抗抑郁藥其作用機(jī)制是怎樣的？主要的代表藥物有哪些，其不足主要表現(xiàn)在哪些方面？二、種類(lèi)（一）第一代抗抑郁藥第一代抗抑郁藥其作用機(jī)制是怎樣的？主要的代表藥物有哪些，其不足主要表現(xiàn)在哪些方面？二、種類(lèi)（一）第一代抗抑郁藥代表藥物是苯已肼和反苯環(huán)丙胺，是第一個(gè)抗抑郁藥，療效與TCAs相當(dāng)，可能存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)和藥物相互作用。使用時(shí)應(yīng)注意：禁食含豐富酪胺食物，以免引起高血壓危象。禁與交感胺、TCAs、SSRIs等，以防引起5-HT綜合癥。新一代可逆性單胺氧化酶抑制劑RIMAs代表藥物是嗎氯貝胺，抑制作用具有選擇性，新一代RIMAs對(duì)MAO-A選擇性強(qiáng)，保留了抗抑郁療效，避免了諸多不良反應(yīng)，對(duì)多種與抑郁相關(guān)的障礙有效，副反應(yīng)小。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥TCAs代表藥物有多塞平、阿米替林、氯米帕明，作用廣譜，治療指數(shù)低，需分次服用，安全性和耐受性偏低。副反應(yīng)有：神經(jīng)系統(tǒng)、抗膽堿能、心血管反應(yīng)、停藥反應(yīng)和用藥過(guò)量后出現(xiàn)的副反應(yīng)。第二代抗抑郁藥較第一代抗抑郁藥有了較大改善，療效更好，適應(yīng)癥更廣，毒副反應(yīng)更小，服藥方便，依從性也得到提高。其主要的代中占表藥物有哪些，在使用這些藥物時(shí)需要注意哪些事項(xiàng)？以下不屬于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥TCAs的是（）多塞平阿米替林圣?約翰草氯米帕明正確答案：C解析：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥TCAs代表藥物有多塞平、阿米替林、氯米帕明，氯米帕明屬于選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRIs第二代抗抑郁藥較第一代抗抑郁藥有了較大改善，療效更好，適應(yīng)癥更廣，毒副反應(yīng)更小，服藥方便，依從性也得到提高。其主要的代思、占表藥物有哪些，在使用這些藥物時(shí)需要注意哪些事項(xiàng)？（二）第二代抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑：代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明等。療效好，適應(yīng)癥更廣，毒副反應(yīng)更小，服藥方便，依從性高，但費(fèi)用偏高。兒童青少年應(yīng)用有增加癥狀?lèi)夯妥詺⒌娘L(fēng)險(xiǎn)。選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRIs（1）SSRIs的化學(xué)結(jié)構(gòu)

（2）SSRI類(lèi)藥物受體或泵的總結(jié)SR1*卜叮再報(bào)取押制.發(fā)祥抗押郁，掘羸唐作用◎受體，（曾曲株兼伏沙明）與治療制神拇柱抑郁駐，斑情認(rèn)如功能.杭遢忘偉用神經(jīng)例職過(guò)租有關(guān)DRP（舍旨林）既苦認(rèn)知功能.押制依乳諫柞就，對(duì)精神■宿牌他旅狀中作用｛抑制＞［櫥羅西?。蓳p町性功能.抑制生理牲射晴5將口。受體下［敏功）t找西?。┱系蚇,也可導(dǎo)致焦慮增加，放越鈕1，｛再攝鞏帥制）（虬酉汀帕羅西門(mén)〉輕再攝取抑制■.費(fèi)禪拭抑相，引起需簸，心詁m海.夫眠,埔魅股加座俳用.導(dǎo)致郁起和甜精障陰i成體■〔枯杭｝（的羅西汀】口干*，,障需.十。動(dòng)封速，祝方摸翱，貴洗跟、便秘，除溜留，性功隴人和功能楓書(shū)CYP2^JA4 1抑制1影響垓此鱷代謝的其它缶用藥物卻自藥濃座（3）SSRI類(lèi)藥物的種類(lèi)）氟西?。≒rozac）氟西汀是在肝內(nèi)代謝，去甲氟西汀具有藥理活性，半衰期為7?15天。老年人、肝功能不全者應(yīng)減少藥物劑量；不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，應(yīng)在停藥5周后，再換用單胺氧化酶抑制劑；對(duì)CYP2D6酶有抑制作用，可影響由CYP2D6酶代謝的其它藥物濃度。大劑量可誘發(fā)癲癇發(fā)作?？勺鳛閷?duì)精力不足、動(dòng)力缺乏且有疲勞感的抑郁患者的治療藥物。）舍曲林（Sertraline）血藥濃度與服藥劑量呈正相關(guān)，半衰期26小時(shí)。注意加大藥物劑量，高劑量應(yīng)用時(shí)，應(yīng)逐漸減量，不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，應(yīng)在停藥2周后，再換用單胺氧化酶抑制劑;經(jīng)過(guò)肝臟代謝，所以肝功能不全者慎用。不升高催乳素水平的SSRI,對(duì)抑郁癥的認(rèn)知損害和精神病性癥狀有改善作用，藥物間相互作用少。3） 帕羅西?。≒aroxtine）對(duì)膽堿能受體有一定程度的親和力，小于TCA類(lèi)抗抑郁劑，但可引起抗膽堿能副作用。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，應(yīng)在停藥2周后，才可應(yīng)用。半衰期24小時(shí)，肝腎疾病患者半衰期延長(zhǎng)。停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，不宜驟停。中度肝腎功能不全者，應(yīng)酌情減量。對(duì)抑郁伴有焦慮的患者療效好，可能增加老年人出現(xiàn)檐妄的風(fēng)險(xiǎn)。4） 西酞普蘭（Citalopram）是選擇性最高的SSRI，不宜與單胺氧化酶抑制劑合用，應(yīng)在停藥2周后，才可應(yīng)用。療效與藥物劑量呈線(xiàn)性關(guān)系，所以可加大藥物劑量。通過(guò)多酶代謝，受其他藥物的影響小，對(duì)CYP450酶抑制最小，不易引起藥物相互作用。是抑郁癥合并軀體疾病的患者的首選。5） 氟伏沙明（Fluvoxamine）對(duì)CYP1A2，CYP2C19有強(qiáng)度影響，CYP3A4中度影響。增加與其他藥物產(chǎn)生交互作用的風(fēng)險(xiǎn)。服藥期間，盡可能減少咖啡與濃茶的飲用，不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。對(duì)有抑郁癥伴有強(qiáng)迫癥狀、認(rèn)知癥狀以及精神病性癥狀的患者療效好。6） 艾司西酞普蘭早期起效，一般治療第1周即起效。有較高的有效率和痊愈率，嚴(yán)重抑郁癥患者療效好，安全性好。5-HT和NE攝取抑制劑SNRI（1） 文拉法新（Venlafaxine）不能與單胺氧化酶抑制劑合用，停MAOIs14天后再用此藥，停用此藥后7天，才可應(yīng)用MAOIs。肝腎功能損害患者應(yīng)減量，大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。主要經(jīng)肝臟CYP2D6代謝，所以與能抑制CYP2D6、CYP3A4酶的藥物合用要慎重。該藥起效快，對(duì)難治性抑郁、伴有軀體疼痛和焦慮的抑郁療效好。（2） 度洛西?。―uloxetine）度洛西汀是2D6酶的中度抑制劑，與經(jīng)2D6酶代謝治療窗狹窄的藥物（如TCAs和Ic類(lèi)抗心律失常藥）合用時(shí)需謹(jǐn)慎。影響2D6酶活性的藥物（如帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁）也會(huì)使度洛西汀血濃度增加經(jīng)由1A2酶代謝。影響1A2酶活性的藥物，如氟伏沙明、喹諾酮，會(huì)增加度洛西汀的血濃度及AUC，合用時(shí)需謹(jǐn)慎。禁止與單胺氧化酶抑制劑合用，或單胺氧化酶抑制劑停藥后14天以上，才能開(kāi)始應(yīng)用，度洛西汀停藥5天以上，才能開(kāi)始應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑。該藥具有起效快，作用強(qiáng)的特點(diǎn)，能有效治療同時(shí)伴有疼痛性軀體癥狀的抑郁患者。NE/DA攝取抑制劑NDRI(1)安非他酮(Amfebutamone)對(duì)NE/DA有再攝取抑制作用，而無(wú)5-HT再攝取抑制作用，無(wú)抗膽堿能、心血管毒性和鎮(zhèn)靜作用，可導(dǎo)致發(fā)生抽搐，通常在增大劑量的數(shù)天或服藥后的頭幾個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。體重增加少，對(duì)性功能影響小，適用于治療抑郁癥或老年抑郁伴有軀體疾病的患者。(2)曲唑酮(Trazodone)作用機(jī)制可能是對(duì)5-HT2受體的拮抗作用，繼發(fā)興奮5-HT1A受體，可增加中樞抑制藥的效應(yīng)。肝腎功能不全、癲癇患者慎用，有嚴(yán)重心臟病、意識(shí)障礙者禁用。該藥具有明顯的抗抑郁、鎮(zhèn)靜作用，對(duì)睡眠障礙、煩躁不安、易疲勞和伴有慢性疼痛的抑郁癥療效好，對(duì)性功能影響較小。a2-腎上腺素受體拮抗劑和5-HT1，5-HT2受體拮抗劑代表藥物是米安舍林(Trazodone)。NE和特異性5-HT抗抑郁藥NaSSA代表藥物為米氮平(Mirtazapine)。適用于中、重度抑郁癥，有助于鎮(zhèn)靜和食欲的增加。去甲腎上腺素再攝取抑制劑NRIs代表藥物為瑞波西汀(Reboxetine)，適應(yīng)于中度抑郁患者，尤其適用于有興趣、精力以及動(dòng)力缺乏的抑郁癥。其他氟哌噻噸美利曲辛片：是一種復(fù)合制劑，適用于各種焦慮障礙，抗抑郁作用相對(duì)較弱。噻萘普?。河休^好的抗抑郁和抗焦慮作用，不增加體重，無(wú)性功能改變。(3)圣?約翰草：適用于輕、中度抑郁，焦慮和失眠。三、合理用藥規(guī)范化治療單一用藥；足量、足療程(4-6周)；全病程治療；合并用藥應(yīng)慎重；藥物不良反應(yīng)觀察與處理。個(gè)體化治療應(yīng)因人而異的選擇藥物，確定適宜劑量與給藥方法，合理聯(lián)合用藥。根據(jù)每個(gè)病人的性別、年齡、精神癥狀特征、對(duì)藥物的耐受、藥物遺傳史、過(guò)敏史、有無(wú)共病等合理聯(lián)合用藥。四、注意事項(xiàng)與其他藥物之間的交互作用：對(duì)肝細(xì)胞色素P450酶有強(qiáng)大的抑制作用，如SSRIs與MAOI之間的交互作用。停藥反應(yīng)：例如TCAs、半衰期短的藥物可有停藥反應(yīng)。轉(zhuǎn)躁的可能：注意識(shí)別雙相障礙。提高服藥的依從性：告知用藥過(guò)程中的起效時(shí)間，維持治療的重要性。換藥問(wèn)題：足量足療程治療；氟西汀需停藥5周才可以換用MAOIs，其他SSRI需2周。MAOIs需停藥2周才可以換用SSR