心力衰竭癥狀狀態(tài)評估量表-3個月附答案

心力衰竭癥狀狀態(tài)評估量表-3個月[復(fù)制]請您仔細(xì)閱讀每個癥狀，圈出最能描述你最近四周內(nèi)狀況及癥狀對你困擾程度的數(shù)字。若“無”此癥狀則回答下一題。若“有”此癥狀則繼續(xù)回答相應(yīng)的“a.癥狀發(fā)生的頻率”“b.癥狀有多嚴(yán)重”"c癥狀給您帶來的困擾”三個問題1.有無日間呼吸困難的癥狀？[多選題]*□有□無2.日間呼吸困難的發(fā)生頻率[多選題]*□每周低于1次□每周1-2次□每周3-5次□幾乎每天依賴于第1題第1個選項(xiàng)3.日間呼吸困難癥狀的嚴(yán)重程度[多選題]*□輕度□中度□重度□非常嚴(yán)重依賴于第2題第1;2;3;4個選項(xiàng)4.日間呼吸困難給您帶來的困擾[多選題]*□完全沒有□幾乎沒有□有一些□相當(dāng)多□非常多依賴于第3題第1;2;3;4個選項(xiàng)5.有無平躺時呼吸困難的癥狀？[多選題]*□有□無6.平躺時呼吸困難的發(fā)生頻率[多選題]*□每周低于一次□每周1-2次□每周3-5次□幾乎每天依賴于第5題第1個選項(xiàng)7.平躺時呼吸困難癥狀的嚴(yán)重程度[多選題]*□輕度□中度□重度□非常嚴(yán)重依賴于第6題第1;2;3;4個選項(xiàng)8.平躺時呼吸困難給您帶來的困擾？[多選題]*□完全沒有□幾乎沒有□有一些□相當(dāng)多□非常多依賴于第7題第1;2;3;4個選項(xiàng)9.有無疲勞、精力不足的癥狀？[多選題]*□有□無10.疲勞或精力不足的發(fā)生頻率[多選題]*□每周低于一次□每周1-2次□每周3-5次□幾乎每天依賴于第9題第1個選項(xiàng)11.疲勞或精力不足癥狀的嚴(yán)重程度[多選題]*□輕度□中度□重度□非常嚴(yán)重依賴于第10題第1;2;3;4個選項(xiàng)12.疲勞或精力不足給您帶來的困擾？[多選題]*□完全沒有□幾乎沒有□有一些□相當(dāng)多□非常多依賴于第11題第1;2;3;4個選項(xiàng)13.有無胸痛的癥狀？[多選題]*□有□無14.胸痛癥狀的發(fā)生頻率[多選題]*□每周低于1次□每周1-2次□每周3-5次□幾乎每天依賴于第13題第1個選項(xiàng)15.胸痛癥狀的嚴(yán)重程度[多選題]*□輕度□中度□重度□非常嚴(yán)重依賴于第14題第1;2;3;4個選項(xiàng)16.胸痛癥狀給您帶來的困擾？[多選題]*□完全沒有□幾乎沒有□有一些□相當(dāng)多□非常多依賴于第15題第1;2;3;4個選項(xiàng)17.有無腿或腳踝水腫？[多選題]*□有□無18.出現(xiàn)水腫癥狀的發(fā)生頻率[多選題]*□每周低于1次□每周1-2次□每周3-5次□幾乎每天依賴于第17題第1個選項(xiàng)19.水腫癥狀的嚴(yán)重程度[多選題]*□輕度□中度□重度□非常嚴(yán)重依賴于第18題第1;2;3;4個選項(xiàng)20.水腫出現(xiàn)給您帶來的困擾？[多選題]*□完全沒有□幾乎沒有□有一些□相當(dāng)多□非常多依賴于第19題第1;2;3;4個選項(xiàng)21.夜間入睡困難[多選題]*□有□無22.夜間入睡困難癥狀的發(fā)生頻率[多選題]*□每周低于1次□每周1-2次□每周3-5次□幾乎每天依賴于第21題第1個選項(xiàng)23.夜間入睡困難癥狀的嚴(yán)重程度[多選題]*□輕度□中度□重度□非常嚴(yán)重依賴于第22題第1;2;3;4個選項(xiàng)24.夜間入睡困難癥狀給您帶來的困擾？[多選題]*□完全沒有□幾乎沒有□有一些□相當(dāng)多□非常多依賴于第23題第1;2;3;4個選項(xiàng)25.有無頭暈、失去平衡此類癥狀的出現(xiàn)？[多選題]*□有□無26.頭暈、失去平衡癥狀的發(fā)生頻率[多選題]*□每周低于1次□每周1-2次□每周3-5次□幾乎每天依賴于第25題第1個選項(xiàng)27.出現(xiàn)頭暈、失去平衡的嚴(yán)重程度[多選題]*□輕度□中度□重度□非常嚴(yán)重依賴于第26題第1;2;3;4個選項(xiàng)28.出現(xiàn)頭暈、失去平衡的癥狀給您帶來的困擾？[多選題]*□完全沒有□幾乎沒有□有一些□相當(dāng)多□非常多依賴于第27題第1;2;3;