標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS 445.16-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第16部分：轉(zhuǎn)診(院)記錄》是衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一，旨在規(guī)范醫(yī)療信息系統(tǒng)中關(guān)于患者轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院過(guò)程的信息記錄。該標(biāo)準(zhǔn)定義了在進(jìn)行患者從一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向另一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移時(shí)所需記錄的數(shù)據(jù)項(xiàng)及其屬性。

根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診（院）記錄應(yīng)當(dāng)包含但不限于以下幾個(gè)關(guān)鍵信息：

  • 患者基本信息：如姓名、性別、年齡等個(gè)人識(shí)別資料。
  • 轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)信息：包括原就診醫(yī)院名稱(chēng)、科室及醫(yī)生姓名等。
  • 轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)信息：目標(biāo)接收患者的醫(yī)院名稱(chēng)、聯(lián)系方式以及可能的接診科室等。
  • 病情摘要：簡(jiǎn)要描述患者當(dāng)前健康狀況、診斷結(jié)果及治療經(jīng)過(guò)。
  • 轉(zhuǎn)診原因：說(shuō)明為什么需要將患者轉(zhuǎn)移到另一家醫(yī)院接受進(jìn)一步診治的理由。
  • 特殊要求或注意事項(xiàng)：比如對(duì)特定藥物過(guò)敏情況、特殊飲食需求等。
  • 相關(guān)檢查報(bào)告與影像資料：提供給轉(zhuǎn)入方參考的重要醫(yī)療文件。
  • 預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間：便于接收方做好相應(yīng)準(zhǔn)備。
  • 雙方聯(lián)系人信息：確保雙方能夠及時(shí)溝通協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。


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....

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  • 現(xiàn)行
  • 正在執(zhí)行有效
  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實(shí)施
?正版授權(quán)
WS 445.16-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第16部分：轉(zhuǎn)診(院)記錄_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

ICS11020

C07.

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS44516—2014

.

電子病歷基本數(shù)據(jù)集

第16部分轉(zhuǎn)診院記錄

:()

Basicdatasetofelectronicmedicalrecord—

Part16Transferrecord

:

2014-05-30發(fā)布2014-10-01實(shí)施

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布

WS44516—2014

.

前言

本標(biāo)準(zhǔn)按照給出的規(guī)則起草

GB/T1.1—2009。

電子病歷基本數(shù)據(jù)集分為個(gè)部分

WS445《》17:

第部分病歷概要

———1:;

第部分門(mén)急診病歷

———2:();

第部分門(mén)急診處方

———3:();

第部分檢查檢驗(yàn)記錄

———4:;

第部分一般治療處置記錄

———5:;

第部分助產(chǎn)記錄

———6:;

第部分護(hù)理操作記錄

———7:;

第部分護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃

———8:;

第部分知情告知信息

———9:;

第部分住院病案首頁(yè)

———10:;

第部分中醫(yī)住院病案首頁(yè)

———11:;

第部分入院記錄

———12:;

第部分住院病程記錄

———13:;

第部分住院醫(yī)囑

———14:;

第部分出院小結(jié)

———15:;

第部分轉(zhuǎn)診院記錄

———16:();

第部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息

———17:。

本部分為的第部分

WS44516。

本部分主要起草單位衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大

:、、

學(xué)衛(wèi)生信息研究所

。

本部分主要起草人胡建平劉麗華馮丹姚遠(yuǎn)趙悠悠王霞郭宗濤

:、、、、、、。

Ⅰ

WS44516—2014

.

電子病歷基本數(shù)據(jù)集

第16部分轉(zhuǎn)診院記錄

:()

1范圍

的本部分規(guī)定了轉(zhuǎn)診院記錄基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)元屬性

WS445()。

本部分適用于指導(dǎo)轉(zhuǎn)診院記錄基本信息的采集存儲(chǔ)共享以及信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)

()、、。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼第部分人的性別代碼

GB/T2261.1—20031:

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織分類(lèi)與代碼

WS218—2002()

衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范

WS370—2012

電子病歷基本數(shù)據(jù)集第部分病歷概要

WS445.1—20131:

國(guó)際疾病分類(lèi)第版臨床修訂第卷

ICD-9-CM-393

國(guó)際疾病分類(lèi)第版

ICD-1010

3術(shù)語(yǔ)和定義

和中界定的術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件

WS370—2012WS445.1—2013。

4數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性

依據(jù)數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見(jiàn)表

WS370—2012,1。

表1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性

元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)元數(shù)據(jù)值

數(shù)據(jù)集名稱(chēng)轉(zhuǎn)診院記錄基本數(shù)據(jù)集

()

數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符

HDSD00.17_V1.0

數(shù)據(jù)集發(fā)布方單位名稱(chēng)國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)信息標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

標(biāo)識(shí)信息—

子集關(guān)鍵詞轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

、

數(shù)據(jù)集語(yǔ)種中文

數(shù)據(jù)集分類(lèi)類(lèi)目名稱(chēng)衛(wèi)生綜合

—

數(shù)據(jù)集摘要患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)轉(zhuǎn)診院時(shí)產(chǎn)生的主要信息

內(nèi)容信息,()

轉(zhuǎn)診院日期轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)診記錄處置計(jì)劃健康問(wèn)題評(píng)估

子集數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元()、、

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