危重病人營養(yǎng)支持指導意見(草案)-2006年-常志剛

危重病人營養(yǎng)支持指導意見（草案）-------2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南2/6/2023第一部分

危重癥與營養(yǎng)支持2/6/2023危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。2/6/2023危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始（B級）延遲的營養(yǎng)支持將導致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）在復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施2/6/2023營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）2/6/2023營養(yǎng)支持途徑隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥的增加有關，而接受EN病人感染的風險比要接受PN者為低早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短2/6/2023營養(yǎng)支持途徑選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。2/6/2023危重病人能量補充原則推薦意見6：重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等營養(yǎng)供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害2/6/2023第二部分

腸外營養(yǎng)支持（PN）2/6/2023應用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等2/6/2023應用指征存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制。2/6/2023應用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質的補充的重癥病人，可采用部分腸內與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經口攝食。2/6/2023腸外補充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質水、電解質的補充微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）2/6/2023碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態(tài)進行調整（C級）降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等2/6/2023脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時2/6/2023脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加2/6/2023氨基酸/蛋白質推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化2/6/2023水、電解質的補充對危重癥病人來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要營養(yǎng)液的容量應根據病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據需要予以調整CRRT時水、電解質等丟失量較大，應注意監(jiān)測血電解質每日常規(guī)所需要的電解質主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2/6/2023維生素與微量元素推薦意見5:維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量（B級）可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質2/6/2023腸外營養(yǎng)支持途徑推薦意見6：經中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經外周靜脈途徑薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導管相關性感染（CRBI）和導管細菌定植的發(fā)生率明顯降低導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布2/6/2023第三部分

腸內營養(yǎng)支持（EN）2/6/2023腸內營養(yǎng)應用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內營養(yǎng)只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)2/6/2023腸內營養(yǎng)應用指征推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)（B級）多項2級臨床研究表明，與延遲腸內營養(yǎng)比較，早期腸內營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用通過優(yōu)化的腸內營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內營養(yǎng)是可行的通常早期腸內營養(yǎng)是指：“進入ICU24-48小時內”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)2/6/2023腸內營養(yǎng)的禁忌癥當重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內營養(yǎng)增加腹腔內壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養(yǎng)2/6/2023腸內營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置鼻胃管鼻空腸經皮內鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經皮內鏡下空腸造口術（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術中胃/空腸造口經腸瘺口2/6/2023經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加2/6/2023經鼻空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點在于因導管通過幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內營養(yǎng)的耐受性增加在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高2/6/2023經皮內鏡下胃造口PEG是指在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人2/6/2023經皮內鏡下空腸造口術PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。2/6/2023經空腸營養(yǎng)推薦意見2：對不耐受經胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養(yǎng)。（B級）減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達到目標腸內營養(yǎng)量的時間2/6/2023腸內營養(yǎng)途徑選擇腸內營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸置管（PEJ）

經皮內鏡下胃造口（PEG）時間長于6周2/6/2023腸內營養(yǎng)的管理及安全性評估推薦意見3：重癥病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度

頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性2/6/2023腸內營養(yǎng)的管理及安全性評估推薦意見4：經胃腸內營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內殘留量。（E級）經胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度2/6/2023腸內營養(yǎng)的管理及安全性評估在腸內營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養(yǎng)的耐受性：對腸內營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養(yǎng)的耐受2/6/2023腸內營養(yǎng)的制劑選擇配方主要營養(yǎng)物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人2/6/2023幾種制劑的研究3項2級研究高脂低糖腸內營養(yǎng)制劑能降低呼吸功能衰竭病人的機械通氣時間，并能很好控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時間上無顯著差異1項研究：標準腸內營養(yǎng)制劑和低脂腸內營養(yǎng)制劑兩者對預后無顯著差異，但低脂制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發(fā)生率1項2級研究：比較了高蛋白營養(yǎng)制劑和低蛋白營養(yǎng)制劑對顱腦外傷病人的療效，兩組間死亡率無顯著差異，高蛋白營養(yǎng)的病人有較高的細菌感染發(fā)生率，高蛋白組的氮平衡較高，但均無顯著統(tǒng)計學差異2/6/2023營養(yǎng)制劑的選擇病人能經口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否2/6/2023第四部分

不同危重癥的代謝特點

與營養(yǎng)支持原則2/6/2023Sepsis和MODS推薦意見1：嚴重Sepsis與MODS病人，應密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質熱卡：氮比可進一步降低至80～130kcal:1gN（D級）Sepsis處于高代謝狀態(tài)，對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白的消耗增幅最大。接受PN的sepsis病人，靜脈補充1.5g/kg.d蛋白質可以使蛋白分解代謝減少70%；給予≥2.2g/kg.d蛋白質時，蛋白分解代謝卻明顯增加2/6/2023Sepsis和MODS推薦意見2：嚴重Sepsis病人，應避免應用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（C級）2/6/2023Sepsis和MODS－支鏈氨基酸促進蛋白質合成、抑制蛋白質分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支鏈氨基酸提供，因此補充支鏈氨基酸有重要的意義但目前尚無充分依據推薦常規(guī)給予高支鏈氨基酸配方2/6/2023Sepsis和MODS－谷氨酰胺研究表明補充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細胞功能，同時不會增加促炎因子的產生促進肌肉蛋白的合成，改善氮平衡對ICU病人（其中71%為膿毒癥）應用谷氨酰胺的研究發(fā)現(xiàn)，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6個月生存率獲得顯著改善，而對照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功能衰竭2/6/2023創(chuàng)傷病人–燒傷推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內營養(yǎng)。（C級）2/6/2023創(chuàng)傷病人–腦外傷顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高一項研究指出，大多數腦外傷病人在一周內均有胃排空延遲，半數以上病人在傷后第二周內仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內營養(yǎng)早期對顱腦創(chuàng)傷病人進行全腸內營養(yǎng)（TEN）有時是困難的，而且應用不當可增加吸入性肺炎的發(fā)生。有兩項研究證明，對顱腦損傷病人實施腸內和腸外營養(yǎng)在維持血漿白蛋白水平，感染的發(fā)生率，氮平衡等方面并沒有顯著差異。所以，顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的時機比營養(yǎng)支持的途徑要重要得多。2/6/2023創(chuàng)傷病人–腦外傷推薦意見2：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養(yǎng)。（C級）雖然顱腦損傷可以導致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項隨機、對照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內營養(yǎng)的病人可達到的70%目標喂養(yǎng)量，第6天則病人可達到90%的目標喂養(yǎng)量，而胃內喂養(yǎng)的病人第3天僅達到30%，第6天達到55%的目標喂養(yǎng)量。2/6/2023急性腎功衰竭以最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高，有助于腎損傷細胞的修復和再生，提高ARF病人的生存率營養(yǎng)支持不應該受到腎功能異常的限制，但對于未接受腎臟替代治療的ARF病人，應注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡，腎替代治療對營養(yǎng)支持沒有顯著的不良影響給予充分的蛋白攝入對于促進正氮平衡、減少負氮平衡具有重要意義2/6/2023急性腎功衰竭增加單位時間氨基酸補充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應額外補充丟失的營養(yǎng)素。（C級）目前沒有充分的證據表明單獨補充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益處。所以ARF時的氨基酸的攝入仍然建議應用含非必需氨基酸和必需氨基酸混合配方。如：氨基酸、P、Mg、水溶性維生素、微量元素等2/6/2023肝功能不全碳水化合物儲存糖原及進行糖異生脂肪代謝脂肪、肉毒堿、酮體合成及脂肪酸氧化蛋白質代謝合成蛋白，分解芳香族氨基酸及將氨轉化為尿素肝功能不全患者蛋白質合成減少和分解增加，導致低蛋白血癥肝性腦病時，血中支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡，促進肝性腦病的發(fā)生。維生素易出現(xiàn)維生素A、D、E、K的缺乏。2/6/2023肝功能不全肝硬化病人代償期能量供給25-35kcal/kg·d，合并營養(yǎng)不良時可酌情增加，合并肝性腦病時應降低能量供給糖利用障礙，脂肪氧化增加，碳水化合物提供熱卡的比例宜減少，約60%-70%的熱卡由碳水化合物提供，30%-40%的熱卡由脂肪提供肝功能不全病人宜選用中/長鏈脂肪乳劑2/6/2023肝功能不全早期肝硬化，補充蛋白質（氨基酸）能促進正氮平衡而不導致肝性腦病，可根據肝功能代償情況給予蛋白質1.3g-1.5g/kg·d。在肝病終末期，蛋白攝入量可減至0.5g-1g/kg·d富含支鏈氨基酸的氨基酸液能糾正肝衰病人血漿支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例的失衡，有證據表明補充支鏈氨基酸能改善肝臟蛋白合成，減少分解代謝，減輕肝性腦病肝功能不全合并大量腹水時，需限制鈉鹽攝入及提高攝入熱卡的密度以減少機體水分儲留。需特別注意補充脂溶性維生素及微量元素2/6/2023肝功能不全推薦意見1：合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。（C級）推薦意見2：合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。（C級）2/6/2023肝移植術后熱量提供可從20-25kcal/kg.day開始，糖脂比6：4或5：5補充平衡氨基酸液或是強化支鏈氨基酸的復方氨基酸液，對病情無明顯影響，蛋白質供給量1g-1.5g/kg·d推薦意見3：肝移植術后早期可積極進行腸內營養(yǎng)（B級）2/6/2023急性重癥胰腺炎推薦意見1重癥急性胰腺炎病人，初期復蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經空腸營養(yǎng)（A級）營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用主要取決于攝食部位，經空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑，要求將空腸營養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠30-60cm處給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預消化制劑較為適宜，胰酶不足時可添加外源性胰酶制劑2/6/2023急性重癥胰腺炎推薦意見2重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充。（B級）谷氨酰胺能避免腸粘膜細胞的萎縮，保護腸粘膜屏障，減少感染的并發(fā)癥2/6/2023急慢性呼吸衰竭推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內營養(yǎng)。（B級）推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）過多的熱量與碳水化合物的攝入都會導致呼吸商增高，增加患者的呼吸負荷，并可造成撤機困難2/6/2023ARDS腸道功能允許，應早期給予腸內營養(yǎng)應避免過度喂養(yǎng)，特別是碳水化合物補充過多將導致的二氧化碳的產生過多，增加呼吸商，加重病人的呼吸負荷聯(lián)合EPA，GLA以及一些抗氧化物質，可以提高體內的抗氧化水平，防止脂質過氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細胞數量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機時間和ICU停留時間，減少進一步的器官功能損傷2/6/2023心功能不全胃腸道淤血是營養(yǎng)不良的主要原因交感神經系統(tǒng)的代償性興奮引起的熱量消耗增加，且分解代謝明顯大于合成代謝；肝臟淤血導致白蛋白合成減少腎臟瘀血引起的蛋白尿以及合并感染導致血漿蛋白水平的進一步降低，機體能量儲備減少慢性缺氧致血管舒縮功能長期失調，組織氧供不足腎上腺的慢性淤血導致的繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退應用洋地黃、利尿劑以及過分的限制水鈉導致的電解質紊亂2/6/2023心功能不全首選腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)不能達到所需攝入熱量要求，并且需嚴格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持可選則熱卡密度較高的營養(yǎng)配方一旦胃腸道功能恢復，既應逐漸減少或停止腸外營養(yǎng)，盡早過渡到腸內營養(yǎng)或經口攝食2/6/2023心功能不全推薦意見：心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當增加碳水化合物比例，并嚴密監(jiān)測心臟功能。（C級）采用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營養(yǎng)配方，一般提供20~30kcal/kg.d過高的葡萄糖/胰島素攝入通常認為能增加心臟葡萄糖供應，糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100~150:12/6/2023第五部分

營養(yǎng)支持的相關問題2/6/2023谷氨酰胺是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物對蛋白質合成及機體免疫功起調節(jié)與促進作用添加Gln的腸外營養(yǎng)能夠明顯降低重癥病人的病死率，降低住院費用另一些臨床研究表明，>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率Gln補充應遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天2/6/2023谷氨酰胺推薦意見1接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。(C級)2/6/2023精氨酸推薦意見5：添加精氨酸的腸內營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術后病人有益。（C級）參與蛋白質合成促進細胞免疫功能使機體對感染的抵抗能力提高促進生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等多種內分泌腺分泌，具有