胎糞吸入綜合征1

胎糞吸入綜合征

（meconiumaspirationsyndrome，MAS）

洪家香病例分析

氣促、呻吟、發(fā)紺50分鐘?；純合礕1P1孕41+1周于2011年2月25日9:05時在云溪婦幼保健院順產出生，出生時哭聲不暢、發(fā)紺，立即于保暖、清理呼吸道、吸氧等搶救處理，從口鼻腔中吸出較多胎糞，1分鐘Apgar評分5分，5分鐘Apgar評分8分，孕母羊水量少，羊水Ⅲ0污染，有宮內窘迫史，無胎膜早破史，無產傷史，出生體重2.8kg,生后即出現呼吸困難、氣促、呻吟、發(fā)紺、口吐白沐，無尖叫及抽搐，無嘔吐，患兒未開奶，未排胎便及尿。

體查：T不升，p140次/分，R61次/分足月新生兒貌，對刺激反應差，呻吟，呼吸促，全身皮膚及指趾甲內可見較多胎糞污染，前囟平軟，頭頂處可捫及一5cmx5cm包塊，超過骨縫，邊界不清，唇周發(fā)紺，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗，無羅音。心臟聽診正常，腹平軟，肝脾不大，肢端涼，吸吮、擁抱、握持反射減弱，覓食反射未引出。入院后實驗室檢查：HCO3—14.4mmol/lCK1494U/l(正常26_140u/l)CK-MB235u/l(正常0-24)LDH585u/l(正常109-245)

氣促、呻吟、發(fā)紺50分鐘?；純合礕1P1孕41+1周于2011年2月25日9:05時在云溪婦幼保健院順產出生，出生時哭聲不暢、發(fā)紺，立即于保暖、清理呼吸道、吸氧等搶救處理，從口鼻腔中吸出較多胎糞，1分鐘Apgar評分5分，5分鐘Apgar評分8分，孕母羊水量少，羊水Ⅲ0污染，有宮內窘迫史，無胎膜早破史，無產傷史，出生體重2.8kg,生后即出現呼吸困難、氣促、呻吟、發(fā)紺、口吐白沐，無尖叫及抽搐，無嘔吐，患兒未開奶，未排胎便及尿。體查：T不升，p140次/分，R61次/分足月新生兒貌，對刺激反應差，呻吟，呼吸促，全身皮膚及指趾甲內可見較多胎糞污染，前囟平軟，頭頂處可捫及一5cmx5cm包塊，超過骨縫，邊界不清，唇周發(fā)紺，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗，無羅音。心臟聽診正常，腹平軟，肝脾不大，肢端涼，吸吮、擁抱、握持反射減弱，覓食反射未引出。病例分析入院診斷：胎糞吸入綜合征新生兒輕度窒息產瘤胎糞吸入綜合征MECONIUMASPIRATIONSYNDROME，MAS本節(jié)重點臨床表現預防治療概述：胎兒在宮內或娩出過程中吸入被胎糞污染的羊水，導致氣道機械性阻塞及化學性炎癥為主要病理特征，以生后出現呼吸窘迫為主要表現的臨床綜合征。概述：多見于足月兒和過期產兒。過期產兒由于腸道神經系統(tǒng)成熟度和腸肽水平的提高以及胎盤功能不良，發(fā)生MAS可能性比足月兒增加。概述：發(fā)病率：羊水混胎糞的發(fā)生率約5%~15%其中5%~10%發(fā)生MASMAS中10%~20%并發(fā)氣胸，5%患兒死亡。病理生理⑴：胎糞吸入窒息缺氧喘息樣呼吸胎糞排出肛門括約肌松弛胎糞吸入病理生理⑵

：不均勻氣道阻塞肺不張肺氣腫正常肺泡病理生理⑶

：

繼發(fā)性炎癥胎糞內膽酸、膽鹽、膽綠素、胰酶、腸酸等的刺激引起化學性炎癥繼發(fā)感染病理生理⑷

：PS減少Ⅱ型肺泡上皮受損胎糞成分抑制PS功能病理生理⑸

：繼發(fā)PPHN宮內慢性缺氧，血管平滑肌增生低氧血癥、酸中毒致血管痙攣PATHOPHYSIOLOGY窒息缺氧血液重分布腸道缺血括約肌松弛排出胎糞胎糞吸入不完全阻塞完全阻塞化學刺激皮內損傷肺氣腫氣胸肺不張肺炎ARDSPPHN胎糞吸入綜合征MeconiumaspirationSyndrome，MAS高危因素：過期產母親高血壓母親糖尿病胎兒異常心率宮內發(fā)育遲緩羊水過少母親過度吸煙，慢性呼吸或心血管疾病臨床表現：吸入糞染羊水羊水胎糞污染皮膚、臍帶、指趾甲胎糞污染口鼻腔、氣管插管聲門或氣管內吸引物見胎糞臨床表現：呼吸窘迫病情輕重差異很大,吸入較少者出生時可無癥狀多數患兒常在生后出現呼吸急促,發(fā)紺,鼻翼扇動,呻吟臨床表現：肺部體征三凹征、肋間隙飽滿、桶狀胸兩肺先常有鼾音、粗濕啰音，以后出現中、細濕啰音合并癥⑴：氣漏綜合征：縱隔氣腫、氣胸、間質性肺氣腫、心包積氣、氣腹、腹膜后氣腫等呼吸窘迫突然加重，伴有呼吸音減弱，警惕繼發(fā)氣胸合并癥⑵：持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）：持續(xù)而嚴重發(fā)紺，FiO2>0.6不能緩解哭吵、哺乳、躁動時發(fā)紺加重發(fā)紺程度與肺部體征不平行部分胸骨左緣第2肋間聞及收縮期雜音合并癥⑵：持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）：高氧試驗；吸入純氧15分鐘PaO2、TcSaO2無明顯增加動脈導管前后血氧差異試驗：PaO2差異>15mmHg，TcSaO2>4％高氧-高通氣試驗確診依靠心臟彩超其它合并癥⑶：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：多發(fā)生于生后2～5天繼發(fā)感染：病毒、細菌缺氧缺血性腦病支氣管肺發(fā)育不良輔助檢查：實驗室檢查：血氣分析：pH值、PO2降低，PCO2升高血常規(guī)、血糖、血生化，氣管內吸引物、血液培養(yǎng)等輔助檢查：X線檢查：輕度：肺紋理增粗，輕度肺氣腫，膈輕度下降，心影正常中度：散在粗顆粒、片狀、團塊狀、云絮狀影，或節(jié)段肺不張，心影?？s小重度：雙肺廣泛粗顆粒狀或斑片狀影、肺氣腫，常并發(fā)氣漏、縱隔積氣輔助檢查：彩色Doppler檢查：懷疑PPHN患兒診斷：羊水被胎糞污染氣管內吸出胎糞呼吸窘迫癥狀X線檢查有MAS的特征改變

TREATMENT產房復蘇對癥治療

妥拉蘇林呼吸機過度換氣一氧化氮氣漏治療PPHN治療胎糞吸入綜合征MeconiumaspirationSyndrome，MAS治療⑴：產房復蘇促進氣管內胎糞排出清理呼吸道：ⅰ嬰兒頭娩出時，吸痰管或吸球吸凈口腔、鼻或咽后部分泌物ⅱ必要時氣管插管負壓胎糞吸引，指征：

新生兒無活力：①哭聲不暢②心率<100次/分③肌張力低下治療⑵：對癥治療

氧療常壓給氧：鼻導管、面罩、頭罩

提供有濕度的氧，使其血PaO2維持在7.9~10.6kPa(60~80mmHg)。治療⑵：機械通氣：約1/3患兒需機械通氣治療指征：ⅰFiO260％時，動脈血氧分壓<50mmHg或氧飽和度<85%ⅱ動脈血氣分析，pH<7.25、PaCO2>60mmHg治療⑵：機械通氣：體外膜肺（ECMO）、部分液體通氣（PLV）:

病情嚴重，常規(guī)機械通氣治療無效者治療(2)：

糾正酸中毒限制液體入量維持正常循環(huán)抗生素：疑合并細菌感染者保暖、鎮(zhèn)靜、維持血糖、血鈣正常等

治療⑶：氣胸治療氣胸：

胸腔穿刺抽氣，疑為張力性氣胸或氣體較多，胸腔閉式引流治療⑷：藥物肺表面活性物質（PS）：

ⅰ重癥MAS，療效肯定

ⅱ給藥劑量、方式有待研究

ⅲ價格昂貴治療⑷：藥物氨溴索：

ⅰ刺激肺泡Ⅱ型上皮細胞內細胞器的發(fā)育,促進PS的合成和分泌ⅱ促進漿液性及粘液性分泌

ⅲ加強纖毛擺動的強度和頻率，促進呼吸道分泌物排出ⅳMAS治療有效方法之一

ⅴ方法劑量：7.5mg/kgivgttq12h

治療⑷：藥物地塞米松：ⅰ抗炎作用：降低血管通透性，抑制炎癥因子釋放等ⅱ部分研究證實有一定療效

PPHN的治療⑴：鎮(zhèn)靜堿化血液：

維持動脈血氣：pH7.45～7.55，PaCO225～35mmHg，PaO280～100mmHg血管擴張藥物：妥拉唑林、NO

PPHN的治療⑵：機械通氣HFO（高頻震蕩通氣）ECMO（體外膜肺）

PPHN的治療⑶：試驗性治療磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）腺苷、ATP硫酸鎂鈣通道阻滯劑（硝苯地平、尼爾硫卓）

治療(長期醫(yī)囑）新生兒護理常規(guī)一級護理暫禁食陪護病危測TPRq2h心電血氧飽和度檢測頭罩吸氧留置胃管置溫箱治療(長期醫(yī)囑）NS5mlivdripqdCefotaxime0.210%Gluse20mlVitk11mgivdripqd止血敏0.12510%Gluse10ml西米替丁25mgivdripqd治療(臨期醫(yī)囑）三大常規(guī)血生化123心肌酶甲狀腺功能胸片血氣分析cefotaxime皮試1%碳酸氫鈉20ml洗胃治療(臨期醫(yī)囑）10%Gluse16ml多巴胺