銅陵市市轄區(qū)及開(kāi)

銅陵市市轄區(qū)及開(kāi)發(fā)區(qū)新農(nóng)合2012年實(shí)施方案童江云銅陵市市轄區(qū)及開(kāi)發(fā)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療2012年實(shí)施方案根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（2012版）》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2011〕44號(hào)）精神，在總結(jié)2011年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際，制定本方案。一、目標(biāo)和原則（一）目標(biāo)在市轄區(qū)和市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)農(nóng)村實(shí)施以住院補(bǔ)償為主、兼顧門(mén)診受益的新農(nóng)合制度，參合率達(dá)95%以上，以減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康保障水平，緩解因病致貧、因病返貧矛盾。（二）基本原則（一）引導(dǎo)參合人員一般常見(jiàn)病首先在門(mén)診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院；對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其補(bǔ)償比例。（二）新農(nóng)合補(bǔ)償與農(nóng)村醫(yī)療救助相結(jié)合，對(duì)重大疾病提高保障待遇，對(duì)符合醫(yī)療救助條件的再給予救助，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合人員看不起病和因病致貧返貧現(xiàn)象的發(fā)生。（三）自愿參加，多方籌資，以收定支，適度保障。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新農(nóng)合，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時(shí)足額繳納參合費(fèi)用。市、區(qū)按1：1比例給予資金支持。失地農(nóng)民以及雖然有城鎮(zhèn)戶口但在城鎮(zhèn)無(wú)固定職業(yè)且事實(shí)上長(zhǎng)期居住在農(nóng)村的居民，可以自愿選擇參加戶籍所在地區(qū)的新農(nóng)合，但不得重復(fù)參加其他政府舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)村戶口的中小學(xué)生應(yīng)跟隨家長(zhǎng)一起參加新農(nóng)合。已經(jīng)跟隨家長(zhǎng)參加新農(nóng)合的中小學(xué)生，不再參加由政府舉辦的其他醫(yī)療保險(xiǎn)，以免重復(fù)繳費(fèi)，增加農(nóng)民家庭負(fù)擔(dān)。（四）統(tǒng)一管理，分級(jí)負(fù)責(zé)。市新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)新農(nóng)合的日常工作。各區(qū)政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)新農(nóng)合宣傳、發(fā)動(dòng)、籌資等工作。二、籌資標(biāo)準(zhǔn)新農(nóng)合制度采取個(gè)人繳費(fèi)、政府資助和集體扶持相結(jié)合的籌資機(jī)制。2012年度每人籌資320元建立新農(nóng)合基金。（一）市轄區(qū)及開(kāi)發(fā)區(qū)所有戶口在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）的農(nóng)業(yè)人口（含農(nóng)村戶口的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工）以家庭為單位，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年50元。農(nóng)村五保戶、低保戶和重點(diǎn)優(yōu)扶對(duì)象由大病救助基金資助參合。符合計(jì)劃生育政策的獨(dú)女戶、雙女戶參合費(fèi)用可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）政府或村代繳。各區(qū)負(fù)責(zé)收繳參合金，并向農(nóng)戶出具收款憑證。（二）各級(jí)財(cái)政按每人每年270元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，扣除中央財(cái)政和省財(cái)政補(bǔ)助后，市和各區(qū)財(cái)政按1：1的比例分擔(dān)。（三）有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）、村集體對(duì)本地新農(nóng)合工作給予適當(dāng)扶持。鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體資助新農(nóng)合工作。三、資金管理按照以收定支、收支平衡和公開(kāi)、公平、公正的原則管理，設(shè)立專(zhuān)戶儲(chǔ)存，專(zhuān)款專(zhuān)用。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金管理規(guī)章制度，規(guī)范運(yùn)作。（一）農(nóng)民采取統(tǒng)一時(shí)間參合繳費(fèi)。2011年11月為參合交費(fèi)時(shí)間，2012年月1月1日為開(kāi)始補(bǔ)償時(shí)間，交一年保一年。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由各區(qū)收繳后于2011年12月10日前上繳市財(cái)政收入專(zhuān)戶。（二）各區(qū)補(bǔ)助資金按實(shí)際參合人數(shù)，及時(shí)上繳到市新農(nóng)合基金收入專(zhuān)戶。在個(gè)人、區(qū)財(cái)政資金到位后，市財(cái)政及時(shí)將市補(bǔ)助資金劃入收入專(zhuān)戶。（三）所籌資金全部用于住院和門(mén)診統(tǒng)籌。（四）加強(qiáng)基金管理。健全完善基金財(cái)務(wù)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行“封閉運(yùn)行”的規(guī)定，加強(qiáng)基金的監(jiān)管力度，確保基金使用的公開(kāi)、公平和公正。統(tǒng)籌基金全部用于農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。定期向市管委會(huì)報(bào)告新農(nóng)合的運(yùn)行情況，將基金的收支情況、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況列入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村務(wù)公開(kāi)內(nèi)容，自覺(jué)接受社會(huì)和群眾監(jiān)督，充分保障農(nóng)民的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。要加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，定期對(duì)基金使用情況進(jìn)行審計(jì)，做到專(zhuān)款專(zhuān)用，確?；鸢踩Ｋ?、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（一）住院費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)（見(jiàn)下表）。每人每年累計(jì)補(bǔ)償總額不超過(guò)20萬(wàn)元。外出務(wù)工人員在市外非協(xié)議醫(yī)院住院的，按五類(lèi)醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體名單及起付線由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一確定公布（另文公布）。各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

起付線

補(bǔ)償比例

Ⅰ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10085%II類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)省定標(biāo)準(zhǔn)80%III類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)省定標(biāo)準(zhǔn)80%Ⅳ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)省定標(biāo)準(zhǔn)75%Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)省定標(biāo)準(zhǔn)55%注：1、對(duì)“國(guó)家基本藥物”和“安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)比例，在表中報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn)。2、實(shí)行按病種付費(fèi)的病種的報(bào)銷(xiāo)比例相應(yīng)提高，報(bào)銷(xiāo)辦法另行規(guī)定。（二）一類(lèi)醫(yī)院及以下醫(yī)院?jiǎn)未巫≡嚎蓤?bào)費(fèi)用不得超過(guò)2萬(wàn)元，二、三類(lèi)醫(yī)院?jiǎn)未巫≡嚎蓤?bào)費(fèi)用不得超過(guò)4萬(wàn)元。（三）對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的五保戶、低保戶和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象實(shí)行零起付線。（四）住院正常分娩定額補(bǔ)償500元,剖宮產(chǎn)定額補(bǔ)償600元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬(wàn)元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償，1萬(wàn)元以上的部分按同類(lèi)醫(yī)院普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。（五）多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。五、保底補(bǔ)償按住院費(fèi)用總額（不含意外傷害），根據(jù)以下比例實(shí)行保底補(bǔ)償（年累計(jì)補(bǔ)償總額不超過(guò)20萬(wàn)元）。年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，對(duì)應(yīng)以下分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ)償”金額，再扣除每次住院的起付線金額。費(fèi)用段5萬(wàn)元以下5-10萬(wàn)元段10萬(wàn)元以上保底補(bǔ)償比例45%55%65%注：1、年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對(duì)應(yīng)上述分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ)償”金額。2、實(shí)行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例不執(zhí)行此表規(guī)定。六、補(bǔ)償范圍（一）《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄（2010版）》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）》規(guī)定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。國(guó)家基本藥物和安徽省補(bǔ)充藥品補(bǔ)償比例再提高10個(gè)百分點(diǎn)。一級(jí)醫(yī)院及以下醫(yī)院目錄外藥品不超過(guò)5%，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)10%，三級(jí)醫(yī)院和市外醫(yī)院不超過(guò)25%。急診搶救除外。住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）特殊檢查（治療）費(fèi)用按85%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特殊治療性的材料費(fèi)用，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的材料按85%、進(jìn)口材料按65%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。（二）對(duì)有責(zé)任的各種意外傷害，新農(nóng)合基金不應(yīng)給予補(bǔ)償。對(duì)無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補(bǔ)償，封頂線2萬(wàn)元，不納入保底補(bǔ)償。因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門(mén)出具的情節(jié)證據(jù)。申請(qǐng)外傷住院補(bǔ)償均須提供其參合證、身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實(shí)填寫(xiě)《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用。所有意外傷害補(bǔ)償在所在的行政村公示一個(gè)月后，無(wú)異議、無(wú)舉報(bào)，或調(diào)查明確后，統(tǒng)一由市合管中心兌付補(bǔ)償金。（三）鼓勵(lì)開(kāi)展中醫(yī)中藥治療。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥和中醫(yī)治療項(xiàng)目，中醫(yī)藥治療費(fèi)用在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例比西醫(yī)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。（四）對(duì)既參加新農(nóng)合又參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民住院補(bǔ)償，其補(bǔ)償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合人員同等對(duì)待。對(duì)同時(shí)參加其他類(lèi)型國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者，必須憑住院醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件申請(qǐng)新農(nóng)合補(bǔ)償。（五）參合殘疾人的假肢和助聽(tīng)器等補(bǔ)助比例提高到50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢提高為1500元，每具小腿假肢提高為700元；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽(tīng)力障礙兒童配備助聽(tīng)器每只提高為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用提高到50%。（六）籌資時(shí)未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間患病的醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入其母親當(dāng)次住院分娩費(fèi)用，比照“分娩并發(fā)癥”的比例補(bǔ)償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。（七）市內(nèi)就診在定點(diǎn)范圍內(nèi)自愿選擇醫(yī)院，確因病情需要轉(zhuǎn)市外就診的，實(shí)行轉(zhuǎn)診制度，統(tǒng)一由銅陵市人民醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診單，并經(jīng)市合管中心審核批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)院。未經(jīng)審批的按五類(lèi)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。七、補(bǔ)償方法（一）參合人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按四類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于醫(yī)療總費(fèi)用60%、三類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于55%、二類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于50%、一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于45%的比例，先由個(gè)人墊付住院預(yù)交金（不含意外傷害），治療結(jié)束出院時(shí)，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)，根據(jù)補(bǔ)償金額多退少補(bǔ)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與市合管中心結(jié)算費(fèi)用。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人（含在外務(wù)工人員），每月15—25日到市合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。對(duì)遠(yuǎn)郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處），市合管中心根據(jù)情況定期赴鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市合管中心結(jié)算補(bǔ)償金時(shí)，必須提供出院錄、費(fèi)用清單、發(fā)票、住院患者本人或家屬簽字的結(jié)算單。外出務(wù)工人員另提供務(wù)工單位證明。（三）各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行“即時(shí)結(jié)報(bào)”相關(guān)規(guī)定，出院時(shí)應(yīng)及時(shí)審核、及時(shí)兌現(xiàn)，不得拖欠。八、門(mén)診補(bǔ)償（一）普通門(mén)診補(bǔ)償。村級(jí)衛(wèi)生室補(bǔ)償比例提高到50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高到45%。（二）慢性病門(mén)診（含特殊慢性?。┭a(bǔ)償。慢性?。ê厥饴圆。┎》N范圍按《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（2012版）》規(guī)定執(zhí)行，常見(jiàn)慢性病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提高到60%，年度封頂線提高到4000元，特殊慢性病補(bǔ)償不設(shè)起付線，按同級(jí)住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。（三）門(mén)診統(tǒng)籌預(yù)算管理相關(guān)政策按以上規(guī)定調(diào)整后另行發(fā)文。九、醫(yī)療服務(wù)管理（一）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。由市合管中心會(huì)同相關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、用藥、治療、收費(fèi)等，進(jìn)行多形式全程動(dòng)態(tài)監(jiān)督，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，并定期公示。（二）建立完善并嚴(yán)格執(zhí)行各種診療規(guī)范和管理制度，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，為農(nóng)民提供合理、有效、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情需要使用自費(fèi)藥品、大型檢查項(xiàng)目及特殊材料，必須取得參合人同意并簽字方可使用或檢查，急診搶救除外。（三）嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用和住院率增長(zhǎng)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行銅農(nóng)醫(yī)〔2005〕2號(hào)文件和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)要求，嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)和目錄外藥品管理規(guī)定，控制住院率和醫(yī)療費(fèi)用不合理增