ICU患者安全管理

沒有危機感是最大的危機——斯坦福大學教授理查德·帕斯卡爾1東風總醫(yī)院護理部劉愛麗ICU患者安全管理ICU成功的四個經(jīng)驗治療的規(guī)范

領(lǐng)導人的能力

高水準的團隊

良好的醫(yī)護關(guān)系3

是指患者在接受醫(yī)療護理過程中避免由于意外而導致的不必要傷害，主要強調(diào)降低醫(yī)療護理過程中不安全的設(shè)計、操作及其行為，是醫(yī)療服務(wù)的基本指導思想。4盡可能減少允許發(fā)生的不能發(fā)生不允許發(fā)生的最重要的是，不要傷害病人無損于患者為先5“全球患者安全挑戰(zhàn)”行動病人安全工作的進展報告病人安全問題《2007年患者安全目標》2008-2011年《患者安全目標》200220042005背景沿革WTO世界衛(wèi)生大會討論通過世界患者安全聯(lián)盟發(fā)起2006中國醫(yī)院協(xié)會推出6制定ICU十大患者安全目標的目的?解決專科領(lǐng)域最需要解決的十個問題?促進?？平ㄔO(shè)，保障患者安全?傳遞新的學術(shù)觀點?不是評分標準，是指導7內(nèi)容一、預防CVC引發(fā)的CRBSI二、提高患者管道安全三、提高轉(zhuǎn)運安全性四、提高護士執(zhí)行抬高床頭≥30度的依從性五、保證危重病人約束安全8內(nèi)容六、提高人工氣道患者吸痰的安全性七、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生八、防范與減少危重患者壓瘡發(fā)生九、提高血管活性藥物使用的安全十、執(zhí)行危重癥監(jiān)護單的使用9各種途徑的穿刺

目標一、預防中心靜脈導管(CVC)

引發(fā)的導管相關(guān)性血流感染(CRBSI)

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目標一、預防中心靜脈導管(CVC)

引發(fā)的導管相關(guān)性血流感染(CRBSI)

1.建立專業(yè)的靜脈輸液小組，嚴格遵守無菌操作規(guī)范。2.接觸、置管、更換中心靜脈導管前、后，均要洗手或手消毒。3.插管或更換導管的覆蓋物時，均要洗手或手消毒后戴手套。4.用安爾碘對插管部位進行皮膚消毒，消毒后穿刺前要留足夠長的時間使皮膚上的細菌被殺滅。用70%的酒精或碘劑消毒接口(IA)。方法：需稍用力擦拭，有一定的停留時間（默數(shù)10下）。1112中心靜脈插管技術(shù)挽救了大量患者的生命,同時也帶來了插管感染問題插管感染潛在感染，導管壁細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性插管局部皮膚發(fā)紅，有滲出物插管病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)插管病人休克發(fā)生率約為總插管數(shù)的3.8~12%發(fā)生率約為插管感染的10~20%108家ICUs的干預措施每日目標表手衛(wèi)生全身無菌屏障CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P<0.002)14留置導管術(shù)時采用最大無菌屏障Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HANDHYGIENE每天評估是否需要繼續(xù)留置導管抗菌導管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護理Post-insertioncare預防CR-BSI：152011年美國CDC指南

CRBSI預防中，加入維護的Bundle

Insertionbundles導管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）16目標二、提高患者管道安全

171、向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法。2、各種管道固定必須嚴格按照護理規(guī)范并結(jié)合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置。目標二、提高患者管道安全

18導尿管固定19導尿管固定

——高舉平臺+井字固定法203、各種管道必須有清晰的標識，在醒目的位置注明管道的名稱。4、煩躁患者要做好手套式的約束，防止患者無意識地拔除管道。特別煩躁的患者應(yīng)報告醫(yī)生，作好鎮(zhèn)靜處理。5、護士定時巡視各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，并且每班要有記錄。目標二、提高患者管道安全

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目標三、提高危重癥患者院內(nèi)

轉(zhuǎn)運的安全性

1、評估危重癥患者情況和轉(zhuǎn)運的風險性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運方式和措施，使患者安全順利轉(zhuǎn)運到目的地。2、轉(zhuǎn)運前告知患者/家屬轉(zhuǎn)運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合。3、確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準備。22目標三、提高危重癥患者院內(nèi)

轉(zhuǎn)運的安全性

4．運送人員是有經(jīng)驗并受過相關(guān)訓練，能在轉(zhuǎn)運途中進行病情觀察和及時救治。5．確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監(jiān)護儀、呼吸囊、吸痰機、氧袋、急救藥箱，確保其功能完好，運作正常。23

目標四、提高ICU護士執(zhí)行抬高

患者床頭≥30°的依從性

1．制訂抬高患者床頭≥30°的操作指引，對護士進行培訓，理解其重要性。2．制作床頭抬高角度的指示牌，為護士抬高患者床頭的角度提供準確依據(jù)。24目標三、提高危重癥患者院內(nèi)

轉(zhuǎn)運的安全性

4．運送人員是有經(jīng)驗并受過相關(guān)訓練，能在轉(zhuǎn)運途中進行病情觀察和及時救治。5．確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監(jiān)護儀、呼吸囊、吸痰機、氧袋、急救藥箱，確保其功能完好，運作正常。25

目標四、提高ICU護士執(zhí)行抬高

患者床頭≥30°的依從性

1．制訂抬高患者床頭≥30°的操作指引，對護士進行培訓，理解其重要性。2．制作床頭抬高角度的指示牌，為護士抬高患者床頭的角度提供準確依據(jù)。26

目標四、提高ICU護士執(zhí)行抬高

患者床頭≥30°的依從性

3、排除標準：①急性頭部創(chuàng)傷；②可疑或急性脊椎損傷；③診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤病人需俯臥體位。27

目標五、保證危重病人約束安全

1．向家屬解釋約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽訂《約束患者知情同意書》。2．評估患者年齡、意識、活動能力、心理狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。28

目標五、保證危重病人約束安全

3．使用約束帶時,使患者肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，松緊以能伸進一手指為宜。4．患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時間為15～30min。每隔15～30min巡視患者一次，檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。29目標六、提高人工氣道患者吸痰的安全性

1．根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰。2．吸痰后要進行肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔3～5min，待血氧飽和度回升后再吸。3．氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進行濕化。30目標六、提高人工氣道患者吸痰的安全性

4．建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于①氧儲備差，開放式吸痰可能導致低氧血癥的患者；②使用高呼吸末正壓機械通氣的患者；③呼吸道傳染性疾病患者；④痰液多且明顯需要反復多次吸痰者。315.吸痰過程中要注意吸痰的壓力安全范圍、吸痰的

時間、吸痰管的大小的選擇、吸痰的手法。6.吸痰過程中要密切觀察生命體征，特別是氧飽和度、心率、心律的變化。目標六、提高人工氣道患者吸痰的安全性

32有效吸痰吸痰時機吸痰方法吸痰壓力吸痰技巧吸痰深度吸痰不當33吸痰指征的判斷客觀情況

氣道壓力報警、SPO2下降病人方面病人主動要求、病人咳痰無力護士方面對患者進行評估（聽診、血氣分析、胸片等）34OTSSCTSS

纖支鏡吸痰

持續(xù)聲門下吸引吸痰方法35腦外傷氣切患者Ⅰ度痰（mmhg）Ⅱ度痰（mmhg）Ⅲ度痰（mmhg）100~120180~200250ARDS小負壓大負壓≦150＜130≦250吸痰負壓控制36胸部叩擊吸痰技巧機械震動體位引流膨肺37

淺部吸痰

2007國外無損傷原則吸痰深度

深部吸痰2009國內(nèi)肺部感染率38目標七、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

1．具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。2．貫徹并落實護士手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范。3．落實接觸患者前后洗手。3940醫(yī)院手部衛(wèi)生有效管理的關(guān)鍵點PTP原則Procedure正確的方法Time正確的時間Product正確的產(chǎn)品用正確的方法在正確的時間使用正確的產(chǎn)品41請關(guān)注我們的手42

目標八、防范與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生

1．危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU時要進行壓瘡的風險評估。2．對患者采用定時翻身、使用充氣床墊、骨突處使用啫喱墊減壓等方法預防壓瘡的發(fā)生。3．及時申請壓瘡護理會診，由經(jīng)過專業(yè)培訓的護士負責。43Braden壓瘡預測量表???摩擦力和剪力有問題潛在問題無明顯問題需中度到極大的協(xié)助，才能移動身體，且無法將身體完全抬起，在床單上不滑動，臥床或坐椅子上，時常會下滑，需極大的協(xié)助以時常調(diào)整姿勢。痙攣或煩躁不安，使個案皮表兒幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動，或只需些許協(xié)助，在移動過程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動。大多數(shù)時候，能在床或椅子上維持相當好的姿勢，但偶爾會滑下來能憑自己力在床上或椅上移動。在移動時，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢。最高23分最低6分12~16分危險<12分高度危險

44目標九、提高血管活性藥物

使用的安全

1．使用血管活性藥物時注射器或輸液袋要有高危藥物標識。2．高濃度的血管活性藥物禁止從外周靜脈輸入。3．定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)藥液外滲。4．密切觀察患者心率、血壓的變化。5．保證血管活性藥物輸注的速度和醫(yī)囑相吻合45目標十、執(zhí)行危重癥監(jiān)護單的使用

1．ICU應(yīng)該使用監(jiān)護表格進行護理記錄。2．護理記錄要采用實時、焦點、動態(tài)記錄的模式，不能再寫小綜述。3．護理文件書寫要準確、客觀，突出?？铺攸c，反映患者的病情變化及觀察要點。46“一切以病人為中心”服務(wù)治療護理目標讓ICU成為值得信賴的危重癥治療中心

47因為有你在ICU更精彩4849目標三、提高危重癥患者院內(nèi)

轉(zhuǎn)運的安全性

4．運送人員是有經(jīng)驗并受過相關(guān)訓練，能在轉(zhuǎn)運途中進行病情觀察和及時救治。5．確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監(jiān)護儀、呼吸囊、吸痰機、氧袋、急救藥箱，確保其功能完好，運作正常。50

目標四、提高ICU護士執(zhí)行抬高

患者床頭≥30°的依從性

1．制訂抬高患者床頭≥30°的操作指引，對護士進行培訓，理解其重要性。2．制作床頭抬高角度的指示牌，為護士抬高患者床頭的角度提供準確依據(jù)。51

目標四、提高ICU護士執(zhí)行抬高

患者床頭≥30°的依從性

3、排除標準：①急性頭部創(chuàng)傷；②可疑或急性脊椎損傷；③診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤病人需俯臥體位。52

目標五、保證危重病人約束安全

1．向家屬解釋約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽訂《約束患者知情同意書》。2．評估患者年齡、意識、活動能力、心理狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。53

目標五、保證危重病人約束安全

3．使用約束帶時,使患者肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，松緊以能伸進一手指為宜。4．患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時間為15～30min。每隔15～30min巡視患者一次，檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。54目標六、提高人工氣道患者吸痰的安全性

1．根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰。2．吸痰后要進行肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔3～5min，待血氧飽和度回升后再吸。3．氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進行濕化。55目標六、提高人工氣道患者吸痰的安全性

4．建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于①氧儲備差，開放式吸痰可能導致低氧血癥的患者；②使用高呼吸末正壓機械通氣的患者；③呼吸道傳染性疾病患者；④痰液多且明顯需要反復多次吸痰者。565.吸痰過程中要注意吸痰的壓力安全范圍、吸痰的

時間、吸痰管的大小的選擇、吸痰的手法。6.吸痰過程中要密切觀察生命體征，特別是氧飽和度、心率、心律的變化。目標六、提高人工氣道患者吸痰的安全性

57有效吸痰吸痰時機吸痰方法吸痰壓力吸痰技巧吸痰深度吸痰不當58吸痰指征的判斷客觀情況

氣道壓力報警、SPO2下降病人方面病人主動要求、病人咳痰無力護士方面對患者進行評估（聽診、血氣分析、胸片等）59OTSSCTSS

纖支鏡吸痰

持續(xù)聲門下吸引吸痰方法60腦外傷氣切患者Ⅰ度痰（mmhg）Ⅱ度痰（mmhg）Ⅲ度痰（mmhg）100~120180~200250ARDS小負壓大負壓≦150＜130≦250吸痰負壓控制61胸部叩擊吸痰技巧機械震動體位引流膨肺62

淺部吸痰

2007國外無損傷原則吸痰深度

深部吸痰2009國內(nèi)肺部感染率63目標七、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

1．具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。2．貫徹并落實護士手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范。3．落實接觸患者前后洗手。6465醫(yī)院手部衛(wèi)生有效管理的關(guān)鍵點PTP原則Procedure正確的方法Time正確的時間Product正確的產(chǎn)品用正確的方法在正確的時間使用正確的產(chǎn)品66請關(guān)注我們的手67

目標八、防范與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生

1．危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU時要進行壓瘡的風險評估。2．對患者采用定時