崩漏的中醫(yī)治療近況

崩漏的中醫(yī)治療探討成都中醫(yī)藥大學婦科教研室

朱鴻秋

定義崩漏是指經血非時暴下不止，或淋漓不盡，前者為“崩中”，后者為“漏下”。出血量多，來勢洶涌——崩出血量少，淋漓日久——漏機理一致,互相轉化.

崩漏的特點周期紊亂經量多而不能自止,或淋漓半月以上多發(fā)生于青春期和更年期婦科急癥中最常見之血癥對所屬范圍的兩種觀點1各種原因的不規(guī)則陰道出血<諸源>“非時血行,淋漓不已,謂之漏下”“忽然暴下,如山崩然,謂之崩中”2僅限于月經病<景岳>“崩漏不止,經亂之甚者也”本病相當于西醫(yī)的功能失調性子宮出血

歷史沿革<素問.陰陽別論>:“陰虛陽搏謂之崩”<金匱要略>“婦人有漏下者,有半產后續(xù)下血都不絕者,有妊娠下血者……”<諸源>列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候”<丹溪心法附余>倡“塞流.澄源.復舊”三法<傅青主女科>“止崩之藥不可獨用,必須于補陰之中行止崩之法”病因病機沖任不固,不能約制經血腎虛脾虛血熱血瘀病機

沖任損傷,不能制約經血脾虛腎虛血瘀實熱虛熱虛瘀熱少稟不足房事不節(jié)孕產頻多中年體衰大病久病憂思過度飲食生冷勞倦所傷

腎虛----

脾虛----氣虛下陷－血失統攝

腎氣虧虛封藏失職命門火衰陰虛內熱-----迫血妄行沖任不固,經血失約脾腎兩虛心腎不交\水不涵木素體虧虛感受熱邪過用辛燥血熱----熱擾血海－迫血妄行郁怒傷肝肝郁氣滯寒濕凝滯

血瘀----瘀阻沖任－血不歸經熱灼血脈沖任不固,經血失約崩漏的病機特點虛實夾雜,病機復雜因果相干,氣血同病,多臟受累崩漏之本在腎病位在沖任變化在氣血病機要點崩漏的發(fā)病是腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸的嚴重失調。主要病機：沖任不固，不能制約經血，使子宮藏瀉失常。診斷病史：結合年齡和月經史，有無崩漏史。有無服用避孕藥和其他激素，有無宮內節(jié)育器及輸卵管結扎術史等，有無內科出血史。癥狀：出血無周期性，出血量多少不定，出血時間超過14天以上，甚至數十天不等。檢查：

婦科檢查經病出血----子宮、附件無明顯器質性病變

實驗室檢查

1、卵巢功能測定---經病出血2、血液分析、ESR等---炎癥出血3、AFP、CEA、CA125、EMAb等測定---癥瘕出血4、B超、CT、MRI、宮頸刮片以及宮頸、宮內膜組織檢查等鑒別診斷月經不調妊娠病下血生殖道腫瘤生殖道炎癥生殖道損傷全身性疾病鑒別診斷----月經不調

月經不調----周期，經期或經量異常,尚有周期,經血可自止,經期不超過2周.周期經期經量經間期崩漏不定不定或多或少——月經先期恒定，但提前7~15天正常正常無出血月經過多正常正常量多無出血經期延長正常8~15天正常無出血經間期出血正常正常正常有出血鑒別診斷-----胎產出血

停經史妊娠試驗腹痛陰道出血B超崩漏無陰性或有或無不規(guī)則子宮正常胎漏有陽性無少量宮內妊娠征異位妊娠有陽性隱痛或劇痛不規(guī)則出血，大部分量不多宮內無孕囊，宮外見孕囊或包塊墮胎、小產有陽性陣發(fā)性疼痛量多，或見組織物排出孕囊變形或下移或見宮腔內混合性結構辨證論治辨證要點:根據經血.脈證.體質分寒熱虛實;久崩多虛,久漏多瘀.治療原則:按病情緩急.輕重.出血多少.久暫,“急則治其標,緩則治其本”特色治法

塞流止血澄源求因治本復舊調理善后

塞流補氣攝血止崩溫陽止崩滋陰固氣止崩祛瘀止崩

針灸止血

西藥或手術止血

澄源----求因治本.出血勢緩者,辨證治療.復舊----調經善后.調理腎肝脾,恢復正常周期.崩漏的分期論治出血期辨證論治：塞流、澄源為主止血后治療：以復舊為主，結合澄源一脾虛婦科證候：經血非時暴下不止，或淋漓日久不盡，血色淡，質清??；全身證候：脾虛證治法：補氣攝血，固沖止崩。方藥：固本止崩湯《傅青主女科》人參黃芪白術熟地當歸黑姜氣隨血脫,獨參湯;亡陽,參附湯.二腎虛型(一)腎氣虛婦科證候:經亂無期，出血量多勢急如崩，或淋瀝日久不凈，或由崩而淋，由淋而崩反復發(fā)作，色淡紅或淡黯，質清稀。全身證候：腎氣虛證治法:補腎益氣，固沖止血方藥加減蓯蓉菟絲子丸（《中醫(yī)婦科治療學》）加黨參黃芪阿膠

肉蓯蓉菟絲子覆盆子

熟地艾葉杞子桑寄生當歸

(二)腎陽虛婦科證候：經亂無期，出血量多或淋漓不盡，或停經數月后又暴下不止。血色淡紅或淡黯質稀全身證候：腎陽虛證治法：溫腎益氣，固沖止血方藥：右歸丸（《景岳全書》）加黨參、黃芪、三七。

制附子肉桂熟地山藥山萸肉枸杞菟絲子鹿角膠當歸杜仲(三)腎陰虛證婦科證候：經亂無期，出血量少淋漓累月不止，或停閉數月后又突然暴崩下血，經

色鮮紅，質稍稠

全身證候：腎陰虛證治法：滋腎益陰，固沖止血方藥：左歸丸合二至丸左歸丸：熟地山藥枸杞山萸肉菟絲子鹿角膠龜板膠川牛膝

三血熱

（1）虛熱證婦科主要證候經來無期，量少淋漓不盡或量多勢急，血色鮮紅；全身證候：虛熱證治法：養(yǎng)陰清熱，固沖止血方藥：上下相資湯《石室秘錄·燥癥門》

人參沙參玄參麥冬玉竹五味子熟地山萸肉車前子牛膝(二)實熱婦科證候：經來無期，經血突然暴崩如注，或淋漓日久難止，血色深紅，質稠；

全身證候：實熱證治法：清熱涼血，固沖止血方藥：清熱固經湯《簡明中醫(yī)婦科學》

黃芩焦梔子生地地骨皮地榆生藕節(jié)阿膠陳棕炭龜板牡蠣生甘草四血瘀婦科證候:經血非時而下，量時多時少，時出時止，或淋漓不斷，或停閉數月又突然崩中，繼之漏下。經色暗有血塊；全身證候：血瘀證治法：活血化瘀，固沖止血方藥：逐瘀止血湯或將軍斬關湯逐瘀止血湯生地大黃赤芍丹皮當歸尾枳殼龜板桃仁

崩漏的臨床常見證型及治療陰虛血熱治法：滋陰清熱,止血調經代表方劑：保陰煎合二至丸加益母草、何首烏、阿膠常用藥物:黃芩黃柏知母焦梔子生地地骨皮白芍白薇旱蓮草茜草丹皮青蒿沙參麥冬黃精女貞子龜甲鱉甲阿膠崩漏的臨床常見證型及治療氣陰兩虛治法：益氣養(yǎng)陰,清熱涼血，止血調經代表方劑：保陰煎合生脈飲加黃芪常用藥物:黃芪黨參西洋參太子參白術山藥甘草麥冬五味子生地黃黃芩白芍白薇旱蓮草青蒿沙參麥冬黃精女貞子阿膠崩漏的臨床常見證型及治療陽盛血熱治法：清熱涼血，止血調經代表方劑：清熱固經湯加沙參常用藥物:黃芩黃柏黃連焦梔子淡竹葉生地黃赤芍連翹金銀花敗醬草青蒿大黃白花蛇舌草夏枯草等崩漏的臨床常見證型及治療肝郁血熱治法：清肝解郁，止血調經代表方劑：丹梔逍遙散加夏枯草、浙貝母、郁金常用藥物:柴胡梔子郁金夏枯草香附川楝子枳殼白芍黃芩崩漏的臨床常見證型及治療氣滯血瘀治法：活血化淤，止血調經代表方劑：四物湯合失笑散加三七粉、茜草炭、烏賊骨常用藥物:川芎益母草蒲黃五靈脂莪術川牛膝郁金丹參紅花雞血藤桃仁月季花枳殼香附臺烏藥柴胡等崩漏的臨床常見證型及治療腎虛血熱治法：滋陰補腎，止血固沖代表方劑：知柏地黃湯加味常用藥物:女貞子旱蓮草地黃何首烏桑寄生補骨脂續(xù)斷山藥菟絲子淫羊藿巴戟天鹿角膠白芍知母青蒿丹皮黃芩黃柏崩漏的臨床常見證型及治療肝腎陰虛治法：滋補肝腎，止血調經代表方劑：左歸飲合二至丸加黃芩、夏枯草、仙鶴草、制首烏常用藥物:生地黃熟地黃女貞子旱蓮草枸杞子何首烏知母龜甲阿膠白芍五味子山茱萸等崩漏的臨床常見證型及治療濕熱治法：清熱除濕，止血調經代表方劑：五味消毒飲加味常用藥物:黃芩竹茹半夏厚樸茵陳蒼術茯苓白術澤瀉枳殼砂仁佩蘭藿香連翹蒲公英等崩漏的臨床常見證型及治療腎陽虛治法：溫腎固沖，止血調經代表方劑：腎氣丸去丹皮、澤瀉加黃芪、覆盆子、赤石脂常用藥物:黃芩竹茹半夏厚樸茵陳蒼術茯苓白術澤瀉枳殼砂仁佩蘭藿香連翹蒲公英等崩漏的臨床常見證型及治療氣血兩虛治法：補脾攝血，引血歸經代表方劑：歸脾湯去當歸、茯苓、遠志加黨參、茜草、烏賊骨、仙鶴草常用藥物:黃芪人參（黨參）甘草白術桑寄生山藥升麻熟地黃何首烏阿膠白芍女貞子旱蓮草夜交藤五味子等崩漏的臨床常見證型及治療脾腎陽虛治法：溫補脾腎，止血固沖代表方劑：右歸飲合舉元煎加減常用藥物:黃芪人參（黨參）白術山藥升麻鹿角片巴戟天桑寄生肉蓯蓉淫羊藿續(xù)斷紫河車菟絲子肉桂附子等辨病論治舉隅止血益氣清熱生脈飲保陰煎宮血寧化瘀收澀固本止崩湯益宮寧血口服液調周補腎健脾左歸丸右歸丸地黃丸類歸脾湯女金丹丸促排卵疏肝加味逍遙丸行氣活血加味四逆散法成藥方傳統辨證舉隅

局部辨證全身辨證治法腎虛

出血量、色質

年齡證候補益陰陽精氣帶下量舌脈脾虛血色質倦怠舌脈健脾益氣安神大便血熱血色質舌脈清熱涼血養(yǎng)陰清熱血瘀血色質疼痛包塊活血化瘀現代辨證舉隅血液檢查B超腎虛

性激素水平

子宮卵巢大小

脾虛血色素

血熱

血瘀血液流變學內膜厚度包塊影響辨證用藥的因素合并器質性疾病,如肌瘤、內膜息肉等體質、脈、證是否一致IUD西醫(yī)止血的思路子宮內膜的均勻增生內膜完全剝脫內膜壞死無機能促進子宮收縮減少出血促進血管閉合減少出血減少盆腔充血抗炎、抗菌去除出血器官子宮手術中醫(yī)藥止血療效機理補腎、補血調節(jié)生殖軸功能助內膜增生補氣調節(jié)生殖軸功能助內膜增生促進子宮收縮助內膜剝離清熱抗菌、抗炎助子宮收縮減少出血化瘀助內膜剝脫、增生中藥止血的優(yōu)勢原因:崩漏的發(fā)病非單一機制中藥單味藥可能具有一種以上的作用機理通過復方配伍,能靈活調節(jié)作用方向

因此,與激素藥物治療相比,中藥的多環(huán)節(jié)治療具有明顯的優(yōu)勢.中醫(yī)特色療法針灸虛證：關元、三陰交、腎腧、交信氣虛：氣海、脾腧、足三里陽虛：氣海、命門、復溜陰虛：然谷、陰谷實證：氣海、三陰交、隱白血熱：血海、水泉濕熱：中極、陰陵泉氣郁：太沖、支溝、大敦血瘀：地機、氣沖、沖門中醫(yī)特色療法穴位注射三七當歸注射液（子宮、關元、腎腧、內關、合谷）當歸注射液（血海、氣海、足三里、然谷、三陰交）耳穴子宮、卵巢、輸卵管、盆腔、皮質下、內分泌、腎上腺、神門、腦干、肝、脾、腎、胃難點與對策如何快速有效地止血辨病與辨證、辨基本病機結合出血量多勢急重在固氣升提止血出血淋漓日久重在養(yǎng)血和血止血或化瘀止血難點與對策血證止血用藥的選擇補虛止血、固氣止血:參、芪、大棗、山藥清熱止血:三黃、紅藤、敗醬、貫眾、夏枯草、白花蛇舌草涼血止血:二薊、白茅根、生地、側柏葉等溫經止血:炒艾葉、炮姜炭等化瘀止血:三七、益母草、蒲黃等固澀止血:牡蠣、烏賊骨等收斂止血:仙鶴草、雞冠花、烏梅等養(yǎng)血止血:阿膠、鹿角膠、白芍等如何對崩漏止血后的調周與促排卵對無排卵功血患者應明確告知其治療療程較長，尋求其配合；盡管治療方式因人而異，但在出現有排卵月經周期前不能終止治療，防止復發(fā)；單純中藥促排卵效果不理想時，可適當使用西藥及其他綜合治療。如何促排卵全周期治療非出血期調節(jié)生殖內分泌功能，刺激始基卵泡的發(fā)育出血期控制出血量和時間可以中藥辨證、辨病治療，也可以補腎化瘀組方治療全周期治療2-3周期后，改為半周期治療如何促排卵半周期治療有排卵崩漏:或卵泡期、或黃體期卵泡期：補腎陰黃體期：補腎精與腎陽無排卵崩漏:卵泡期（經后期：補腎填精藥物促進卵泡發(fā)育成熟后，再以行氣活血藥物促排卵）如何促排卵中藥周期治療補腎陰,填補精血促卵泡發(fā)育行氣活血補腎促排卵溫補腎陽促黃體功能經驗與體會-影響功血療效的因素

治療方案的確立治療的主導方向：中醫(yī)、中西醫(yī)結合、西醫(yī)治療方案個體化（病情、體質、年齡、病程、生育要求、治療要求、病變階段）有近期療效與遠期療效的不同要求最佳方案、最短療程、最低費用、最滿意療效青春期：對癥止血與扶持卵巢功能并重更年期：對癥止血，消除貧血，健脾益氣養(yǎng)血是主要治療方法經驗與體會-影響功血療效的因素

治療藥物的使用功血的治療藥物：止血藥物、消除和改善癥狀藥物、調周促排卵藥物何時單用？何時兩類？何時三類？兩類藥物同用時比例如何？缺乏客觀依據難以達到快速有效止血，或止血后調周過程中又再次出血塞流與澄源并用效果好于單用塞流經驗與體會-影響功血療效的因素

順勢治療順應月經周期病程短而近經期：順勢通下后塞流止血病程長反復不規(guī)則出血，注意尋找是否有每月一次出血明顯增多的周期性變化，如有則嘗試以出血量多時為月經周期，通下或順其自然，3-5天后則塞流止血經驗與體會-影響功血療效的因素

順勢治療順應胞宮生理藏泄胞宮當藏時運用補法固沖任胞宮當瀉時運用瀉法去瘀滯胞宮處于轉化期時，注意補瀉藥物的配伍比例胞宮藏瀉有度，則為痊愈B超可幫助判斷胞宮藏瀉，合理使用止血方法子宮內膜0.2-0.5cm（雙層）：胞宮當藏宜補法子宮內膜0.6-1.3cm（雙層）：胞宮當瀉宜瀉法經驗與體會-影響功血療效的因素

認識雙卵巢功能不同步亢奮性失調正常情況，每一月經周期僅單側卵巢發(fā)揮生殖功能，或雙側卵巢處于同一生殖周期，可有1-2個優(yōu)勢卵泡成熟排出，子宮也同樣順應。雙側卵巢生殖周期不同步一側卵巢卵泡發(fā)育成熟排出的同時，另一側卵巢