中醫(yī)內(nèi)科學(xué)不寐課件

不寐

中醫(yī)醫(yī)院

一概述

(一)定義：不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。(二)不寐與西醫(yī)病名的關(guān)系：西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、慢性消化不良、貧血、動脈粥樣硬化癥等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時，可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。

(三)源流：

1）不寐在《內(nèi)經(jīng)》稱為“不得臥”、“目不瞑”。認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所得?！端貑枴つ嬲{(diào)論》記載有“胃不和則臥不安”。

2）漢代張仲景《傷寒論》及《金匱要略》中將其病因分為外感和內(nèi)傷兩類，提出“虛勞虛煩不得眠”的論述，至今臨床仍有應(yīng)用價值。

3）《景岳全書·不寐》中將不寐病機(jī)概括為有邪、無邪兩種類型。“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣不足耳。有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證?！痹谥委熒蟿t提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也?！?/p>

二病因病機(jī)

人之寤寐，由心神控制，而營衛(wèi)陰陽的正常運(yùn)作是保證心神調(diào)節(jié)寤寐的基礎(chǔ)。每因飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度及病后、年邁體虛等因素，導(dǎo)致心神不安，神不守舍，不能由動轉(zhuǎn)靜而致不寐病證。(一)、病因飲食不節(jié)情志失常

勞逸失度病后體虛

不寐的病因雖多，但其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得人于陰。其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。(二)病機(jī)三診治綱要

(一)、診斷依據(jù)1．輕者人寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。2．常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥。3．本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，病后，體虛等病史。4．經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查，未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其它器質(zhì)性病變。

(三)、相關(guān)檢查

不寐主要為睡眠時間、深度的不足，表現(xiàn)為入睡困難，或寤而不寐，時寐時醒，或醒后不能再寐。臨床采用多導(dǎo)睡眠圖來判斷：①測定其平均睡眠潛伏期時間延長(長于30分鐘)；②測定實(shí)際睡眠時間減少(每夜不足6.5小時)；③測定覺醒時間增多(每夜超過30分鐘)。四辨證論治(一)、辨證要點(diǎn)

本病辨證首分虛實(shí)。

虛證，多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床特點(diǎn)為體質(zhì)瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘。實(shí)證為邪熱擾心，臨床特點(diǎn)為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失養(yǎng)或不安，神不守舍而不寐，且與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)。(二)、治療原則

治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽為原則。

實(shí)證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導(dǎo)和中；虛證補(bǔ)其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)肝益腎。在此基礎(chǔ)上安神定志，如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。

痰熱擾心證

心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神。治法：清化痰熱，和中安神。代表方：黃連溫膽湯加減。本方清心降火，化痰安中，適用于痰熱擾心，見虛煩不寧，不寐多夢等癥狀者。常用藥：半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)健脾化痰，理氣和胃；黃連、竹茹清心降火化痰；龍齒、珍珠母、磁石鎮(zhèn)驚安神。不寐伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯和胃健脾，交通陰陽，和胃降氣；若飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛，再加神曲、焦山楂、萊菔子以消導(dǎo)和中。

心脾兩虛證

不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。證機(jī)概要：脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。代表方：歸脾湯加減。本方益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，適用于不寐健忘，心悸怔忡，面黃食少等心脾兩虛證。常用藥：人參、白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血；遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補(bǔ)心益脾安神；木香行氣舒脾。心血不足較甚者，加熟地、芍藥、阿膠以養(yǎng)心血；不寐較重者，加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神，或加生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮(zhèn)靜安神。心腎不交證

心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎。治法：滋陰降火，交通心腎。代表方：六味地黃丸合交泰丸加減。前方以滋補(bǔ)腎陰為主，用于頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗等腎陰不足證；后方以清心降火，引火歸原，用于心煩不寐，夢遺失精等心火偏亢證。常用藥：熟地黃、山萸肉、山藥滋補(bǔ)肝腎，填精益髓；澤瀉、茯苓、丹皮健脾滲濕，清泄相火；黃連清心降火；肉桂引火歸原。心陰不足為主者，可用天王補(bǔ)心丹以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神；心煩不寐，徹夜不眠者，加朱砂(研末，0．6克，另吞)、磁石、龍骨、龍齒重鎮(zhèn)安神。單驗(yàn)方

(1)酸棗仁15g，炒香，搗為末，每晚臨睡前服，溫開水或竹葉煎湯調(diào)服。

(2)炒酸棗仁10g，麥冬6g，遠(yuǎn)志3g，水煎后，晚上臨睡前頓服。

(3)酸棗樹根(連皮)30g，丹參12g水煎1～2小時，分2次，在午休及晚上臨睡前各服1次，每日1劑。

五轉(zhuǎn)歸與預(yù)后失眠病證除部分病程短、病情單純者治療收效快外，大多病程較長，病情復(fù)雜，治療難以速效。且病因不除或治療失當(dāng)，又易產(chǎn)生變證和壞證，使病情更加復(fù)雜，治療更加困難。本病證的預(yù)后因病情不一，結(jié)果有別。但一般無嚴(yán)重不良后果，病情單純，病程短者多易治愈。而病程長且虛實(shí)夾雜者，多難以短期治愈，且與病因是否祛除關(guān)系密切。六預(yù)防調(diào)護(hù)不寐屬心神病變，重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生具有實(shí)際的預(yù)防意義?！秲?nèi)經(jīng)》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”積極進(jìn)行心理情志調(diào)整，克服過度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對待睡眠，反而能較好地入睡。睡眠衛(wèi)生方面，首先幫助患者建立有規(guī)律的作息制度，從事適當(dāng)?shù)捏w力活動或體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，持之以恒，促進(jìn)身心健康。其次養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。晚餐要清淡，不宜過飽，更忌濃茶、咖啡及吸煙。睡前避免從事緊張和興奮的活動，養(yǎng)成定時就寢的習(xí)慣。另外，要注意睡眠環(huán)境的安寧，床鋪要舒適，臥室光線要柔和，并努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。醫(yī)案

案一陽不交陰，夜不成寐，飲食日減，脈來弦數(shù)，暫用半夏瀉心法。法半夏五錢川連五分茯神二錢棗仁三錢麥冬三錢廣皮五錢石決明一兩甘草四分鮮竹茹四分

(選自《清代名醫(yī)何書田醫(yī)案》)

案二一陳姓女，38歲，患頑固失眠二年余，每夜只睡3～4小時，經(jīng)常頭昏，面色萎黃。緣由氣惱，情志不遂，脘腑不舒，偶有呃逆。試投山西名醫(yī)劉紹武先生，自擬“調(diào)胃湯”加牡蠣二料而獲奇效。劉氏調(diào)胃湯，以小柴胡湯為基礎(chǔ)，加陳皮、白芍、川軍。

(選自《歷代名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)精華》)

吳××，女，38歲，教師。近七年來，經(jīng)常失眠，有時通宵達(dá)旦，難于入睡，寐不安則頭昏加劇，神疲乏力，記憶減退。經(jīng)常使用鎮(zhèn)靜藥及中成藥柏子養(yǎng)心丸、補(bǔ)心丹等，未能奏效。舌質(zhì)紅少津，苔薄黃，脈緩?；颊呓吣陙斫?jīng)常大便秘結(jié)，如羊矢狀，數(shù)日一行，胃中嘈雜，口苦咽干，為一派胃熱腸燥之證。此胃強(qiáng)脾弱，與《傷寒