高血壓藥物治療

關(guān)于高血壓藥物治療第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日提高高血壓藥物治療的

合理性、技巧性是當(dāng)務(wù)之急我國(guó)高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%控制率僅8.1%

原因不在于無(wú)法獲得藥物，而應(yīng)歸咎于治療不力！第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日一、高血壓藥物治療的原則1997年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第六次報(bào)告（JNC-VI）1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟（WHO-ISH）高血壓治療指南1999年英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會(huì)高血壓治療指2003年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC-VII）第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日高血壓藥物治療的原則聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療高血壓藥物治療方案固定小劑量復(fù)方制劑

按需聯(lián)合用藥治療方案

第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1．開始使用高血壓藥物的時(shí)間收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應(yīng)開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140150mmHg或舒張壓持續(xù)在9099mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險(xiǎn)≥15％者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2.抗高血壓初始藥物的選擇

2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyguidelinesforthemanagementofarterialhypertension

JHypertens2003;21:1011-1053抗高血壓治療的主要益處來(lái)自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌?，特別是個(gè)體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強(qiáng)調(diào)一線用藥也許是不適時(shí)宜的，因?yàn)橐_(dá)到目標(biāo)血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日3.從小劑量開始

先從小劑量開始，以減少不良反應(yīng)降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴性的

當(dāng)劑量從小逐漸增加到中等量時(shí)，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng)和毒性可呈對(duì)數(shù)級(jí)增加。

應(yīng)為病人確定一個(gè)最小的有效量，既達(dá)到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日4.合理的聯(lián)合用藥Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長(zhǎng)效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多。第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

HOTstudy:目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，

但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。

單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個(gè)藥物(29%)2個(gè)藥物(44%)3個(gè)以上(27%)0或1個(gè)藥物(69%)控制不嚴(yán)格嚴(yán)格控制血壓3個(gè)以上(8%)UKPDS:

需要多少藥物控制血壓

2個(gè)藥物(23%)第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日使用小劑量不同作用機(jī)制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時(shí)可使不良反應(yīng)率降低及不良反應(yīng)程度減小。如果第一個(gè)藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日5.使用長(zhǎng)效降壓藥長(zhǎng)效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時(shí)的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)?？商岣呋颊咧委煹囊缽男?。Greenberg匯總了26項(xiàng)臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相比，堅(jiān)持用藥的比例分別為52%和73%。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日6.全面降低心血管危險(xiǎn)高血壓患者的心血管危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于同時(shí)存在的危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度。在藥物治療高血壓的同時(shí)要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。對(duì)于危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和危險(xiǎn)分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿?。?，適當(dāng)處理并存的臨床情況。減少高血壓的心腦血管危險(xiǎn)，降壓是第一位的。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日7．目標(biāo)血壓JNCVII：大多數(shù)高血壓患者的目標(biāo)血壓為<140/85mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜<140/80mmHg2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會(huì)高血壓治療指南：積極降壓，應(yīng)<140/90mmHg，如能耐受可降得更低；糖尿病患者應(yīng)<130/80mmHg。WHO-ISH和中國(guó)高血壓防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（<130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日二、聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療

利尿劑

β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

關(guān)注降壓藥，卻忽略對(duì)降壓治療方案的研究或沒(méi)有引起足夠的重視。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2.聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療五、六十年代就開始聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，如利血平+氫氯噻嗪（HCTZ）。七十年代越來(lái)越多固定配方的復(fù)方制劑用于臨床。國(guó)內(nèi)以利血平、氫氯噻嗪、肼屈嗪等組成的復(fù)方降壓片、復(fù)方降壓膠囊使用非常廣泛。七十年代末提出并強(qiáng)調(diào)以足量、單一藥物開始的階梯治療（steppedcare）和個(gè)體化治療（individualtherapy），逐漸淡化了聯(lián)合用藥。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日階梯治療從小劑量的單一藥物開始，逐漸增加劑量到中等、大劑量；如果第一種藥物未取得滿意的降壓效果，則更換另一種藥物，并調(diào)整劑量。第一階梯：利尿劑或β受體阻滯劑第二階梯：β受體阻滯劑、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；第三階梯：肼屈嗪和利尿劑；第四階梯：胍乙啶、芐甲胍、異喹胍?；驹瓌t是在前三個(gè)階梯中，必須用一個(gè)利尿劑。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日早期階梯療法的主要缺點(diǎn)長(zhǎng)期使用利尿藥普遍出現(xiàn)低血鉀、高尿酸血癥；MRC試驗(yàn)5年觀察結(jié)果：12%發(fā)生陽(yáng)萎，14%糖耐量異常。早期的階梯療法均以利尿劑為首選藥，忽視了高血壓的異源性，妨礙了選擇性藥物治療。七、八十年代以利尿劑和β受體阻滯劑為主的抗高血壓的臨床試驗(yàn)尚未能令人信服地證明能減少冠心病的發(fā)生率和死亡率。第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日新的階梯療法新藥CCB與ACE-I對(duì)血脂有良好作用，而且無(wú)水鈉潴留的副作用，推薦為新的第一階梯藥?？蛇x用利尿劑、β受體阻滯劑、CCB或ACE-I中任何一種為第一線藥，自小劑量開始，劑量加到出現(xiàn)不良反應(yīng)為止。此時(shí)可轉(zhuǎn)移到另一類第一線藥或減少第一個(gè)藥的劑量而加上另一類藥。

第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日針對(duì)藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)所確立的個(gè)體化治療心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用β阻滯劑；高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑；CCB或利尿劑可能對(duì)老年高血壓更有效；ACE-I或β阻滯劑可能對(duì)年青人降壓效果較好。

事實(shí)上上述的推測(cè)與實(shí)際降壓效果并不完全一致。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，患者隨機(jī)服用一種降壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、CCB、ARB），各種藥物將舒張壓控制在<90mmHg的成功率沒(méi)有明顯差異；各類降壓藥按一般推薦劑量，降低血壓的作用大體相似。經(jīng)安慰劑校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下降4~8mmHg，降壓幅度相同，所產(chǎn)生的減少心腦血管事件危險(xiǎn)的作用在不同類降壓藥之間的差別并不顯著。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日治療前血壓>160/100mmHg或具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，往往需要使用3種以上的降壓藥，才能使血壓控制在<130~135/80~85mmHg。

PRATIK研究將14066名高血壓患者按危險(xiǎn)因素分成三組：第一組無(wú)危險(xiǎn)因素，血壓控制率(<140/90mmHg)

為42.9%；第三組危險(xiǎn)因素3個(gè)或3個(gè)以上，血壓控制率27%；血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為34.2%，第二組為43.5%，而第三組達(dá)55.8%。因此，有充分的理由應(yīng)該把更多的注意力集中在治療方案的研究和選擇上。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日事實(shí)上，在高血壓的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、靶器官損害及其危險(xiǎn)因素等方面并沒(méi)有完全搞清尚無(wú)一批作用機(jī)制不同、安全有效降壓和保護(hù)靶器官的降壓藥物供選擇目前降壓治療不可能真正針對(duì)“個(gè)體”，實(shí)際上處于針對(duì)“群體”的狀態(tài)。治療方案的研究和選擇是符合目前的實(shí)際情況，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日三、高血壓藥物治療方案（一）固定小劑量復(fù)方制劑

不同作用機(jī)制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果好，血壓控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反卻明顯減少，與安慰劑相近。固定劑量的組合，目前認(rèn)為有效的有：①ACE-I+利尿劑、②ARB+利尿劑、③CCB+利尿劑、④β阻滯劑+利尿劑、⑤CCB+ACE-I等。第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

固定劑量的復(fù)方制劑體現(xiàn)了合理聯(lián)合用藥，可明顯提高療效和安全性，而且使用方便、依從性好，并能降低支出，提高成本/效益比。固定了聯(lián)合用藥的種類和劑量，不能根據(jù)臨床情況靈活地進(jìn)行調(diào)整。譬如并發(fā)心力衰竭，需要增加利尿劑的劑量，要對(duì)ACE-I或/和β受體阻滯劑的劑量進(jìn)行滴定和遞增，固定劑量的復(fù)方制劑就難以適應(yīng)這種臨床需要。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）按需聯(lián)合用藥治療方案

1988年美國(guó)高血壓普查治療委員會(huì)推薦可隨不同病情靈活選藥的新階梯式用藥程序（individualizedstep-caretherapyforhypertension）在許多研究高血壓治療的臨床試驗(yàn)中提出了按需聯(lián)合用藥的治療方案第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

HOT（HypertensionOptimalTreatment）

研究的五步治療方案

第一步5mg波依定第二步5mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第三步10mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第四步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI第五步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI+小劑量利尿劑或其他藥物第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日LIFE（LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy）

的四步方案

第一步氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg第二步氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg第三步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5mg第四步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg+其他降壓藥第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日INSIGHT（InternationalNifedipineonce-dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment）

試驗(yàn)的五步方案

第一步硝苯地平控釋片（拜新同）30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利

10mg+其他降壓藥第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日SILVHIA(SwedishIrbesartanLeftVentricularHypertrophyInvestigationversusAtenololtrial)

第一步伊貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg第二步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg第三步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg第四步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+非洛地平5~10mg第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日SHEP(Serumuricacid,diuretictreatmentandriskofcardiovasculareventsintheSystolicHypertensionintheElderlyProgram)

第一步氯噻酮12.5mg第二步氯噻酮25mg第三步氯噻酮25mg+阿替洛爾25mg或利血平0.05mg第四步氯噻酮25mg+阿替洛爾50mg或利血平0.1mg第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1.首選藥物和從小劑量開始上述臨床實(shí)驗(yàn)選用的首選藥各不相同，但無(wú)論選哪一類藥，第一步均為小劑量。JNCVII強(qiáng)調(diào)噻嗪類利尿劑應(yīng)該用于大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者（單用或合用），某些具有高危因素的患者可選用其他類降壓藥。歐洲高血壓治療指南強(qiáng)調(diào)抗高血壓治療的獲益主要源于血壓降低本身，因此各種抗高血壓藥物（利尿劑、β-阻滯劑、ACE-I、CCB和ARB）均可作為首選藥，可根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)師選用。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2.分步達(dá)到目標(biāo)血壓不管分四步還是五步，都體現(xiàn)分階段的聯(lián)合用藥和逐步遞增劑量的指導(dǎo)思想。雖然每步間隔的時(shí)間不等，但間隔期均較長(zhǎng)，以達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的，減少不良反應(yīng)，提高耐受性。

第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日3.不同類別降壓藥的