護理講課微生態(tài)學(xué)糞菌移植

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科肖芳功能性糞菌移植簡介內(nèi)容提要功能性糞菌移植定義及發(fā)展史功能性糞菌移植適應(yīng)癥功能性糞菌移植的方法功能性糞菌移植的安全性及效果評估功能性糞菌移植展望消化道菌群構(gòu)成宏基因組學(xué)（Metagenome）研究人體微生物群進化型：其種類達1000-1150種，分屬于7個菌門，其中厚壁菌門和擬桿菌門占95%以上。正常菌群的分子進化分類厚壁菌門：厚壁菌門(65.0%-79.4%)是一大類細菌，多為革蘭陽性，包括芽孢桿菌屬、李斯特菌屬、葡萄球菌屬、腸球菌屬、乳桿菌屬、乳球菌屬、明串珠菌屬、鏈球菌屬、梭菌屬和優(yōu)桿菌屬擬桿菌門：擬桿菌門(16.9%-32.0%)包括擬桿菌屬、黃桿菌剛放線菌門：放線菌門(2.5%)為革蘭陽性細菌，包括雙歧桿菌屬和微球菌屬等變形菌門：變形菌門(1.0%)是細菌中最大的一門，均為革蘭陰性菌，包括大多數(shù)腸道致病菌，如埃希菌屬、沙門菌屬、克雷伯菌屬、志賀菌屬、結(jié)腸耶爾森菌屬、假單胞菌屬、弧菌屬等梭桿菌門：梭桿菌門(<0.1%)是一個小類群的革蘭陰性細菌，包括梭桿菌屬等疣微球菌門：疣微球菌門(0.1%)包括疣微菌屬和突柄桿菌屬藍細菌門：藍細菌門(<0.1%)2008年，關(guān)于“人體細菌”的研究被《Science》評為十大科學(xué)研究熱點之一，被《NatureMedicine》評選為五大醫(yī)學(xué)研究進展之一。2011年，腸道菌群研究被《Science》雜志評為2011年十大科學(xué)突破之一；腸道菌群相關(guān)研究被《NatureMedicine》雜志評為2011年八大生物醫(yī)學(xué)研究進展之一。2012年，人體微生物（包括腸道菌群）被《時代》雜志評為2012年世界十大醫(yī)學(xué)突破之一。2013年，微生物與健康的研究被《Science》雜志評為十大醫(yī)學(xué)突破之一；發(fā)明“糞便”藥片的研究被《時代》雜志評為十大醫(yī)學(xué)突破之一。腸道菌群的研究成就黏膜深層：類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌和優(yōu)桿菌

黏膜表層：大腸桿菌和腸球菌

黏膜中層：雙歧桿菌和厭

氧乳桿菌腸道菌群分布特點腸道功能對人體健康的影響功能性糞菌移植的定義將健康者糞便中的功能菌群通過鼻胃管或十二指腸管、胃鏡或結(jié)腸鏡、直腸導(dǎo)管灌腸等方式移植到患者胃腸道內(nèi)，重建腸道菌群的平衡，修復(fù)腸道粘膜的屏障，實現(xiàn)對特定腸道內(nèi)及腸道外疾病的治療。2012年，BorodyandKhoruts將糞菌移植定義為一種特殊的器官移植。

BorodyTJ，etal.NatRevGastroenterolHepatol,2012,9(2):88-96功能性糞菌移植的發(fā)展史最早（公元4世紀）由我國葛洪記載將糞便懸液治療食物中毒或嚴重腹瀉。1596年，由李時珍用來治療嚴重腹瀉、發(fā)熱、腹痛、嘔吐等。1958年英國外科大夫BenEiseman等首次報到FMI治療嚴重偽膜性腸炎。1983年FMT治療難辨梭狀芽孢桿菌感染（Clostridium.DifficileInfection.CDI)。1989年，Borody用以治療慢性便秘、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病。目前，全球范圍內(nèi)共治療500例CDI病例，成功率高達90%以上。由于全球CDI的挑戰(zhàn)，胃腸道微生物復(fù)雜性在健康中和和預(yù)防疾病的作用凸現(xiàn)，糞菌移植引起了極大的關(guān)注。有關(guān)功能性糞菌移植的研究成就2012年7月《美國胃腸病學(xué)雜志》重點推薦了Brandt等最新應(yīng)用糞菌移植治療難辨梭狀芽孢桿菌感染多中心研究結(jié)果，成功率高達98%，其中91%的患者通過一次移植即可治愈。2013年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報道了糞菌移植成功治療難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性疾病，其效果顯著優(yōu)于萬古霉素。2014年，糞菌移植技術(shù)被美國《時代》周刊評為2013年十大醫(yī)學(xué)突破之一。有關(guān)功能性糞菌移植的文獻基于PubMed和EMBASE2008~2014年有關(guān)糞菌移植文獻2008年3篇2009年9篇2010年9篇2011年20篇2012年42篇2013年80篇2014年68篇美國在糞菌移植研究領(lǐng)域具有領(lǐng)先地位，加拿大、美國、澳大利亞、芬蘭也有開展和研究，我國最早由康白教授在50年代早期開展。內(nèi)容提要功能性糞菌移植定義及發(fā)展史功能性糞菌移植適應(yīng)癥功能性糞菌移植的方法功能性糞菌移植的安全性評估小結(jié)糞菌移植適應(yīng)癥胃腸道疾病適應(yīng)癥：難辨梭狀芽孢桿菌感染腸炎(偽膜性腸炎)（CDI）炎癥性腸病（IBD、UC）抗生素相關(guān)性腹瀉腸易激綜合征（IBS）復(fù)發(fā)性CDI壞死性小腸結(jié)腸炎便秘食物腸道過敏自身免疫相關(guān)性腸病OlgaC.Aroniadis,MDetal.GastroenterolHepatol(NY).Apr2014;10(4):230-237PierogA,etal.PediatrInfectDisJ.2014May21.[Epubaheadofprint]糞菌移植適應(yīng)癥非胃腸疾病適應(yīng)癥：帕金森病慢性疲勞綜合征多發(fā)性硬化肥胖癥代謝綜合癥肌痙攣-肌緊張障礙綜合重度抑郁癥嚴重失眠特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎口臭痤瘡內(nèi)容提要功能性糞菌移植定義及發(fā)展史功能性糞菌移植適應(yīng)癥功能性糞菌移植的方法功能性糞菌移植的安全性評估小結(jié)絕對排除標準未能提供知情同意書當?shù)匚⑸锔腥?如致病性細菌、病毒、卵子和寄生蟲)正在患傳染病者惡性腫瘤化療者慢性胃腸道疾病消化性潰瘍病胃食管返流病胃腸道息肉炎癥性腸病腸易激綜合征慢性便秘旅行者腹瀉當前有胃腸道癥狀抗生素治療者免疫抑制藥物和生物制劑的治療者對腸道微生物群的藥物影響（如質(zhì)子泵抑制劑,促胃腸動力藥、類固醇、阿司匹林、益生菌等)高風(fēng)險的生活方式(如靜脈吸毒、性風(fēng)險行為等)相對排除標準胃腸道外科手術(shù)史代謝綜合征糖尿病異常的身體質(zhì)量指數(shù)(要在18-25歲之間，kg/m2)系統(tǒng)性自身免疫性疾病過敏性疾病(如哮喘和濕疹)慢性疼痛綜合征(如慢性疲勞綜合癥和纖維肌痛)神經(jīng)疾病功能性糞菌移植成人供體的選擇功能性糞菌移植成人供體的篩查供者篩查條件：（1）無傳染病史（結(jié)核、肝炎、梅毒、HIV感染等）（2）無代謝性疾?。ㄌ悄虿?、肥胖癥、代謝綜合征等）（3）無腹瀉、便秘、腹痛等消化道癥狀、IBD、IBS、結(jié)直腸息肉，腫瘤（4）無過敏性疾?。ㄊ澄铩裾?、屁多、過敏性胃腸炎等）（5）近3個月未接受過抗生素治療者（6）無胃腸道外科手術(shù)史（7）無自身免疫性疾病者（8）無特殊用藥史（如PPI,促胃腸動力藥、類固醇、阿司匹林、益生菌等)）（9）非月經(jīng)期、妊娠期（10）無心理障礙者（11）無精神疾病者功能性糞菌移植成人供體的篩查類別項目1、血清學(xué)檢查（1）血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、血脂全套、（2）輸血前八項（乙型肝炎五項+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒）（3）結(jié)核：T-spot（3）病毒學(xué)檢測：CMV、EBV（4）寄生蟲：寄生蟲全套（感染科實驗室）（5）食物過敏原（SIgE）（6）炎癥指標：CRP、ESR2、糞檢（1）糞便常規(guī)+OB（2）糞便找真菌+找蟲卵（白色念珠菌、寄生蟲卵）（2）糞便普通細菌培養(yǎng)+藥敏（沙門氏菌、志賀氏菌）、難辨梭菌toxinA/B（4）病毒學(xué)：輪狀病毒抗原3、其他檢查（1）胸片（結(jié)核）（2）心電圖（3）C13呼氣檢查（4）腹部B超（5）血壓測定功能性糞菌移植受者的術(shù)前檢查類別項目1、血清學(xué)檢查（1）血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、血脂全套、（2）輸血前八項（乙型肝炎五項+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒）（3）結(jié)核：T-spot（3）病毒學(xué)檢測：CMV-DNA、EBV-DNA（4）風(fēng)濕、免疫全套+ANCA（5）炎癥指標：CRP、ESR（6）腫瘤標志物：CEA（7）食物過敏原（SIgE）2、糞檢（1）糞便常規(guī)+OB（2）糞便找真菌+找蟲卵（白色念珠菌、寄生蟲卵）（2）糞便普通細菌培養(yǎng)+藥敏（沙門氏菌、志賀氏菌）、艱難梭菌toxinA/B檢測（4）病毒學(xué)：輪狀病毒抗原3、其他檢查（1）胸片（結(jié)核）（2）心電圖（3）C13呼氣檢查（Hp）（4）腹部B超（5）CTE（6）腸鏡+活檢+腸黏膜CMV-DNA檢測+腸黏膜TB-DNA檢測功能性糞菌液的制備—準備器械1、糞菌分離手術(shù)間2、無菌手套、手術(shù)衣3、滅菌器械（燒杯、燒瓶、漏斗、玻棒、壓舌板、換藥碗、紗布）4、治療盤5、50ml注射器X6支6、生理鹽水500mlX1袋功能性糞菌液的制備經(jīng)嚴格檢查項目符合供菌條件者健康供者糞便在糞便收集2小時以內(nèi)進行糞菌液的提取和糞菌移植術(shù)將糞便放入無菌透明玻璃厭氧菌罩內(nèi)移植者洗手、戴口罩、穿無菌手術(shù)衣、戴手套將生理鹽水與糞便充分混勻糞便：生理鹽水=1.5-2:1用無菌過濾玻璃漏斗及三層紗布過濾糞菌液再次用兩層紗布過濾糞菌液抽取50ml糞菌液×6管備用供、受者簽署糞菌移植知情同意書糞菌移植途徑

325例成功率鼻胃管鼻腸管76%胃十二指腸結(jié)腸鏡89%灌腸95%功能性糞菌的移植量成人結(jié)腸移植量300ml保留4h上消化道移植為65-75ml

<200ml以上治愈率80%，復(fù)發(fā)率6.2%

>500ml治愈率97.3%，復(fù)發(fā)率4.7%新鮮或冷凍糞便新鮮糞便指從正常健康人排出的糞便6小時之內(nèi)進行移植功能性糞菌移植方式的比較經(jīng)上消化道給予的問題：黃金湯不可口臭味（異物）嘔吐等低位結(jié)腸微生物不適合腸道生理學(xué)可能破壞局部的腸道正常菌群平衡給藥的成功率26%~82%結(jié)腸鏡優(yōu)勢直觀評估結(jié)腸粘膜的病變程度并排除合并疾病“沖洗”異常宿主微生物群，促進供者的微生物群植入減少腸道病變中的細胞因子實用性，安全，操作簡單等結(jié)腸鏡的成功率89%，灌腸95%（下消化道給藥比上消化道植入的成功率高(91%vs82%)功能性糞菌移植方式的比較糞菌移植術(shù)—醫(yī)囑經(jīng)結(jié)腸鏡糞菌移植術(shù)醫(yī)囑術(shù)前1天：1、福靜清2包清潔腸道用（視清腸情況及糞菌采集時間決定是否使用第三包福靜清）2、申請結(jié)腸鏡3、供受者簽署結(jié)腸鏡下糞菌移植知情同意書及功能性糞菌供者知情同意書手術(shù)當天醫(yī)囑：1、經(jīng)結(jié)腸鏡糞菌移植術(shù)2、生理鹽水1000ml3、換藥包1個4、無菌紗布20包5、50ml注射器8個6、1000ml無菌玻璃漏斗、燒瓶、燒杯、玻棒包各1個糞培養(yǎng)+藥敏（糞菌移植液）留取5ml糞菌移植液送肝病研究所（孫冰術(shù)后墊高臀部、右側(cè)臥位4-6h10、術(shù)后心電監(jiān)護24h（Bp、HR、R、SaO2）11、術(shù)后予以靜脈營養(yǎng)1天，后改為流質(zhì)（不含蛋白質(zhì)、低脂）飲食經(jīng)結(jié)腸灌腸糞菌移植術(shù)醫(yī)囑手術(shù)當天醫(yī)囑：1、經(jīng)結(jié)腸灌腸糞菌移植術(shù)2、生理鹽水500ml3、換藥包1個4、無菌紗布20包5、50ml注射器5個6、500ml無菌玻璃漏斗、燒瓶、燒杯、玻棒包各1個7、糞培養(yǎng)+藥敏（糞菌移植液）8、術(shù)后墊高臀部、右側(cè)臥位4-6h9、流質(zhì)（不含蛋白質(zhì)、低脂）飲食糞菌移植術(shù)后隨訪移植日期/方式/量大便性狀（拍照）大便次數(shù)便血脈搏體溫HbESRCRP內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)總體評價T-W評分Mayo評分移植術(shù)前術(shù)后當天

/術(shù)后第一天

/術(shù)后第二天

/術(shù)后第三天

/術(shù)后第7天

/術(shù)后2周

/術(shù)后3周

/術(shù)后4周

/術(shù)后2月

/內(nèi)容提要功能性糞菌移植定義及發(fā)展史功能性糞菌移植適應(yīng)癥功能性糞菌移植的方法功能性糞菌移植的安全性評估小結(jié)功能性糞菌移植的療效及安全性一項多中心研究對77名接受FMI的患者隨訪3個月。移植后數(shù)天內(nèi)可發(fā)生短暫的胃腸道癥狀或排便習(xí)慣改變包括停止排便，腹部疼痛，氣過水聲，腹脹。4名患者出現(xiàn)自身免疫性疾病。但無證據(jù)表明新發(fā)疾病與FMI治療有關(guān)。缺乏有效對照資料、無高質(zhì)量臨床實驗證據(jù)。2013年文獻報道，第一個糞便移植治療復(fù)發(fā)性CDI患者的隨機對照研究顯示，單次鼻胃管注入FMI成功率是81%。第二次鼻胃管注入的成功率高達94%，而萬古霉素（500mgqid）治療2周伴有或沒有灌腸的情況下有效率僅23%-31%，經(jīng)過FMI治療后，腸道菌群種類明顯增加，主要有擬桿菌種屬、梭菌種屬IV及XIVa型。而變形桿菌則減少。除了與灌腸相關(guān)的輕度腹瀉外，無顯著不良事件發(fā)生。得出FMI的治療及成功率各有差異性。美國胃腸病學(xué)推薦：FMT作為復(fù)發(fā)CDI治療方式。糞菌移植的療效及安全性MaincaseseriesandreportsoffecalmicrobiotatransplantationininflammatoryboweldiseasetreatmentRef.IBDtype(n)Stool

materialVolume

infusionInfusionrouteFrequencyDonor

relationshipCharacteristicsofoutcomesBennetetal[34],1989UC(1)NRNREnema1NRDocumentsremissionfor6moandceasemedicationsBorodyetal[144],1989UC(1)NRNREnemaNRNRDocumentsremissionfor3moandceasemedicationsBorodyetal[35],2003UC(6)Fresh200-300g/200-300mLEnema6Relatedor

unrelatedDocumentedremissionfrom1to13yrandceasemedicationsHamiltonetal[112],2012UCcombinedwithCDI(4)Freshorfrozen220-240mLColonoscopy1Relatedor

unrelatedColitisactivitywasimproved,andCDIwascuredZainahetal[145],2012UCcombinedwithCDI(1)Fresh300mLColonoscopy1Related

Documentedsymptom-freefor8mowithoutCDIrecurrenceBorodyetal[146],2012UC(3)FreshNRRepeatedrectalinfusionsDailyinfusionfor2to6.5moRelatedor

unrelatedDocumentedimprovementfrom1to36moPateletal[147],2013UCcombinedwithCDI(3)Fresh18-397g/180-600mLColonoscopy1Relatedor

unrelatedSymptomssuchasdiarrheaimprovedorresolved3moafterFMAngelbergeretal[105],2013UC(5)Fresh17-25g/250mL+6-12g/100mLNasojejunaltube+enema3UnrelatedNoneofcasesachievedremission,butonlyonecasewasresponsetoFMTbyweek12;twocasesdeteriorated4wkafterFMTKumpetal[148],2013UC(6)Fresh300-500mLColonoscopy1UnrelatedDocumentedimprovement,butnoremissionwithin2wkafterFMTDeLeonetal[110],2013UCcombinedwithCDI(1)Fresh600mLColonoscopy1RelatedUCrelapse9dafterFMTMaincaseseriesandreportsoffecalmicrobiotatransplantationininflammatoryboweldiseasetreatmentRef.IBDtype(n)Stool

materialVolume

infusionInfusionrouteFrequencyDonor

relationshipCharacteristicsofoutcomesKundeetal[108],2013UC(10)Fresh165mlEnema5Related78%and67%subjectsachieved

clinical

responsewithin1wkand1moafter

FMT,respectivelyBorodyetal[144],1989CD(1)NRNREnemaNRNRSymptoms-freeandreceivingnomedications4moafterFMTGrehanetal[118],2010CD(1)Fresh200-400mLColonoscopy+enema1+9NRCDrelatedimprovementwasnotreportedHamiltonetal[112],2012CDcombinedwithCDI(6)Freshorfrozen220-240mLColonoscopy1or2Relatedor

unrelatedTwocasesacceptedthesecondFMTduetoCDIrecurrence,buttheefficacyofFMTonCDwasnotreportedPateletal[147],2013CDcombinedwithCDI(2)Fresh18-397g/180-600mLColonoscopy

Upperendoscopy2Relatedor

unrelatedCDIrecurredin1caseafterthefirstFMTbycolonoscopy,andasecondFMTwasperformedbyupperendoscopy;buttheefficacyofFMTonCDwasnotreportedGordonetal[109],2013CD(1)FreshNRNRNRRelatedResponsetoFMTfor6moandthenrelapsedQueraetal[149],2013CDcombinedwithCDI(1)NRNRColonscopyNRNRTransientbacteremiaoccurred24hafterFMTDocumentedsymptom-free5moafterFMTandCDIdisappearedZhangetal[36],2013CD(1)Fresh150mLGastroscope1RelatedDocumentedclinicalre