燒傷凍傷整形外科

外科學(xué)第十三章

燒傷、凍傷、咬蟄傷和整形外科

蔡雅谷泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科學(xué)（第7版）配套課件第一節(jié)熱力燒傷燒傷(burn)是指熱力、光、電、化學(xué)物質(zhì)及放射線等各種致傷因子造成的損傷。一、傷情判斷（一）燒傷面積和深度的判斷燒傷面積和深度是衡量燒傷嚴重程度的重要指標，是治療燒傷的重要依據(jù)。第一節(jié)熱力燒傷（一）燒傷面積和深度的判斷1．燒傷面積的估計目前國內(nèi)多采用中國新九分法和手掌法。新九分法主要用于成人，是將全身體表分為11個9%進行計算。中國新九分法第一節(jié)熱力燒傷一、傷情判斷1．燒傷面積的估計中國新九分法第一節(jié)熱力燒傷一、傷情判斷成人各部位體表面積（%）的估計第一節(jié)熱力燒傷一、傷情判斷手掌估計法第一節(jié)熱力燒傷

1.燒傷面積的估計通用三度四分法。淺度燒傷：Ⅰ°及淺Ⅱ°燒傷深度燒傷：深Ⅱ°及Ⅲ°燒傷第一節(jié)熱力燒傷

2.燒傷深度的識別僅傷及表皮層表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著Ⅰ?燒傷-sunburnⅠ?燒傷第一節(jié)熱力燒傷淺Ⅱ°燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層局部紅腫，有水皰形成水皰剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著第一節(jié)熱力燒傷淺Ⅱ?燒傷第一節(jié)熱力燒傷傷及皮膚的真皮層可有水皰，水皰剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時3~4周，且常有瘢痕增生第一節(jié)熱力燒傷深Ⅱ°燒傷深Ⅱ°燒傷第一節(jié)熱力燒傷Ⅲ°燒傷皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水皰，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯第一節(jié)熱力燒傷第一節(jié)熱力燒傷Ⅲ°燒傷燒傷深度損傷組織層次表皮特征創(chuàng)面外觀感覺溫度愈合過程Ⅰ度(紅斑)表皮層完整、紅腫紅斑、干燥灼痛敏感稍高3-5日脫屑無瘢痕Ⅱ度(水泡)

淺Ⅱ度真皮淺層水泡飽滿易剝脫滲液多，創(chuàng)底潮紅，水腫劇痛過敏增高若無感染，2周內(nèi)愈合，不留瘢痕，短期色素沉著深Ⅱ度真皮深層有皮膚附件殘留水泡小，不易剝脫滲液少，創(chuàng)底淺紅或紅白相間，網(wǎng)狀血管，水腫明顯稍痛，感覺稍遲鈍稍低無感染3-4周愈合，輕度瘢痕和色素沉著Ⅲ度(焦痂)皮膚全層，或皮下組織，肌肉和骨骼不易剝脫、壞死或炭化蠟白或焦黃，干燥，皮革樣，樹枝狀血管栓塞痛覺消失涼3-5周焦痂脫落呈現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，難愈合，愈合后留有瘢痕各度燒傷的局部臨床特點

第一節(jié)熱力燒傷

2.燒傷深度的識別（二）燒傷嚴重程度估計

Ⅱ°以上燒傷面積輕度：10%以下中度：11%-30%，或有Ⅲ°燒傷但在10%以下重度：31%-50%或Ⅲ°11%-20%或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%或Ⅲ°20%以上第一節(jié)熱力燒傷二、燒傷的病程休克期36-48小時感染期2-4周修復(fù)期第一節(jié)熱力燒傷1.休克期(急性體液滲出期)燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期24~36小時水腫開始回收，稱水腫回收期液體復(fù)蘇是早期處理最重要的措施第一節(jié)熱力燒傷從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合創(chuàng)面膿毒癥早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生第一節(jié)熱力燒傷2.感染期炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)，深Ⅱ?靠殘存上皮島融合修復(fù)；Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生第一節(jié)熱力燒傷3.修復(fù)期感染是引起燒傷病人死亡的主要原因。休克低血容量性休克是嚴重?zé)齻∪嗽缙谥饕l(fā)癥。肺部感染急性腎功能衰竭應(yīng)激性潰瘍和胃擴張第一節(jié)熱力燒傷三、燒傷的并發(fā)展第一節(jié)熱力燒傷四、燒傷的救治（一）治療原則保護創(chuàng)面，防止和盡量清除外源性沾染。預(yù)防和治療低血容量性休克。預(yù)防和治療局部及全身感染。盡早消滅創(chuàng)面，盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。（二）現(xiàn)場急救1.脫離傷致因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面第一節(jié)熱力燒傷1.脫離傷致因素Smokerises,sogetdown,staylowandgo第一節(jié)熱力燒傷第一節(jié)熱力燒傷1.脫離傷致因素第一節(jié)熱力燒傷1.脫離傷致因素以下情況特別注意：呼吸道燒傷或面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者方法：氣管插管、切開、給氧第一節(jié)熱力燒傷2.保持呼吸道通暢如果傷員有大出血、開放性氣胸、骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。第一節(jié)熱力燒傷3.優(yōu)先處理復(fù)合傷Ⅰ°燒傷：無需特殊處理淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮深度燒傷：去痂植皮第一節(jié)熱力燒傷（三）創(chuàng)面處理第一節(jié)熱力燒傷休克控制全身情況允許環(huán)境溫暖充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜無菌條件清洗消毒，除去異物、油污及剝脫之表皮1.早期清創(chuàng)第一節(jié)熱力燒傷①小面積Ⅱ°燒傷，水泡完整者，可在表面涂以碘伏等，吸出皰內(nèi)液體，加壓包扎。②較大面積的Ⅱ°燒傷，水泡完整，或小面積水皰已破者，剪去水皰表皮；然后外用磺胺嘧啶銀霜劑等，或中藥制劑。創(chuàng)面暴露或包扎。③Ⅲ°燒傷創(chuàng)面也可先外用碘伏，待去痂處理。2.創(chuàng)面用藥第一節(jié)熱力燒傷3.創(chuàng)面包扎療法適應(yīng)癥：四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運的傷員以及無條件使用暴露療法者優(yōu)點：對病室環(huán)境要求較低要點：注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料適用：不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面。創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏。優(yōu)點：便于觀察，省時省料。要點：空氣流通、接觸隔離、創(chuàng)面引流。4.創(chuàng)面暴露療法第一節(jié)熱力燒傷第一節(jié)熱力燒傷影響呼吸、血運的焦痂應(yīng)立即縱行切開去痂方法：切痂、削痂、剝痂5.焦痂的處理第一節(jié)熱力燒傷植皮：消滅創(chuàng)面6.植皮第一節(jié)熱力燒傷6.植皮通用公式補液量=燒傷面積(%)×體重(kg)×1.5ml+2000ml燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg，補充水分第二個24小時，補液量減半，水分仍為2000ml1．防治休克：補什么？（液體種類）補多少？（液體用量）如何補？（四）全身治療第一節(jié)熱力燒傷補液方法舉例

燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲。60501.5=4500ml4500/3=1500ml(4500/3)2=3000ml2000ml6500ml第一節(jié)熱力燒傷第一個24小時補液總量應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液膠體電解質(zhì)液水總量第一節(jié)熱力燒傷堅持嚴格的消毒隔離制度局部：正確處理創(chuàng)面，祛除感染灶全身：合理使用抗生素（廣譜抗生素）全身支持療法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時糾正休克污染重或有深度燒傷者，應(yīng)注射TAT2.防治感染第一節(jié)熱力燒傷補充足夠熱量；攝入高蛋白、低脂肪、含纖維素的食物；必要時靜脈高營養(yǎng)；適量輸全血、血漿或清蛋白。3.營養(yǎng)支持第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷一、電燒傷1.損害特點全身性損害：意識障礙、心跳驟停局部損害：有出口和入口、局部炭化、損傷范圍外小內(nèi)大、血管神經(jīng)及內(nèi)臟損害第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷一、電燒傷第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷2.現(xiàn)場急救①切斷電流或立即使病人脫離電源。②有衣著燃燒者，應(yīng)立即撲滅。③心跳呼吸驟停者，應(yīng)立即進行復(fù)蘇搶救。④昏迷或合并其他創(chuàng)傷，應(yīng)作相應(yīng)的臨時處理。一、電燒傷化學(xué)燒傷以強酸類、強堿類或磷等化學(xué)物質(zhì)致傷為多見。

第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷一、化學(xué)燒傷1.損害特點損害進行性加重第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷2.急救要點宜用大量清水連續(xù)沖洗中和劑因發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，可能加重?zé)齻恢鲝埵褂?/p>

第三節(jié)凍傷低溫寒冷引起機體的損傷，統(tǒng)稱為凍傷。依損傷的性質(zhì)凍傷可分為凍結(jié)性損傷與非凍結(jié)性損傷兩類。1.臨床表現(xiàn)耳殼、手、足或鼻尖常是好發(fā)部位。發(fā)病往往不自覺，待局部出現(xiàn)紅腫才開始發(fā)覺。溫暖時局部腫癢刺痛，可起水皰；水皰去皮后創(chuàng)面發(fā)紅、有滲液：可并發(fā)感染形成糜爛或潰瘍。

第三節(jié)凍傷一、非凍結(jié)性凍傷

第三節(jié)凍傷2.預(yù)防與治療野外勞動、值勤要防寒保暖。曾患凍瘡的人在寒冷季節(jié)要注意手、足、耳殼等處保暖，保持鞋襪干燥，涂擦防凍瘡霜劑。發(fā)病后若局部皮膚完整可涂凍瘡膏，每日溫敷數(shù)次。有糜爛或潰瘍應(yīng)換藥，可用含抗生素和皮質(zhì)甾的軟膏、樟腦膏或桑寄生軟膏。

第三節(jié)凍傷二、凍結(jié)性凍傷1.臨床表現(xiàn)凍傷后局部麻木刺痛，皮膚蒼白發(fā)涼等。凍融后按其損傷程受為四度。Ⅰ°凍傷傷及皮膚表層。局部輕度腫脹，紅斑損害，稍有麻木癢痛。1周后脫屑愈合：Ⅱ°凍傷傷及皮膚真皮層。局部水腫，水皰損害。知覺遲鈍。2～3周后，如無感染，可痂下愈合，少有瘢痕。Ⅲ°凍傷傷及皮膚全層及皮下組織。局部由蒼白轉(zhuǎn)為黑褐色，可出現(xiàn)血性水皰，知覺消失。4～6周后，壞死組織脫落形成肉芽創(chuàng)面，愈合緩慢，留有瘢痕。

第三節(jié)凍傷二、凍結(jié)性凍傷1.臨床表現(xiàn)Ⅳ°凍傷傷及肌肉、骨骼等組織，甚至肢體干性壞疽。對復(fù)溫?zé)o反應(yīng)，感染后變成濕性壞疽，中毒癥狀嚴重。治愈后多留有功能障礙或殘廢。全身凍傷始起有寒戰(zhàn)、蒼白、發(fā)紺、疲乏、無力等表現(xiàn)；繼而出現(xiàn)肢體僵硬、麻木、幻覺；繼之神志模糊甚至昏迷。嚴重者可心律失常、心跳呼吸驟停。

第三節(jié)凍傷二、凍結(jié)性凍傷2.治療(1)急救①快速復(fù)溫，使用38～42℃恒溫水浸泡傷肢，凍僵者全身浸泡。15～30分鐘后，使體溫迅速提高而接近正常，指端甲床潮紅且有溫感。②如無復(fù)溫條件，可利用常人腋窩、胸腹部。③快速復(fù)溫后，應(yīng)在22～25℃室內(nèi)繼續(xù)保暖，臥床休息。④不能口服者可靜脈輸入加溫至37℃的葡萄糖液，能量合劑等，并防治休克。⑤對心跳呼吸驟停要施行復(fù)蘇術(shù)。

第三節(jié)凍傷二、凍結(jié)性凍傷2.治療(2)局部創(chuàng)面處理①Ⅰ°凍傷，保持創(chuàng)面干燥，數(shù)日可愈。②Ⅱ°凍傷，復(fù)溫后水皰無菌抽液，干敷料保暖性包扎，或外涂凍傷膏后暴露。③Ⅲ°、Ⅳ°凍傷多采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥，一般待壞死