臨床常用血液檢驗(yàn)在顱腦損傷患者病情判斷中的應(yīng)用進(jìn)展

臨床常用血液檢驗(yàn)在顱腦損傷患者病情推斷中的應(yīng)用進(jìn)展顱腦損傷患者病情變更快，是否能剛好發(fā)覺病情變更往往是搶救能否成功的關(guān)鍵。顱腦損傷發(fā)生后，患者血液成分會(huì)出現(xiàn)變更，通過抽血化驗(yàn)臨床醫(yī)師可以了解當(dāng)時(shí)患者的身體狀況，剛好進(jìn)行相應(yīng)處理。臨床上常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目有血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)夥治龅鹊?。如何充分利用現(xiàn)有的血液檢驗(yàn)方法更好地推斷病情，是臨床上須要探究的方向之一。血常規(guī)-WBC急性顱腦損傷患者在傷后幾小時(shí)甚至傷后1小時(shí)內(nèi)白細(xì)胞（whitebloodcell，WBC）計(jì)數(shù)就會(huì)明顯上升。這是人體在顱腦損傷后出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等分泌量增加，兒茶酚胺促進(jìn)WBC從儲備池進(jìn)入循環(huán)池，皮質(zhì)醇促進(jìn)骨髓釋放WBC，且減緩WBC移出血管，進(jìn)而導(dǎo)致血WBC增高。WBC上升的程度往往與顱腦損傷創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，即WBC計(jì)數(shù)越高傷情越重，WBC上升的程度往往與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，即WBC計(jì)數(shù)越高預(yù)后越差[1][5]。血常規(guī)-Hb血紅蛋白（hemoglobin，Hb）是機(jī)體內(nèi)運(yùn)輸氧的蛋白。Hb偏低可導(dǎo)致機(jī)體缺氧，在創(chuàng)傷早期，貧血可導(dǎo)致腦血流量增加并可能加重腦水腫，進(jìn)而影響患者的預(yù)后，SekhonMS等探討表明，重型顱腦損傷后7天Hb平均濃度低于90g/L，死亡率增加三倍。但也有探討結(jié)果顯示在重型顱腦損傷患者中Hb與預(yù)后之間并無干脆相關(guān)性。不同探討得出迥然不同的結(jié)果，可能與所入選的患者病情嚴(yán)峻程度不同有關(guān)。血常規(guī)-RDW紅細(xì)胞分布寬度(redcelldistributionwidth，RDW)是血常規(guī)檢測的常見項(xiàng)目之一，是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，主要應(yīng)用于各種貧血類型的鑒別診斷，有多項(xiàng)探討顯示RDW上升提示患者預(yù)后不佳、死亡率上升。RDW與顱腦損傷患者病情嚴(yán)峻程度及近期預(yù)后的相關(guān)性的機(jī)制尚不明確，可能的緣由有：①RDW被認(rèn)為是一種炎性因子的標(biāo)記物，高水平RDW預(yù)示著重癥顱腦損傷患者機(jī)體處于高水平炎癥狀態(tài)，重癥顱腦損傷患者發(fā)病后機(jī)體處于級聯(lián)式炎癥反應(yīng)狀態(tài)，各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子激活釋放，如釋放的TNF-α、IF-2、IF-6不僅可干脆抑制骨髓造血功能，還能抑制促紅細(xì)胞生成素的生成，阻礙其誘導(dǎo)紅細(xì)胞的成熟，導(dǎo)致體積相對增大的無趣紅細(xì)胞釋放入外周血，引起紅細(xì)胞異質(zhì)性增高，RDW增大；②重癥顱腦損傷患者機(jī)體處于猛烈的應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體交感-腎上腺髓質(zhì)以及RAAS系統(tǒng)激活，導(dǎo)致去甲腎上腺素及血管驚惶素Ⅰ通過EPO刺激紅細(xì)胞生成增多，新生紅細(xì)胞體積較大亦增加了異質(zhì)性；③重癥顱腦損傷患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，大量活性氧釋放引發(fā)紅細(xì)胞過氧化損傷及凋亡，進(jìn)而啟動(dòng)了未成熟RBC釋放入血的進(jìn)程；④重癥顱腦損傷患者發(fā)病后常由于昏迷、失血休克、血流淌力學(xué)變更，加之兒茶酚胺類大量釋放，引起機(jī)體小靜脈收縮，血流再分布，進(jìn)而導(dǎo)致腹腔靜脈淤血脾功能相對亢進(jìn)，加之各種炎性介質(zhì)的刺激，縮短了紅細(xì)胞的生存時(shí)間，破快增多，相對誘導(dǎo)了未成熟紅細(xì)胞的釋放[9]。血?dú)夥治鐾ㄟ^血?dú)夥治?，可以了解患者是否存在缺氧、二氧化碳蓄積、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等，并剛好查找病因、剛好處理。在血?dú)夥治霰姸囗?xiàng)目中，乳酸和乳酸清除率可能有助推斷預(yù)后及警示顱內(nèi)血腫。血乳酸主要通過糖酵解的途徑生成，在肝腎代謝中被清除，被認(rèn)為是反映組織缺氧及細(xì)胞低灌注的重要生化指標(biāo)之一。腦外傷患者由于腦組織缺氧和灌注不足，導(dǎo)致局部腦組織中作為主要能量供應(yīng)的葡萄糖缺乏，而此時(shí)乳酸可作為替代能源補(bǔ)足腦損傷組織的養(yǎng)分需求。王玉巧等探討認(rèn)為重型顱腦傷患者早期血乳酸均有不同程度增高，血乳酸增高越明顯，持續(xù)時(shí)間越長，提示腦損傷程度越重，預(yù)后越差。有探討視察到乳酸水平與顱腦損傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫之間具有關(guān)聯(lián)性，臨床上發(fā)覺乳酸水平上升的顱腦損傷患者，應(yīng)警惕存在遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能。乳酸清除率=（初始乳酸值-復(fù)測血乳酸值）/初始乳酸值*100%。有學(xué)者認(rèn)為早期乳酸清除率更能精確反映機(jī)體組織動(dòng)態(tài)的氧合狀態(tài)、疾病的嚴(yán)峻性變更以及對治療的反應(yīng)。師鏡峰監(jiān)測了重型顱腦損傷患者入院后6小時(shí)的乳酸清除率，楊芳等監(jiān)測了重型顱腦損傷患者入院后12小時(shí)的乳酸清除率，二人的探討均提示早期乳酸清除率與重型顱腦損傷傷情的嚴(yán)峻程度及預(yù)后親密相關(guān)，乳酸清除率低的患者預(yù)后更差。肝功能肝腎功能是通過各種生化試驗(yàn)方法檢測與肝臟、功能代謝有關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)、以反映肝臟、腎臟功能基本狀況的檢查，其中白蛋白（albumin,Alb）與神經(jīng)外科關(guān)系親密。白蛋白是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)。BaltazarGA等探討表明急性顱腦損傷患者中嚴(yán)峻白蛋白濃度偏低的預(yù)后較差。臨床上，通過補(bǔ)充白蛋白等膠體液能有效減輕腦水腫，改善顱腦損傷患者的預(yù)后；并不是白蛋白水平越高患者預(yù)后就越好，有探討表明在生理狀態(tài)下，補(bǔ)充白蛋白提高血漿膠體滲透濃度可以減輕由靜水壓上升導(dǎo)致的腦水腫，但是在病理狀態(tài)下，由于機(jī)體血腦屏障功能障礙，此時(shí)補(bǔ)充大量的白蛋白可以跨毛細(xì)血管水轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入組織間隙，更進(jìn)一步加重腦水腫，并增加顱腦損傷患者的病死率。探討表明，顱腦損傷患者血清白蛋白濃度水平限制在29～31g/L時(shí)，急性顱腦損傷患者的病死率較低凝血功能凝血功能是顱腦損傷患者的必查項(xiàng)目，凝血功能異樣是顱內(nèi)出血的緣由之一，也是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估的重要指標(biāo)之一。凝血功能不僅僅是推斷凝血功能的指標(biāo)，其中的D-二聚體尚有助于推斷預(yù)后，推斷顱內(nèi)壓，推斷遲發(fā)性腦內(nèi)血腫。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子VIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是纖溶過程標(biāo)記物。多個(gè)探討發(fā)覺顱腦損傷的患者中，在顱腦損傷早期即有明顯上升，而且D-二聚體濃度維持在較高水平的患者多預(yù)后不良，可作為推斷顱腦損傷預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)之一。趙鵬洲等探討發(fā)覺D-二聚體在重型顱腦損傷中，與神經(jīng)元特異性烯醇化酶、D-二聚體及C反應(yīng)蛋白的比較中，其與顱內(nèi)壓的關(guān)系最為親密。李興偉等探討進(jìn)一步發(fā)覺，當(dāng)Ｄ-二聚體含量＞2.67μg/mL時(shí)，可超早期預(yù)判遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的發(fā)生，該探討統(tǒng)計(jì)了71例顱腦損傷患者，靈敏度為100%，特異度為94.5%。垂體激素垂體分為腺垂體(前葉和中葉)和后葉的神經(jīng)垂體兩部分，垂體前中葉腺體具有分泌垂體激素功能，主要分泌促黃體生成素(Luteinizinghormone，LH)、卵泡刺激素(Folliclestimulatinghormone，F(xiàn)SH)、催乳素(Prolactin，PRL)、生長激素(GrowthHormone，GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropichormone，ACTH)、促甲狀腺激素(Thyroidstimulatinghormone，TSH)等。這些從腺體分泌出的微量激素進(jìn)入血液循環(huán)，被輸送到諸如甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、性腺等外周內(nèi)分泌腺體以及乳腺、骨骼、肌肉等器官，分別刺激相應(yīng)靶腺產(chǎn)生和分泌特異的激素以及調(diào)整機(jī)體和組織的生長等功能。顱腦損傷發(fā)生后，有部分患者會(huì)出現(xiàn)垂體激素水平的異樣。多數(shù)垂體激素水平在外傷后出現(xiàn)上升，陶裕川在入院后2小時(shí)對顱腦損傷患者進(jìn)行血清PRL、FSH檢測，楊渭林等在傷后24小時(shí)對顱腦損傷患者進(jìn)行血清ACTH、GH、LH、FSH和PRL進(jìn)行檢測，劉政委等在傷后第1天、3天、7天對顱腦損傷患者進(jìn)行PRL、FSH、LH檢測，蔡琦等[31]在入院后第3天和第7天對顱腦損傷患者進(jìn)行LH、FSH檢測，以上探討者均視察到以上激素水平上升，并且上升程度與顱腦損傷病情嚴(yán)峻程度相關(guān)?；颊哐狝CTH、GH、LH、FSH、PRL水平的變更可能與垂體和下丘腦干脆受損有關(guān)，也可能下丘腦受傷后對垂體前葉的抑制作用下降有關(guān)，還有可能與垂體門脈系統(tǒng)受損有關(guān)。垂體激素-TSHTSH與其他垂體激素不同，在顱腦外傷后多呈下降的變更，陶裕川在入院后2小時(shí)對顱腦損傷患者進(jìn)行TSH檢測，劉政委等在傷后第1天、3天、7天對顱腦損傷患者進(jìn)行TSH檢測，蔡琦等在入院后第3天和第7天對顱腦患者進(jìn)行檢測TSH，均視察到血清TSH水平下降。TSH與其他激素不同的變更，可能是由于下丘腦損傷導(dǎo)致垂體前葉分泌促甲狀腺激素削減，也可能與血液中T3、T4上升負(fù)反饋引起TSH分泌削減有關(guān)，但部分探討中并未視察到T3、T4上升。C反應(yīng)蛋白C-反應(yīng)蛋白（c-reactiveprotein，CRP）是一種肝臟合成蛋白，在人的機(jī)體中廣泛分布，是一種人類機(jī)體急性時(shí)相蛋白。多個(gè)探討視察到急性顱腦損傷患者CRP上升，并且上升程度與顱腦損傷程度呈相關(guān)，CRP越高提示顱腦損傷程度越重，并被認(rèn)為可作為推斷預(yù)后的指標(biāo)之一。但由于CRP假陽性和假陰性較高，且臨床檢測結(jié)果受多因素影響，特異性不高。降鈣素原單純顱腦損傷患者可導(dǎo)致PCT上升，上升程度與預(yù)后存在相關(guān)性。顱腦損傷患者出現(xiàn)合并感染時(shí)PCT會(huì)明顯上升，血清PCT對敗血癥敏感性最強(qiáng)，對肺部感染、尿路感染中度敏感，對顱內(nèi)感染卻并不敏