顧氏外科診治慢性下肢潰瘍的理論與經(jīng)驗總結(jié),中醫(yī)外科學(xué)論文

顧氏外科診治慢性下肢潰瘍的理論與經(jīng)驗總結(jié),中醫(yī)外科學(xué)論文顧氏外科是我們國家著名的中醫(yī)外科世家，在百余年的傳承經(jīng)過中，顧氏外科長期致力于慢性下肢潰瘍的臨床研究，開展了中醫(yī)藥促進慢性下肢潰瘍創(chuàng)面愈合的全面、系統(tǒng)的臨床和實驗研究，獲得了一系列豐富的成果。采用分期辨證、內(nèi)外合治的序貫綜合治療方案治療慢性下肢潰瘍，能加速創(chuàng)面愈合，減少瘢痕構(gòu)成，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量?，F(xiàn)將我們初步總結(jié)的顧氏外科診治慢性下肢潰瘍的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)歷體驗介紹如下。1辨證求因，虛、瘀為本慢性下肢潰瘍屬于中醫(yī)學(xué)臁瘡、潰瘍、頑瘡范疇。顧氏外科第二代傳人顧筱巖以為，臁瘡為濕熱瘀滯凝聚而成，下肢瘀滯濕阻，氣血不能暢通為其本。顧氏外科第三代傳人顧伯華以為，本病多因經(jīng)久站立或擔(dān)負重物，勞累耗傷氣血，中氣下陷、絡(luò)脈失暢，影響局部氣血的運行，瘀血稽留于絡(luò)脈之中，肌膚遂失所養(yǎng)，復(fù)因濕熱下注，氣滯血瘀而成，或因小腿皮膚受傷、蟲咬、濕疹等染毒而誘發(fā)。顧氏外科第四代傳人唐漢鈞以為，久病必虛、久病必瘀，臁瘡經(jīng)久不愈，必然有虛、瘀的存在，且經(jīng)常因虛致瘀，因瘀致虛，互為因果，成為瘡面難以愈合的兩大原因。以虛、瘀為本，腐為標，虛甚瘀重、瘀甚虛重作為基本病機。虛、瘀、腐既是致病因素又是病理產(chǎn)物，華而不實腐在本病的早期起主要作用，而虛決定了瘀、腐的發(fā)展程度，同時也是疾病后期的必然結(jié)果和主要矛盾，而瘀貫穿于疾病治療始終。總之，顧氏外科以為，下肢慢性潰瘍的病機特點是因虛感邪(風(fēng)、濕、熱、毒)，邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p的經(jīng)過，構(gòu)成了虛、邪、瘀、腐互相作用，互為因果的變化，進而出現(xiàn)各種病證。華而不實虛、瘀為下肢潰瘍難以修復(fù)的關(guān)鍵，為本;邪、腐是瘡面難愈合的重要因素，為標。并提出當(dāng)從絡(luò)病論治慢性下肢潰瘍等難愈性創(chuàng)面，以為正氣虛損、絡(luò)虛失榮、絡(luò)脈瘀滯、邪毒損絡(luò)為其基本病機。2審因論治，內(nèi)外結(jié)合顧筱巖、顧伯華主張臁瘡一般以外治法為主，主張祛腐生肌，配合纏縛療法。對早期有急性感染者，宜清熱利濕，后期一般不必內(nèi)治，若營血缺乏者，宜養(yǎng)血和營，通絡(luò)止痛。唐漢鈞在治療上注重全身與局部的辨證論治，主張內(nèi)外合治。以為慢性下肢潰瘍腐去肌不生或難生，關(guān)鍵在于虛、瘀的存在，故在祛腐生肌的基礎(chǔ)上，提出補虛生肌、祛瘀生肌。內(nèi)治，在疾病的不同階段，隨著腐瘀虛三者主次偏盛，消長轉(zhuǎn)化，制定相應(yīng)的清(清熱利濕類)、通(活血化瘀類)、補(益氣健脾類)之法。早期瘡面膿腐較多，濕熱毒盛，宜清熱利濕解毒為先，以清為主;后期瘡面腐肉脫盡，新肌不生，屬氣虛血瘀證，宜益氣健脾、祛瘀通絡(luò)，以補、通為主，并輔以少量清之品，以去除殘存的濕熱毒邪，防止疾病復(fù)發(fā)。外治方面則根據(jù)創(chuàng)面所處階段不同，采用貼敷療法、祛腐生肌、補虛祛瘀生肌、煨膿長肉、熏洗療法、溻漬療法、熱烘療法、纏縛療法等多種療法綜合治療。近年來顧氏外科以為，下肢慢性潰瘍的治療當(dāng)以補虛、祛瘀、祛邪為大法，通過去除虛、瘀、邪等關(guān)鍵因素，使氣血運行流暢，推陳致新，既助氣血生化，又利邪毒清解，則瘡面可受精氣津血的濡養(yǎng)滋潤得以修復(fù)，如此腐祛肌生，瘡面愈合。結(jié)合(醫(yī)林改錯〕中元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀等理論，確立益氣化瘀治療法則，主張益氣化瘀貫穿治療始終。確立內(nèi)治與外治相結(jié)合的分期辨證的序貫治療方案，主張在同一治療原則指導(dǎo)下，適時應(yīng)用內(nèi)治、外治法。通過內(nèi)治，以調(diào)節(jié)整體而達改善局部的目的;通過外治，藥力直接作用于局部而達改善局部的目的。然而臨證當(dāng)分清虛、邪、瘀的性質(zhì)、輕重和主次等，在疾病不同階段應(yīng)有所側(cè)重。急性感染期，邪毒(濕熱邪毒)熾盛，當(dāng)用大劑清熱利濕解毒之品驅(qū)邪外出為先，迅速截斷扭轉(zhuǎn)病勢;好轉(zhuǎn)緩解期，正虛邪退，當(dāng)中病即止，清熱利濕解毒之品漸減，益氣化瘀生肌之品漸增;修復(fù)愈合期，正虛血瘀為主，當(dāng)以益氣健脾、升陽舉陷、補腎填精、活血通絡(luò)藥物為重。外治宜應(yīng)用祛腐祛瘀補虛活血生肌的序貫療法，同時注重煨膿濕潤、煨膿祛腐、祛瘀化腐、活血生肌、煨膿生肌的應(yīng)用。3分期分型論治顧氏外科治療慢性下肢潰瘍，一般辨證分型論治。唐漢鈞分濕熱瘀阻證、氣虛血瘀證、脾虛濕盛證三型論治，近年來顧氏外科分濕熱毒蘊證、濕熱瘀阻證、氣虛血瘀證三型論治。3.1濕熱毒蘊證見于急性感染期。局部癢痛兼作，瘡面腐肉較多，膿水浸淫，或穢臭難聞，瘡周皮膚漫腫灼熱。伴惡寒發(fā)熱，口干苦，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈數(shù)。治宜清熱利濕，和營解毒。方用三妙丸、五味消毒飲加減。常用藥物如蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、蒲公英、紫花地丁、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、丹參、皂角刺、黃芪、牛膝、甘草等。3.2濕熱瘀阻證見于好轉(zhuǎn)緩解期。局部瘡面腐肉未脫，膿水淋漓，伴口干，口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)偏紅、苔薄黃膩，脈數(shù)。治宜清熱利濕，化瘀通絡(luò)。方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減。常用藥物如蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、萆薢、土茯苓、虎杖、當(dāng)歸、赤芍、丹參、葛根、忍冬藤、黃芪、皂角刺、牛膝、甘草等。3.3氣虛血瘀證見于修復(fù)愈合期。瘡面腐肉已盡，肉芽色昏暗不鮮，膿水清稀，新肌難生或不生，可伴神疲憊乏力力，舌質(zhì)淡，或有瘀斑，舌苔薄，脈細。治宜益氣化瘀，托里生肌。方用補陽還五湯、四君子湯、補中益氣湯、六味地黃丸、桂附地黃丸等加減。常用藥物如黃芪、參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、葛根、附子、淫羊藿、熟地黃、牛膝、炙甘草等。3.4脾虛濕盛證潰瘍?nèi)站茫徝婺撋俣舛?，肉芽腫脹無澤，瘡周腫硬，納食腹脹，口中黏膩，口干不欲飲，身重乏力，大便溏薄，舌淡、苔白膩，脈滑或沉細無力。治宜益氣健脾利濕。方用參苓白術(shù)散合三妙散等加減。常用藥物如黃芪、參、白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、蒼術(shù)、薏苡仁、丹參、黃柏、升麻、炙甘草等。除此之外，慢性下肢潰瘍多伴有下肢靜脈曲張，下肢靜脈曲張與靜脈壁薄弱、深靜脈瓣膜功能不全、腓腸肌泵功能缺乏以及靜脈高壓、靜脈淤血密切相關(guān)。顧氏外科以為，前者中醫(yī)辨證為氣虛下陷，根據(jù)脾為后天之本、腎為先天之本、脾主肌肉、肝主筋、腎藏精和久病及腎、下者舉之、陷者升之等理論，臨證當(dāng)重視益氣健脾、補腎填精、升陽舉陷之品的使用，如黃芪、參、柴胡、升麻、葛根、荷葉、淫羊藿、附子、熟地黃、黃精、山萸肉等，在一定程度上可改善靜脈壁、腓腸肌泵及深靜脈瓣膜的功能;后者中醫(yī)辨證為瘀血，根據(jù)久病入絡(luò)、久瘀入絡(luò)及絡(luò)以通為用理論，當(dāng)注重通絡(luò)生新之品的使用，如水蛭、地龍等蟲類，忍冬藤、雞血藤等藤類及絲瓜絡(luò)、路路通等絡(luò)狀藥物，以期改善靜脈高壓及淤血的病理狀態(tài)，加速瘡面修復(fù)，減少復(fù)發(fā)。4注重瘡面辨證及部位、經(jīng)絡(luò)辨證顧氏外科注重局部辨證，以進一步提高臨床療效，縮短療程。瘡面潰瘍色澤是指導(dǎo)局部用藥的重要根據(jù)。瘡面色澤淡紅、蒼白無華，分泌物稀薄者為氣血虛弱，可加雞血藤、丹參等補益氣血;瘡面色澤紫暗，皮膚瘀黑，或有青筋怒張，為絡(luò)脈瘀滯，可加水蛭、土鱉蟲、地龍等蟲類搜剔通絡(luò);瘡面色澤青暗，膿水清稀，瘡周不溫，皮色暗黑者，為脾腎衰敗，或陽虛有寒，可加淫羊藿、熟地黃、山萸肉、黃精補腎益精，或附子、肉桂、桂枝等溫陽通絡(luò);瘡面色暗，局部肉芽水腫，滋水淋漓而不臭，瘡周水腫，多有濕邪，可加薏苡仁、赤小豆、澤瀉等利濕消腫;瘡面色暗，滋水淋漓，或上附膿苔，或有臭味，瘡周紅腫灼熱，或伴水皰、濕疹，為濕熱毒邪流注絡(luò)脈，可加土茯苓、萆薢、虎杖等清熱利濕解毒。除此之外，臨證可據(jù)膿的形質(zhì)、色澤、氣味，結(jié)合膿液培養(yǎng)結(jié)果，選用提膿祛腐藥。膿色黃白稠厚，多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等革蘭氏陽性細菌感染，可外用九一丹、八二丹;膿色綠黑，稀薄如水，或有氣泡，或腥穢惡臭，多為綠膿桿菌、大腸埃希氏菌等革蘭氏陰性細菌，或厭氧菌、霉菌生長，可外用七三丹、五五丹，或一枝黃花、葎草、馬齒莧、黃連、重樓等煎湯，待溫浸洗濕敷患處，常有顯效。顧氏外科以為，潰瘍發(fā)于外側(cè)，屬多氣多血的足三陽經(jīng)，宜注重行氣活血通絡(luò)之品的應(yīng)用，如香附、三棱、莪術(shù)等;發(fā)于內(nèi)側(cè)，屬多血少氣的足三陰經(jīng)，宜注重益氣扶正、活血通絡(luò)的應(yīng)用，重用黃芪。發(fā)于皮膚肌腠，加黃芪、麻黃、桔梗、白芷;發(fā)于肉里，加四君子湯、葛根;發(fā)于血脈，加荊芥、皂角刺;發(fā)于筋脈，加柴胡、麥芽、白芍;發(fā)于骨骼，加補骨脂、骨碎補。5最重外治，動態(tài)應(yīng)用綜合的序貫外治療法慢性下肢潰瘍位置表淺，局部用藥為主要的治療方式方法。顧氏外科主張細化瘡面的局部辨證，根據(jù)腐肉組織多少及脫落難易，瘡面膿液的形質(zhì)、色澤、氣味以及量的多少，瘡周組織紅腫熱痛以及潰瘍色澤，肉芽生長及創(chuàng)周上皮爬生的情況等不同階段局部瘡面的特點，辨證動態(tài)應(yīng)用祛腐祛瘀補虛活血生肌的序貫外治療法。祛腐階段，予拔毒提膿祛腐之升丹制劑外用，或清熱利濕解毒中藥煎劑濕敷、溻漬或熏洗，外敷清熱解毒消腫的油膏為主提膿祛腐、祛瘀化腐、煨膿祛腐，配合蠶食療法等;生肌階段，予生肌長皮的生肌散等外用，或扶正養(yǎng)榮、活血生肌中藥煎劑熏洗、濕敷，外敷扶正活血生肌之油膏為主煨膿生肌，配合纏縛療法、熱烘療法、艾灸療法等。顧筱巖以為，臁瘡每經(jīng)久不愈，瘡口四周紫黑僵硬，瘡口凹陷，四周起缸口，若徒用生肌，肉芽浮起而新肉不長，局部墊棉加壓，能夠使肉芽平伏，同時加用纏縛，用綁腿布層層加疊綁扎整個小腿，必使氣血暢通，瘡面才能愈合。綁腿必須持之以恒，日久才能見效收功。顧伯華以為，慢性下肢潰瘍的治療除給予外敷藥物外，并應(yīng)配合纏縛療法及熱烘療法，可有助于患肢肌肉收縮，避免患肢發(fā)生水腫，促使血液流動通暢，加快局部血液循環(huán)，對提高臨床療效、縮短潰瘍愈合的時間有一定的作用。唐漢鈞以為，虛、瘀、腐為導(dǎo)致慢性下肢潰瘍難以愈合的關(guān)鍵要素，腐在淺表，瘀在深里，腐乃瘀所化，腐易祛而瘀難除。外用祛腐之法，必須中病即止;腐祛之后，僅用生肌療效不顯，因腐脫將盡、正氣亦虛，氣血瘀滯，必須補虛祛瘀生肌并用，才能斷生腐之源，促使肌生皮長。故提出補虛生肌、祛瘀生肌與祛腐生肌相輔相成，使得祛瘀有利生肌，祛瘀不致化腐，祛瘀不致成瘢。研制復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏，治療慢性下肢潰瘍，療效顯著。近年來顧氏外科以為，慢性下肢潰瘍由淺入深一般可分為膿腐層、瘀滯層、正常層，華而不實瘀滯層局部組織的發(fā)展變化是治療關(guān)鍵。指出邪毒與氣血互相搏結(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)是瘀滯層的病機關(guān)鍵。只要局部氣血運行正常，經(jīng)絡(luò)疏通，才能恢復(fù)正氣，托毒外出，化腐排膿，生肌斂瘡收口。根據(jù)(血證論〕祛瘀即是化腐之法，活血即是生肌之法等理論，提出祛瘀化腐、活血生肌觀點，將活血祛瘀藥物直接外用于局部瘡面。通過活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整局部功能狀態(tài)，恢復(fù)局部氣血正常運行的整體環(huán)境，促使毒隨膿泄，邪去而正復(fù)，則腐肉組織逐步化脫，新肌漸長，瘡面愈合。同時指出，潰瘍瘡面修復(fù)需要一個有津液的濕性環(huán)境，津液缺乏，則皮毛、肌肉、骨骼、臟腑等失其濡潤之功，一切藥物難以到達靶組織，瘡面修復(fù)難以進行。在傳統(tǒng)煨膿長肉理論基礎(chǔ)上，提出煨膿濕潤法、煨膿祛腐、煨膿生肌觀點。臨證應(yīng)用油膏厚敷或油性制劑外用，保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)造一個適宜在不同階段局部創(chuàng)面到達愈合的實際需求和條件的環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合。在祛腐階段，煨膿濕潤法促使局部瘡面膿液分泌增加，干性壞死組織或焦痂軟化，出現(xiàn)溶解、脫落，促使瘡面基底部暴露;在生肌階段，煨膿濕潤法可促進上皮、肉芽組織生長。顧氏外科重視骨與肌腱裸露創(chuàng)面的處理。對沒有明顯壞死的肌腱和骨骼，可在裸露處外用生肌散、脈血康膠囊、紅油膏紗布、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油、康復(fù)新溶液等補虛化瘀生肌的中藥，慎用含汞的祛腐劑;對明顯壞死的肌腱和骨骼，可在失活的組織處外用九一丹、八二丹等提膿化瘀祛腐中藥，應(yīng)用蠶食療法逐步去除壞死組織，并注意保存肌腱和骨骼周圍尚未失活的組織，如此促進新生肉芽組織生長，將裸露的骨質(zhì)或肌腱覆蓋，然后續(xù)用補虛化瘀生肌中藥，促進新生上皮組織的生長，促使創(chuàng)面完全愈合。除此之外，慢性下肢潰瘍多有下肢靜脈曲張，顧氏外科重視纏縛療法的運用或鼓勵患者穿彈力襪，以糾正下肢靜脈高壓的病理狀態(tài)，提高腓腸肌的張力而改善肌肉泵的功能，利于肌肉收縮，加強血液回流，祛除瘀血，促進皮膚血運，有利于瘡面的愈合和防止?jié)兊膹?fù)發(fā)。潰