經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)

關(guān)于經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日椎體成形術(shù)概念

經(jīng)皮椎體成形術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達到增加椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。●增強椎體強度和穩(wěn)定性●防止塌陷●緩解腰背疼痛●恢復椎體高度第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日脊柱壓縮性骨折注入骨水泥后

第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日適應癥：

椎體腫瘤是經(jīng)皮椎體成形術(shù)最早的使用對象，取得了很好的效果。其適用對象主要有：椎體血管瘤骨髓瘤椎體原發(fā)及轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤部分椎體良性腫瘤在美國，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)更多應用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者。詳述如下：（1）疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，經(jīng)藥物治療無效；（2）與骨壞死相關(guān)的疼痛性椎體骨折；（3）不穩(wěn)定的壓縮性骨折；（4）多發(fā)性的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折導致后凸畸形并引起肺功能、胃腸道功能的影響和重心改變；（5）慢性創(chuàng)傷性骨折伴有骨折不愈合或內(nèi)部囊腫改變；（6）無神經(jīng)癥狀的急性創(chuàng)傷性骨折。

第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日相對禁忌癥：（1）根性的疼痛且明顯超過椎體的疼痛，由與椎體塌陷無關(guān)的壓迫綜合癥引起；（2）腫瘤擴展至硬膜外腔并引起明顯的椎管壓迫；（3）根性的疼痛且明顯超過椎體的疼痛，由與椎體塌陷無關(guān)的壓迫綜合癥引起；（4）骨折塊的后退引起明顯的椎管壓迫；（5）嚴重的椎體塌陷；（6）無痛的穩(wěn)定骨折且病程超過2年；（7）一次同時治療3個或以上節(jié)段。第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日絕對禁忌證:

1.未糾正的凝血障礙和出血體質(zhì)；2.對手術(shù)所需要的任何物品過敏。3.椎體廣泛破壞或嚴重的椎體塌陷（椎體高度不到原高度的1/3）時，椎體成形術(shù)操作困難；4.成骨性腫瘤；5.一次同時治療3個或以上節(jié)段。6.無癥狀的穩(wěn)定骨折；7.藥物治療后明顯改善的患者；8.無急性骨折證據(jù)的患者行預防性治療；9.未糾正的凝血障礙和出血體質(zhì)。10.目標椎體有骨髓炎；11.對手術(shù)所需要的任何物品過敏。第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術(shù)方法

胸腰椎區(qū)穿刺采用椎弓根入路對于有椎弓根釘和椎弓根崩解等不能采用椎弓根入路者可采用后外側(cè)入路。

①手術(shù)體位，胸腰椎區(qū)穿刺采用椎弓根入路,患者取俯臥位。

②消毒、麻醉。常規(guī)穿刺區(qū)域消毒,用1%利多卡因在ＰＶＰ進針途徑局部麻醉。

確定穿刺點。根據(jù)術(shù)前Ｘ線、ＣＴ、ＭＲＩ檢查明確病變部位及累及范圍,以確定是采用單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺,并選擇穿刺點,確定進針角度及深度。椎弓根入路:患者取俯臥位,在正位透視下選擇穿刺點,穿刺點一般位于棘突旁開2～3ｃｍ處,穿刺針與人體矢狀面成15°～20°角。術(shù)中雙向透視證實穿刺方向,當穿刺針抵達骨皮質(zhì)和進針深度未超過椎弓根前緣時,針尖應位于椎弓根透影“牛眼征”之內(nèi)。胸椎穿刺的穿刺針應在橫突肋凹與上關(guān)節(jié)突之間,或椎弓根外上與肋骨之間經(jīng)椎弓根進入椎體。當穿刺針穿透骨皮質(zhì)進入椎體時,有時需借助外科錘。

后外側(cè)入路:基本與椎弓根入路相同,但根據(jù)術(shù)前Ｘ線、ＣＴ、ＭＲＩ檢查,此種方法的穿刺點的棘突旁開距離與穿刺針與人體矢狀面的傾斜角度均大于椎弓根入路的方法,將穿刺針送入椎體內(nèi),用雙向透視確定進針位置。

③ＰＭＭＡ的注射。在確定穿刺針到位后,將骨水泥按產(chǎn)品說明書推薦比例配制,在稀粥期用加壓注射器抽取,約1ｍｉｎ后將注射器內(nèi)ＰＭＭＡ推出少許,觀察其進入牙膏期時,即可在透視監(jiān)測下向椎體內(nèi)注射。當其到達椎體后壁或椎體旁靜脈叢顯影時,應立即停止注射,避免ＰＭＭＡ進入椎管、椎間孔及血管內(nèi)。注射完畢后將穿刺針退至骨皮質(zhì),插入針芯,旋轉(zhuǎn)穿刺針,在ＰＭＭＡ硬化前拔針,局部包扎,手術(shù)完畢。

第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術(shù)入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)：調(diào)整C臂顯示患椎為標準位象。側(cè)位透視下，當針至椎弓根的1/2時，正位透視如針尖位于椎弓根影的中線處，則說明進針正確，否則應予調(diào)整繼續(xù)鉆入針尖至椎弓根體后壁時，正位透視針尖如位于椎弓根的內(nèi)側(cè)緣，說明進針方向正確，否則應予調(diào)整。側(cè)位透視下，繼續(xù)鉆入2-3mm后停止。抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導絲拔出穿刺針套管，按續(xù)沿導針置入擴張?zhí)坠?、工作套管到椎體后緣皮質(zhì)前方2-3mm處，當側(cè)目而視位顯示鉆頭尖到達椎體1/2處時，正位應顯示鉆頭尖不超過椎弓根影與棘突連線1/2處；當側(cè)位顯示鉆頭尖到達椎體前緣時，取出鉆頭后穿入11-15G穿刺活檢針(Jamshid活檢針)作造影以顯示椎體內(nèi)情況，使穿刺針不注入靜脈叢內(nèi)，評價椎體后壁完整性正位應顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣，用帶芯的骨水泥推入管探測，證實椎體前緣皮質(zhì)未破，然后放入可擴張球囊，其理想位置應為側(cè)位顯示其位于患椎前3/4處，由后上向前下傾斜，取出球囊，灌注骨水泥，一般一個椎體6-10ml就可，一側(cè)椎弓根注入或兩側(cè)椎弓根注入均可。經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎）第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術(shù)入路單側(cè)椎體側(cè)方（頸椎）經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)：一種新型的椎體成形術(shù)，椎弓根入路穿刺同前，置入導針后沿導針放入一根套管針，沿套管放入可擴張球形氣囊，然后向氣囊內(nèi)充氣擴張，氣囊到椎體任一皮質(zhì)緣終止放出氣囊內(nèi)氣體，移走氣囊，在空腔內(nèi)注入骨水泥。高位胸椎入路球囊工作通道的直徑往往大于4.2mm，而上胸椎（T4-6）的直徑在2.2-7mm之間（平均4.5-5mm），因此椎弓根入路并不總是適合上胸椎上胸椎的椎弓根與矢狀面的夾角過小以及椎體相對較小，增大了將工具內(nèi)聚使球囊進入椎體中央的難度穿刺針的植入對于手術(shù)的重要性來說相對較小，因為骨水泥將有效的離心性分布，術(shù)中椎體高度的增加依賴于終板下球囊的中央擴張，患者置于俯臥位，正位片上棘突在椎體的正中線，終板平行，椎弓根雙側(cè)對稱。側(cè)位片上椎弓根重疊，終板平行，椎體后壁成一線。正位像上，針尖應該對著椎弓根上外緣在相應的側(cè)位像上，針尖應該對著椎弓根上下緣之間，在小關(guān)節(jié)前方，靠近椎弓根基底部。小關(guān)節(jié)后方針尖的投影在橫突上，在這種情況下，第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術(shù)入路穿刺點位置應該更靠上，使得穿刺針在橫突下沿著助骨頸部前行。一旦針針位置置入精確，穿透椎弓根外側(cè)皮質(zhì)。在側(cè)位片上，穿透后壁進入椎體之前，正位片上針尖應該在椎弓根球內(nèi)。只有當在側(cè)顯示穿透椎體后壁之后，正位像上針尖才能越過椎弓根內(nèi)緣嚴格參照這些標志對于避免穿透脊柱是必須的。骨水泥灌注技術(shù)：骨水泥在稀薄期時注射，流動性較大，則容易向周圍擴散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導管堵塞，Loeffel等在實驗中證實，骨水泥的粘滯度是降低PMMA滲漏的重要因素。實踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團狀期的早期為注射的良好時機，注射的過程應在透視監(jiān)測下進行，當骨水泥到達椎體后1/5時應減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達椎體后緣時應立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無直接線性關(guān)系。因此，在灌注骨水泥時應適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會使骨水泥滲漏的風險增高。胸椎注射骨水泥3-4ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿意的效果。對注入較多骨水泥仍無阻力感，應警惕骨水泥已經(jīng)滲漏至椎體外第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日個人心得1.手術(shù)應該由具有開放手術(shù)經(jīng)驗及技術(shù)的醫(yī)生完成。

2.經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路手術(shù)的效果，在疼痛緩解、骨水泥在椎體內(nèi)的分布方面，二者沒有顯著性差異。骨水泥的注入量，以混有20﹪重量硫酸鋇的骨水泥為例，恢復胸椎、胸腰椎和腰椎強度，分別需要4ml、8ml、4ml，而要恢復其硬度，各部位只需要2ml即可。

3.術(shù)前對病人進行放射性骨掃描，選擇放射活性最強的椎體進行PVP，對于多節(jié)段壓縮性骨折患者可以增加目標椎體選擇的準確性。

4.注射ＰＭＭＡ應在透視嚴密監(jiān)視下在牙膏期注射ＰＭＭＡ,盡量避免在較稀薄階段注射。

5.由于椎體引流靜脈位于椎體后1/3處,對骨質(zhì)疏松性壓縮骨質(zhì)者,穿刺針尖應盡可能位于椎體的前1/3處。

6.ＰＭＭＡ注射應在良好的影像設(shè)備監(jiān)測下進行,一旦發(fā)生外溢,應立即停止注射。

第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日并發(fā)癥及預防1骨水泥滲漏問題危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系統(tǒng)、和血管擴散入肺原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影差、手術(shù)者缺乏耐心避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，成像條件要好，不急躁2感染問題表現(xiàn)：術(shù)后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無菌操作不嚴格3再骨折流行病學：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān)治療：抗骨質(zhì)疏松治療4術(shù)后一過性發(fā)熱第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日術(shù)前風險治療方法是否正確？1.原則上椎體后凸成形術(shù)不能替代已有的脊柱創(chuàng)傷骨折手術(shù)，但它可以替代保守治療和有選擇性的開放手術(shù)2.椎體后凸成形術(shù)的適應證被限定在A1.1型、A1.2型和有選擇性的A1.3椎體骨折3.對于有間歇性跛行等神經(jīng)損傷的脊柱疾患不應采用，因骨水泥注射無法解決這些問題所選擇病例是否正確？1.患者必須能夠接受全麻或者在局麻下能夠持續(xù)保持仰臥位或仰臥位接受手術(shù)2.肥胖患者或者胸椎、腰骶骨折（臨近的解剖結(jié)構(gòu)使影像學重疊）確認解剖標志困難，以至手術(shù)操作不安全時建議放棄術(shù)者是否有資格？1.術(shù)者需參加椎體和后凸成形術(shù)的理論實踐課程足夠的手術(shù)操作經(jīng)驗2.能處理需要改行開放手術(shù)的并發(fā)癥椎體確定是否正確？第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日術(shù)中風險建立通道時的風險1.偏內(nèi)側(cè)是可能刺入椎管，損傷脊髓或馬尾等產(chǎn)生相應的神經(jīng)損傷2.偏外側(cè)可能刺入肺或腹腔器官3.偏前方可能導致大血管損傷4.成像條件差和術(shù)者經(jīng)驗不足是主要原因第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日X-rayCT第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)

●一種新型的椎體成形術(shù)●椎弓根入路穿刺同前，置入導針后沿導針放入一根套管針，沿套管放入可擴張球形氣囊，然后向氣囊內(nèi)充氣擴張，氣囊到椎體任一皮質(zhì)緣終止?！穹懦鰵饽覂?nèi)氣體，移走氣囊，在空腔內(nèi)注入骨水泥。第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日皮球囊擴張椎體成形術(shù)第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日術(shù)前術(shù)后第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日并發(fā)癥（1-2%）

多數(shù)并發(fā)癥與灌注劑向外滲漏有關(guān)●灌注劑滲漏壓迫脊髓和神經(jīng)根，常需手術(shù)減壓●灌注劑沿靜脈回流引起肺栓塞●穿刺不當引起氣胸及肋骨骨折●術(shù)后一過性發(fā)熱●感染第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日第二十三頁，共二