外科傷口處理中課件

外科傷口處理中課件目的1.觀察傷口；2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進組織生長；

原則1.無菌原則；2.清除失活壞死組織；3.保持、促進肉芽生長；4.促進傷口愈合；

換藥的基本技術：1.樹立無菌觀念；2.解除敷料的方法；3.換藥物品的傳遞方法；4.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的處理；

一、換藥前準備

1.充分了解傷口，創(chuàng)面的部位大小深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無及是否拔

除或更換，是否需要擴創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等。對所需的敷料器械藥品等先

檢查是否齊備，特殊用品應制備齊全，如配置傷面涂用的抗生素溶液，擴創(chuàng)所需的局部

麻醉藥刀片，深傷口所用的長血管鉗探針，置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等。對病

人精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過程中可能發(fā)生的情況，均應詳細了解充分準備。

2.無菌準備：一般換藥要求在晨間護理或換藥室清潔工作后半小時進行，最好能在換藥

室換藥。戴好口罩帽子，把患者請到換藥室，觀察傷口情況（揭開紗布要順著傷口方向

揭，垂直揭開易使傷口再裂開），評估需要的器械，和敷料的數(shù)量，種類，然后去洗手

后，準備換藥的物品。一般需要兩個無菌彎盤，兩把鑷子，酒精棉球等，夾拿器械時，

鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來，夾順序先夾鑷子，放彎盤中間，夾紗布蓋在上面，

碘酒，酒精分放在彎盤兩邊，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球（如果先夾酒精，殘存鑷子的

酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒，影響消毒效果）。

3.操作：手取外輔料，再用鑷子取內(nèi)層，若粘住用鹽水棉球濕潤后揭開。兩把鑷子，一

把接觸皮膚，一把接觸輔料（兩把始終不要碰觸）。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下

，然后（清潔的傷口）由內(nèi)向外回字型消，酒精兩遍以上，范圍要超過蓋的紗布。蓋紗

布光面朝下，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布塊四層）。粘膠布要順皮紋方向且垂直紗

布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。最后洗手（保護自己）。

4.順序：先干凈后污染，先簡單后復雜。一個病人多個傷口也是如此。

二、換藥頻率

原則上輔料濕透即應換藥

1.一般傷口：首次24h內(nèi)，以后每2-3天/次；2.特殊傷口：乳房術后，3-5天/次；3.植皮術后：7-9天/次；4.消化道瘺：2-3天/次；5.夏天，每天換，敷酒精紗；

四、常用消毒液

1.酒精：褥瘡防護（50％的）、皮膚及器械消毒（70％的）。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍

酒精三遍脫碘消毒。

2、碘伏：對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。碘伏無論是應用范圍（粘膜，皮膚等），還是消毒效果均優(yōu)于碘酒（較少過敏反應），不過也有適用范圍，出血多的傷口，效果不好，創(chuàng)面過大也不宜應用。碘伏是絡合碘，對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會應用在頭皮的創(chuàng)口周圍。

3.生理鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。生理鹽水的應用主要是為了沖注和濕化，因為對于一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。

4.高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應用。

5.高滲葡萄糖：為一種脫水藥,能增強血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。

6.雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。

7.慶大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。

8.呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。

9.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。

10.胰島素主要應用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。

11.紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好,涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。

12.魚肝油：局部涂敷，用于促進創(chuàng)面的上皮形成。

13.醋酸（0.5-2％）：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。

14.洗必太（0.05％）：創(chuàng)面、傷口沖洗。

15.利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好(直接濕覆)。

16.硫酸鎂（50％）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。

17.硼酸軟膏（5％）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.使用生肌散粉末可以促進肉芽生長。

19.凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。

五、常見傷口的處理

1.清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。

2.血供豐富，感染機會小的傷口可用生理鹽水簡單濕潤一下，無菌輔料包扎即可。

3.對于有皮膚缺損的傷口，缺損區(qū)用鹽水反復沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒，消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。

4.感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時折開縫線，擴大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)用雙氧水和生理鹽水反復沖洗，有壞死組織的應給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當然感染傷口換藥要做到每天一換。另外，對化膿的切口換藥時，不要嫌棄惡臭，一定要仔細擦掉切口處的膿苔，且不能因為患者的疼痛而不敢碰切口，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合！

5.褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。

6.對于骨髓炎有骨外露時的換藥首先要勤，因為滲出很多，且敷料要多。在換藥過程中，應隨時清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。經(jīng)驗方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時，行手術清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長。

7.開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長，行游離皮瓣覆蓋。

8.切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化，此時廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏，加強換藥。這樣的切口要換好長時間，為了縮短時間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥，待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。

9.久潰不愈的傷口，要采用中藥換藥。中醫(yī)換藥有其獨到之處，但通常沒有什么無菌觀念。例如：對于難愈性竇道（如腦部手術后，心臟搭橋術后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。

10.對污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬。

11.對于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏（此為中醫(yī)去腐生肌之說，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達到去腐的目的）。如有膿液，應注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。

12.對于綠膿桿菌感染的傷口：特點是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%

甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。

六、注意事項

1.無菌一期傷口換藥一般在24小時、72小時常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。

2.開放傷術后爭取24、48、72小時連續(xù)三天換藥,特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及

時排除險情比較關鍵。

3.骨科創(chuàng)面較多見感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時期，用在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。

4.再植手術或吻合血管的皮瓣手術最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。

5.對于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)，對于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷