《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》要點(diǎn)

.《支氣管哮喘防治指南（ 2016 年版）》要點(diǎn)隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程， 以及人們生活方式的改變， 我國(guó)支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）的患病率正呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，成為嚴(yán)重危害人民健康的重要的慢性氣道疾病之一。規(guī)范化的診治是提高哮喘防治水平的基礎(chǔ)。一、定義哮喘是由多種細(xì)胞包括嗜酸性粒細(xì)胞、 肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等， 以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、 氣急、胸悶或咳嗽等癥狀， 常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解， 同時(shí)伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長(zhǎng)可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變， 即氣道重塑。 近年來(lái)認(rèn)識(shí)到哮喘是一種異質(zhì)性疾病。二、流行病學(xué)（一）哮喘的患病率目前，全球哮喘患者至少有 3億人，中國(guó)哮喘患者約 3000萬(wàn)人。（二）哮喘的控制現(xiàn)狀近年來(lái)哮喘規(guī)范化治療在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛推廣，使我國(guó)哮喘患者的控制率明顯提高，但仍低于發(fā)達(dá)國(guó)家。三、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)典型哮喘的臨床癥狀和體征：⑴反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。⑵發(fā)作時(shí)雙肺可聞散在或彌慢性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；⑶上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。可變氣流受限的客觀檢查⑴支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；⑵支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；⑶呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率＞10%，或PEF周變異率＞20%。符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中任一條，并除外其他疾病所起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。（二）不典型哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或主要癥狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條， 除外其他疾病引起的咳嗽。胸悶變異性哮喘：胸悶作為惟一或主要癥狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條， 除外其他疾病引起的胸悶。隱匿性哮喘：指無(wú)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長(zhǎng)期存在氣道反應(yīng)性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有14%～58%的無(wú)癥狀氣道反應(yīng)性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。（三）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。（四）分級(jí)嚴(yán)重程度的分級(jí)：⑴將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴(yán)重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù) 4級(jí)。⑵根據(jù)達(dá)到哮喘控制所采用的治療級(jí)別來(lái)進(jìn)行分級(jí)， 在臨床實(shí)踐中更有用。輕度哮喘：中度哮喘：重度哮喘：急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)（表2）：程度輕重不一。四、哮喘的評(píng)估（一）評(píng)估的內(nèi)容評(píng)估患者是否有合并癥：評(píng)估哮喘的觸發(fā)因素：評(píng)估患者藥物使用的情況：評(píng)估患者的臨床控制水平：（二）評(píng)估的主要方法癥狀：肺功能：哮喘控制測(cè)試（ACT）問(wèn)卷：呼出氣一氧化氮（FeNO）：痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：五、哮喘慢性持續(xù)期的治療（一）哮喘的治療目標(biāo)與一般原則哮喘治療目標(biāo)在于達(dá)到哮喘癥狀的良好控制， 維持正常的活動(dòng)水平， 同時(shí)盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴(yán)重程度和控制水平為基礎(chǔ)，相應(yīng)的治療方案。

選擇哮喘治療方案的選擇既要考慮群體水平，也要兼顧患者的個(gè)體差異。（二）藥物治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物： ⑴控制藥物：需要每天使用并長(zhǎng)時(shí)間維持的藥物， 這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制， 其中包括吸入性糖皮質(zhì)激素（ ICS）、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效 β2-受體激動(dòng)劑（LABA）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗 IgE單克隆抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等； ⑵緩解藥物： 又稱急救藥物，這些藥物在有癥狀時(shí)按需使用，通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀， 包括速效吸入和短效口服 β2-受體激動(dòng)劑、全身性激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等。1.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。 慢性持續(xù)期哮喘激素吸入為首選途徑。⑴吸入給藥：ICS局部抗炎作用強(qiáng)，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應(yīng)較少。⑵口服給藥：對(duì)于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。β2-受體激動(dòng)劑：⑴短效 β2-受體激動(dòng)劑（ SABA）：常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。該類藥物吸入治療是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。⑵長(zhǎng)效 β2-受體激動(dòng)劑（ LABA）：LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持 12h以上。目前在我國(guó)臨床使用的吸入型 LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達(dá)特羅等。長(zhǎng)期單獨(dú)使用 LABA有增加哮喘死亡的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用 LABA（證據(jù)等級(jí)A）。ICS/LABA復(fù)合制劑：ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量 ICS的療效，并可增加患者的依從性、 減少大劑量 ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中至重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療（證據(jù)等級(jí) A）。目前在我國(guó)臨床應(yīng)用的復(fù)合制劑有不同規(guī)格的布地奈德 /福莫特羅干粉劑、氟替卡松 /沙美特羅干粉劑和倍氯米松 /福莫特羅氣霧劑。白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）：是ICS之外惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。目前在國(guó)內(nèi)主要使用半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其適用于伴有過(guò)敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘患者的治療。5.茶堿：中國(guó)人給予較小劑量的茶堿即可起到治療作用。對(duì)吸入ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。

ICS

或6.抗膽堿藥物： 吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物（ SAMA）異丙托溴銨和長(zhǎng)效抗膽堿藥物 (LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較 β2-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢。本品于 β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補(bǔ)作用。7.抗IgE治療：抗高的過(guò)敏性哮喘患者?？?/p>

IgE

單克隆抗體適用于需要第 5級(jí)治療且血清 IgE水平增IgE單克隆抗體的遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。變應(yīng)原特異性免疫療法（AIT）：通過(guò)皮下注射常見(jiàn)吸入變應(yīng)原提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性， 適用于變應(yīng)原明確， 且在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。其他治療哮喘藥物：第二代抗組織胺藥物（H1受體拮抗劑）如氯雷他定等、其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物如曲尼司特等， 在哮喘治療中作用較弱， 主要用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者。（三）制訂治療方案一旦哮喘診斷確立，應(yīng)盡早開(kāi)始規(guī)律的控制治療，這對(duì)于取得最佳療效至關(guān)重要。整個(gè)哮喘治療過(guò)程需要對(duì)患者連續(xù)進(jìn)行評(píng)估、調(diào)整并觀察治療反應(yīng)?？刂菩运幬锏纳导?jí)應(yīng)按照階梯式方案選擇。哮喘控制維持3個(gè)月以上可以考慮降級(jí)治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級(jí)別。第一級(jí)治療：按需吸入緩解藥物。⑴推薦治療方案：按需吸入 SABA能夠迅速有效地緩解哮喘癥狀，但單獨(dú)使用SABA存在安全性隱患，因此僅限用于偶有短暫的白天癥狀，沒(méi)有夜間癥狀，肺功能正常的患者。癥狀超出上述程度，或存在任何急性發(fā)作危險(xiǎn)因素或過(guò)去1年有急性發(fā)作病史，均需要規(guī)律使用控制性藥物。⑵其他治療方案：對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者，除按需使用 SABA外，還應(yīng)考慮規(guī)律使用低劑量 ICS（證據(jù)等級(jí) A）。⑶不推薦：不推薦吸入抗膽堿能藥物，也不推薦單獨(dú)使用快速起效的LABA(如福莫特羅)。第二級(jí)治療：低劑量控制藥物加按需使用緩解藥物⑴推薦治療方案：低劑量 ICS加按需使用緩解藥物。⑵其他治療方案： LTRA可用于不能夠或不愿意接受 ICS治療、對(duì) ICS不良反應(yīng)不能耐受，或合并過(guò)敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、阿司匹林以及藥物誘發(fā)哮喘的初始治療（證據(jù)等級(jí) B）但其作用比 ICS弱（證據(jù)等級(jí) A）。對(duì)于從未使用過(guò)控制性藥物的患者，低劑量 ICS/LABA作為初始治療能夠更快控制癥狀，改善肺功能， 但沒(méi)有證據(jù)表明能夠進(jìn)一步減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn) （證據(jù)等級(jí)A），費(fèi)用也較高。⑶不推薦：一般不推薦單獨(dú)使用緩釋茶堿（證據(jù)等級(jí) B）。也不推薦使用色甘酸制劑。第3級(jí)治療：1種或2種控制性藥物加按需使用緩解藥物。⑴推薦治療方案：選擇低劑量 ICS/LABA復(fù)合制劑作為維持治療，加 SABA作為緩解治療。在相同劑量的 ICS基礎(chǔ)上聯(lián)合 LABA能夠有效地控制癥狀、改善肺功能、減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí) A）。⑵其他治療方案：其他的選擇包括增加 ICS至中等劑量，但療效不如聯(lián)合LABA（證據(jù)等級(jí) A）。其他選擇還有低劑量 ICS聯(lián)合LTRA（證據(jù)等級(jí) A）或緩釋茶堿（證據(jù)等級(jí) B）。4.第四級(jí)治療： 2種以上控制性藥物加按需使用緩解藥物。⑴推薦治療方案：低劑量 ICS/福莫特羅維持加緩解治療，或中等劑量ICS/LABA復(fù)合制劑加按需使用 SABA。對(duì)于使用低劑量 ICS/LABA加按需使用 SABA哮喘控制不佳的患者，應(yīng)升級(jí)到中等劑量 ICS/LABA（證據(jù)等級(jí) B）。⑵其他治療方案：如果采用中等劑量 ICS/LABA控制不佳，可以考慮再增加一種控制性藥物，如LTRA、緩釋茶堿（證據(jù)等級(jí)B）。亦可使用高劑量但增加ICS劑量獲益有限而不良反應(yīng)顯著增加（證據(jù)等級(jí)A）。

ICS/LABA，第五級(jí)治療：較高水平的治療和/或疊加治療。推薦治療方案：轉(zhuǎn)診給哮喘?？漆t(yī)師，考慮疊加治療。第五級(jí)治療考慮采用的選擇包括：⑴抗膽堿能藥物：部分重癥哮喘可以考慮在

ICS/LABA

基礎(chǔ)上加用

LAMA，能進(jìn)一步提高肺功能，改善哮喘控制（證據(jù)等級(jí)

B）。⑵抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體推薦用于第四級(jí)治療仍不能控制的中重度過(guò)敏性哮喘（證據(jù)等級(jí)A）。⑶生物標(biāo)志物指導(dǎo)的治療：對(duì)使用大劑量ICS或ICS/LABA仍癥狀持續(xù)、急性發(fā)作頻繁的患者，可根據(jù)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞調(diào)整治療。對(duì)重癥哮喘，這種策略有助于減少急性發(fā)作和/或減少ICS劑量（證據(jù)等級(jí)A）。⑷支氣管熱成形術(shù)： 是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)， 可以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高反應(yīng)。對(duì)于4級(jí)或以上治療仍未控制的哮喘， 該方法是一種可以選擇的方法 （證據(jù)等級(jí)B）。⑸疊加低劑量口服激素：對(duì)部分難治性哮喘有效，但不良反應(yīng)常見(jiàn)，僅限于第四級(jí)治療不能控制，且吸入技術(shù)正確、依從性良好的成年患者（證據(jù)等級(jí)D）。（四）調(diào)整治療方案哮喘治療方案的調(diào)整主要是根據(jù)癥狀控制水平和風(fēng)險(xiǎn)因素水平等，按照哮喘階梯式治療方案進(jìn)行升級(jí)或降級(jí)調(diào)整，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。治療方案的實(shí)施是由患者哮喘控制水平所驅(qū)動(dòng)的一個(gè)循環(huán)，必須進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)測(cè)和評(píng)估來(lái)調(diào)整治療方案以維持哮喘控制，并逐步確定維持哮喘控制所需的最低治療級(jí)別，保證治療的安全性，降低醫(yī)療成本。通常起始治療后每 2～4周需復(fù)診，以后沒(méi) 1～3個(gè)月隨訪 1次。如發(fā)生急性發(fā)作則 1周內(nèi)需要復(fù)診（證據(jù)等級(jí)C）。1.升級(jí)治療：當(dāng)目前級(jí)別的治療方案不能控制哮喘（癥狀持續(xù)和 /或發(fā)生急性發(fā)作），應(yīng)給予升級(jí)治療，選擇更高級(jí)別的治療方案直至哮喘達(dá)到控制為止。升級(jí)治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素：⑴藥物吸入方法不正確；⑵依從性差；⑶持續(xù)暴露于觸發(fā)因素；⑷存在合并癥；⑸哮喘診斷錯(cuò)誤。哮喘升級(jí)分為以下 3種方式：⑴持久升級(jí)治療：⑵短程加強(qiáng)治療：⑶日常調(diào)整治療：2.降級(jí)治療：當(dāng)哮喘癥狀得到控制并維持至少 3個(gè)月，且肺功能恢復(fù)并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級(jí)治療。降級(jí)治療原則：⑴哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定 3個(gè)月以上，可考慮降級(jí)治療。⑵降級(jí)治療應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，需避開(kāi)患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；⑶通常每3個(gè)月減少ICS劑量25%～50%是安全可行的（證據(jù)等級(jí)A）；⑷每一次降級(jí)治療都應(yīng)視為一次試驗(yàn)，需密切觀察，按期隨訪評(píng)估，并告知患者一旦癥狀惡化，則需恢復(fù)原來(lái)的治療方案。推薦的藥物減量方案通常選擇是首先減少激素用量， 再減少使用次數(shù)， 然后再減去與激素合用的控制藥物，以最低劑量 ICS維持治療到最終停止治療。（五）針對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)臨床工作中，可以通過(guò)優(yōu)化哮喘藥物治療方案以減少急性發(fā)作， 同時(shí)要關(guān)注并識(shí)別有急性發(fā)作高危因素的哮喘患者， 制定相應(yīng)的干預(yù)策略以減少未來(lái)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（表 10）。六、哮喘急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、 氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時(shí)間內(nèi)迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進(jìn)行治療的情況（證據(jù)等級(jí) D）。哮喘發(fā)作的程度輕重不一， 病情發(fā)展的速度也有不同， 可以再數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。識(shí)別具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)院就診。哮喘發(fā)作的治療取決于哮喘加重的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。 治療的目的在于盡快緩解癥狀、 解除氣流受限和改善低氧血癥， 同時(shí)還需制定長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。（一）輕中度哮喘發(fā)作的處理1.輕中度哮喘發(fā)作的自我處理： SABA是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以根據(jù)病情輕重每次使用 2～4噴，直至癥狀緩解。同時(shí)應(yīng)該增加控制性藥物（如ICS）的劑量。口服激素的使用： 若初始治療和增加控制治療 2～3d后患者反應(yīng)仍不完全；或者癥狀迅速加重；或者患者既往有突發(fā)重癥哮喘急性發(fā)作史， 應(yīng)口服激素治療，建議給予潑尼松龍 0.5～1mg/kg或等效劑量的其他口服激素治療 5～7d。后續(xù)處理：初始治療1～2d自我評(píng)估治療反應(yīng)不佳，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。經(jīng)過(guò)自我處理后，即使癥狀緩解的患者也建議到醫(yī)院就診。輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）處理：若患者在家中自我處理后無(wú)明顯緩解，或者癥狀持續(xù)加重，應(yīng)立即至醫(yī)院就診。反復(fù)使用吸入性 SABA是治療急性發(fā)作最有效的方法（證據(jù)等級(jí) A）?？诜に刂委煟簩?duì)SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者,推薦使用潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5～7d。霧化吸入激素：有研究結(jié)果顯示，成人霧化吸入激素改善 PEF較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇。（二）中重度急性發(fā)作的處理急診室或醫(yī)院內(nèi)的處理：⑴支氣管舒張劑的應(yīng)用：首先吸入 SABA治療。⑵全身激素的應(yīng)用：中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對(duì)SABA初始治療反應(yīng)不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。推薦中重度急性加重首選口服用藥。推薦劑量：潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他口服激素。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者，可以靜脈給藥。推薦用法：甲潑尼龍 80～160mg/d,或氫化可的松 400～1000mg/d分次給藥。⑶氧療：⑷其他：2.急性重度和危重哮喘的處理： 急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過(guò)上述藥物治療，若臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化， 應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療， 藥物處理同前述。治療評(píng)估和后續(xù)處理七、重癥哮喘（一）定義重癥哮喘通常是指在過(guò)去 1年中≥50%時(shí)間需要給予高劑量 ICS聯(lián)合LABA和/或LTRA/緩釋茶堿，或全身激素治療，才能維持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能控制的哮喘。（二）評(píng)估對(duì)重癥哮喘的評(píng)估，至少包括3方面的內(nèi)容：⑴明確診斷；⑵對(duì)混雜因素和合并癥進(jìn)行評(píng)估；⑶對(duì)哮喘表型進(jìn)行初步評(píng)估，指導(dǎo)選擇合適的治療策略。明確診斷：對(duì)混雜因素和合并癥進(jìn)行評(píng)估：對(duì)哮喘表型進(jìn)行初步評(píng)估，指導(dǎo)選擇合適的治療策略：（三）治療教育和管理：去除誘發(fā)因素和治療合并癥：3.藥物治療：可用于重癥哮喘治療的藥物包括

ICS

及口服激素、

LABA、LTRA、緩釋茶堿、 LAMA等。重癥哮喘常常需要同時(shí)用大劑量 ICS和口服激素。LABA、LTRA、茶堿以及 LAMA都需要與 ICS聯(lián)合使用?？笽gE單克隆抗體從癥哮喘的方法之一，作為

2006年起被全球哮喘防治創(chuàng)議（ GINA）推薦為治療重5級(jí)治療的附加藥物，可以減少全身激素的使用。多項(xiàng)研究結(jié)果證明，支氣管熱成形術(shù)對(duì)重癥哮喘有效。總之，重癥哮喘的治療仍然依靠最佳劑量的口服激素以及大劑量ICS聯(lián)合LABA、LTRA、緩釋茶堿等控制藥物?？笽gE單克隆抗體作為首個(gè)分子靶向藥物，對(duì)重癥過(guò)敏性哮喘的治療顯示了很好的療效。八、特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問(wèn)題（一）咳嗽變異性哮喘（ CVA）CVA的治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者 ICS加β2-受體激動(dòng)劑有效，很少需要口服激素治療，治療時(shí)間在 8周以上（證據(jù)等級(jí) D）。部分患者停藥后復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期治療。 LTRA治療有效（證據(jù)等級(jí) D）。對(duì)于氣道炎癥嚴(yán)重的 CVA或吸入治療效果不佳時(shí)，可以短期使用中小劑量口服激素治療。（二）胸悶變異性哮喘（ CTVA）對(duì)ICS或ICS/LABA治療有效。（三）圍手術(shù)期哮喘管理圍手術(shù)期哮喘管理目標(biāo)：

降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，

降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前準(zhǔn)備：完整的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備及哮喘的良好控制是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。術(shù)中管理：術(shù)后管理：（四）阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘（ DIA）阿司匹林性哮喘 (AIA)的典型臨床表現(xiàn)：在服用阿司匹林等 NSAIDs藥物10～120min后出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作， 常伴有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。預(yù)防DIA最有效的方法是避免再次應(yīng)用該類藥物?？刂票遣考膊?、療均有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。

LTRA治（五）妊娠期和月經(jīng)期哮喘妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過(guò)程中停用ICS可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動(dòng)或急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來(lái)的負(fù)面影響。月經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關(guān)。月經(jīng)性哮喘治療處理原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服預(yù)防藥物，如酮替芬或孟魯司特；月經(jīng)來(lái)潮前適時(shí)使用黃體酮肌肉注射，可防止黃體酮水平的突然下降；酌情使用炔羥雄烯唑，對(duì)經(jīng)前緊張者有效。（六）哮喘 -慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ ACOS）ACOS以持續(xù)氣流受限為特征，同時(shí)伴有許多與哮喘和慢阻肺相關(guān)的臨床特點(diǎn)。ACOS較單獨(dú)哮喘和慢阻肺病情更重，預(yù)后更差。目前 ACOS診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不確切。ACOS的治療推薦聯(lián)合應(yīng)用 ICS與LABA和/或LAMA，同時(shí)，ACOS治療應(yīng)包括戒煙、肺