乳腺癌課件PPT講課教案

乳腺癌的診斷(zhěnduàn)及治療原則第一頁，共76頁。概述流行病學(xué)病因臨床表現(xiàn)診斷(zhěnduàn)鑒別診斷(zhěnduàn)治療第二頁，共76頁。乳腺癌是女性中常見的惡性腫瘤，全球每年約有120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌。我國雖屬乳腺癌低發(fā)地區(qū)，但隨著生活(shēnghuó)水平的提高和家庭人口的簡單化，近幾年有明顯上升的趨勢。

概述第三頁，共76頁。

流行特點(diǎn)

地區(qū)性

全球范圍(fànwéi)，北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，亞、非及拉美地區(qū)是發(fā)病率較低的地區(qū)。在國內(nèi)，沿海大城市的發(fā)病率及死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。

第四頁，共76頁。人群分布

本病的絕大多數(shù)是女性，男性乳腺癌僅占乳腺癌的1％左右。

年齡分布

30歲內(nèi)少見，45－50歲的發(fā)病率較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)(jìxù)上升，到70歲達(dá)到最高峰。

第五頁，共76頁。我國乳腺癌的發(fā)病狀況五個(gè)最：發(fā)病率增長最快：每年以3-4%的速度增長；死亡率增長速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位；治療水平最低：I期乳腺癌不超過20%，美國達(dá)80%；對普查的認(rèn)識(rènshi)最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；醫(yī)藥費(fèi)用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬元/人，中晚期乳腺癌平均20萬元/人。第六頁，共76頁。病因(bìngyīn)因素女性年齡增長:20歲以后發(fā)病(fābìng)率迅速上升，45~50歲較高發(fā)病(fābìng)年齡小的乳腺癌家族史月經(jīng)初潮年齡小、停經(jīng)晚、高齡生頭胎子女長期激素替代治療繼往做過胸壁治療性放療良性增殖性乳腺疾病BRCA1和BRCA2基因變異第七頁，共76頁。病因(bìngyīn)因素口服避孕藥高脂飲食大量飲酒肥胖(féipàng)長期抽煙卵巢功能穩(wěn)亂第八頁，共76頁。

家族聚集(jùjí)性

家屬一級親屬中有乳腺癌者，其發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性較正常人群高2～3倍，危險(xiǎn)性又與家屬成員中乳腺癌發(fā)生年齡及是否患雙側(cè)乳腺癌有關(guān)。

第九頁，共76頁。乳腺癌癥狀(zhèngzhuàng)乳腺腫塊：最常見乳腺疼痛乳頭溢液：漿液性、水樣和乳汁樣溢液較為常見乳頭改變：扁平、回縮、凹陷乳房皮膚(pífū)改變：酒窩癥、橘皮癥、破潰腋窩淋巴結(jié)腫大第十頁，共76頁。第十一頁，共76頁。晚期(wǎnqī)乳腺癌局部潰爛第十二頁，共76頁。第十三頁，共76頁。第十四頁，共76頁。第十五頁，共76頁。第十六頁，共76頁。第十七頁，共76頁。診斷(zhěnduàn)手段普查(pǔchá)和自查影像學(xué)生物學(xué)病理學(xué)第十八頁，共76頁。乳腺癌排查(páichá)六法第一種：每月自檢第二種：醫(yī)生觸診第三種：乳腺(rǔxiàn)紅外線掃描檢查第四種：B超檢查第五種：鉬靶x線檢查第六種：MRI、CT第七種：細(xì)胞學(xué)穿刺檢查第十九頁，共76頁。普查(pǔchá)和自查1960年NewYork乳癌普查小組對30000名正常婦女進(jìn)行了乳腺鉬靶X片普查，并持續(xù)10年隨訪，結(jié)果：>50歲組死亡率下降了30％，轉(zhuǎn)移率減少了1/3（比正常人群早診斷2年）。<50歲組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高道利等96年報(bào)道：對30萬上海紡織系統(tǒng)婦女進(jìn)行乳腺自查的隨機(jī)研究，也顯示50歲以上人群的干預(yù)組早期乳癌的檢出率明顯高于對照組。2001年《加拿大醫(yī)學(xué)會會報(bào)》報(bào)告了加拿大研究人員對7項(xiàng)有關(guān)乳腺自查的國際性研究結(jié)果進(jìn)行評估，并沒有發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)乳腺自查的明顯好處。第二十頁，共76頁。舉起左側(cè)上肢(shàngzhī)（見圖4）用右手三指（食指，中指，無名指）指腹緩慢穩(wěn)定、仔細(xì)地觸摸乳房方法（見圖4A,B,C）在左乳房作順或逆向前逐漸移動(dòng)檢查，從乳房外圍起至少三圈，直至乳頭。也可采用上下或放射狀方向檢查，但應(yīng)注意不要遺漏任何部位。同時(shí)一并檢查腋下淋巴結(jié)有無腫大。乳癌自查第二十一頁，共76頁。直立鏡前脫去上衣，在明亮的光線下，面對鏡子對兩側(cè)乳房進(jìn)行視診，比較雙側(cè)乳房是否對稱，注意外形有無大小和異常變化(biànhuà)。其異常體征主要包括：乳頭溢腋、乳頭回縮、皮膚皺縮、酒窩征、皮膚脫屑及乳房輪廓外型有異常變化(biànhuà)。乳癌自查第二十二頁，共76頁。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)鉬靶X片B超MRIPETECT第二十三頁，共76頁。乳腺癌生物學(xué)檢測腫瘤標(biāo)志物定義:腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細(xì)胞合成(héchéng)釋放或宿主對癌細(xì)胞反應(yīng)性物質(zhì)。兩類:腫瘤所產(chǎn)生特異性物質(zhì)，特異性標(biāo)志物。組織類型相似而性質(zhì)不同的腫瘤發(fā)生時(shí)，含量有較大的變化，稱腫瘤輔助標(biāo)志物。理想的腫瘤標(biāo)志物(TM)：特異性強(qiáng)、敏感性好第二十四頁，共76頁。乳腺癌常用(chánɡyònɡ)生物學(xué)指標(biāo)Cathepsin-DCA153CerbB-2ERPR

第二十五頁，共76頁。病理學(xué)檢查(jiǎnchá)

空心針穿刺活檢敏感度80％～90％，腫瘤越大，敏感度越高，>2.5cm者效果(xiàoguǒ)更理想。第二十六頁，共76頁。術(shù)中冰凍(bīngdòng)診斷準(zhǔn)確性高，幾乎無假陽性，可觀察腫瘤邊緣，最困難是乳頭狀增生病變鑒別。1cm以上腫瘤可做冰凍，<1cm者盡量做石蠟(shílà)診斷，以免破壞標(biāo)本。第二十七頁，共76頁。鑒別(jiànbié)診斷1、乳腺囊性增生病好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程(bìngchéng)長，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感?？捎袎和匆父C淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。第二十八頁，共76頁。2、乳腺纖維(xiānwéi)腺瘤多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關(guān)。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動(dòng)極好、邊界清晰。易于診斷。第二十九頁，共76頁。3、乳管內(nèi)乳頭(rǔtóu)狀瘤多發(fā)于40-50歲的婦女。多發(fā)于大導(dǎo)管近乳頭(rǔtóu)膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭(rǔtóu)可有溢出性血性液體。體檢有時(shí)在乳暈區(qū)可觸及腫快。質(zhì)地軟，可推動(dòng)。壓迫腫快時(shí)候可有乳頭(rǔtóu)溢液。X-線乳腺管造影、溢液細(xì)胞學(xué)檢查有利于診斷。第三十頁，共76頁。第三十一頁，共76頁。第三十二頁，共76頁。漿細(xì)胞性乳腺(rǔxiàn)炎

乳腺(rǔxiàn)組織的無菌性炎癥，以漿細(xì)胞浸潤為主。60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時(shí)可成桔皮樣觀。40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術(shù)治療。第三十三頁，共76頁。乳房(rǔfáng)肉瘤（Breastsarcoma）較少見。常見50歲以上，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大但界限(jièxiàn)較清楚，皮膚表面可有擴(kuò)張的靜脈,血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。治療：單純?nèi)榉壳谐?。第三十四頁，?6頁。乳腺癌的治療(zhìliáo)第三十五頁，共76頁。治療(zhìliáo)原則盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等措施(cuòshī)的綜合治療。手術(shù)-首選化學(xué)藥物(yàowù)治療(chemotherapy)內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy)放射治療(radiotherapy)第三十六頁，共76頁?，F(xiàn)代(xiàndài)乳腺癌治療觀念乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病(jíbìng)受體內(nèi)多種因素的影響其治療應(yīng)包括全身和局部兩部分局部治療的過分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果第三十七頁，共76頁。目前(mùqián)的對策合理使用綜合治療方法在保證現(xiàn)有治療效果前提下盡可能減少創(chuàng)傷(chuāngshāng)盡可能實(shí)施個(gè)體化方案創(chuàng)造生理、心理雙重康復(fù)的條件第三十八頁，共76頁。外科治療(zhìliáo)20世紀(jì)初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴(kuò)大根治術(shù)50年代由于對乳腺癌認(rèn)識的改變出現(xiàn)了改良根治術(shù)70年代后放療和化療的長足進(jìn)步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進(jìn)入臨床90年代又引進(jìn)前哨淋巴結(jié)活檢概念第三十九頁，共76頁。乳腺癌的手術(shù)(shǒushù)治療乳腺癌根治術(shù)(Halsted)將整個(gè)患側(cè)乳腺連同癌瘤周圍至少5cm公分寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸肌、筋膜、鎖骨下所有脂肪組織、和淋巴結(jié)整塊切除，適用于ⅠⅡ乳癌。乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)(Margottini)：在根治術(shù)的基礎(chǔ)(jīchǔ)上同時(shí)切除第2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌。適用于2-3期。第四十頁，共76頁。乳腺癌的手術(shù)(shǒushù)治療乳腺癌的改良根治術(shù)(Fisher)：單純?nèi)橄偾谐?qiēchú)，同時(shí)作腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)中保留胸肌。適用于腋窩無或僅有少數(shù)尚能推動(dòng)的淋巴結(jié)者保乳手術(shù)：做象限切除(qiēchú)或局部擴(kuò)大切除(qiēchú)加腋窩清掃術(shù)。術(shù)后必須輔助放、化療。單純?nèi)榉壳谐?qiēchú)術(shù)：適用于高齡、姑息性治療的病人。容易復(fù)發(fā)。乳房部分切除(qiēchú)術(shù)：姑且性切除(qiēchú)第四十一頁，共76頁。第四十二頁，共76頁。第四十三頁，共76頁。乳腺癌改良(gǎiliáng)根治術(shù)后5月第四十四頁，共76頁。保乳治療(zhìliáo)腫瘤局部切除＋規(guī)范腋窩淋巴結(jié)清掃＋術(shù)后放療化療內(nèi)分泌治療保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受歐美國家半數(shù)乳腺癌病例(bìnglì)接受保乳治療放療水平的大幅度提高是其堅(jiān)強(qiáng)后盾第四十五頁，共76頁。保乳手術(shù)(shǒushù)已日趨成熟70年代至80年代初是過熱80年代后期經(jīng)歷了反思和低落90年代逐步成熟應(yīng)該成為(chéngwéi)早期乳腺癌的首選治療方法第四十六頁，共76頁。保乳適應(yīng)(shìyìng)證：早期乳腺癌部分Ⅱa期病例新輔助化療后腫塊小于2cm者禁忌證：多發(fā)性病灶中央?yún)^(qū)病灶乳房(rǔfáng)體積過小第四十七頁，共76頁。保留皮膚(pífū)乳腺切除術(shù)第四十八頁，共76頁。前哨(qiánshào)淋巴結(jié)活檢概念：原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一個(gè)淋巴結(jié)方法：對臨床腋窩淋巴結(jié)陰性可手術(shù)的病人，使用標(biāo)有同位素或染料的示蹤劑檢測前哨淋巴結(jié)目的：預(yù)測腋窩淋巴結(jié)有否癌轉(zhuǎn)移，減少(jiǎnshǎo)淋巴結(jié)的清掃數(shù)目準(zhǔn)確率：95～98％第四十九頁，共76頁。乳腺癌放射治療適應(yīng)癥：保乳病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>T2部位(bùwèi)：鎖骨上區(qū)內(nèi)乳淋巴結(jié)乳房胸壁第五十頁，共76頁。乳腺癌化療(huàliáo)治療

化療(huàliáo)的基礎(chǔ)理論：乳腺癌是全身性疾病的局部表現(xiàn)，易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。目的：減低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率適應(yīng)癥：>1cm腫瘤方式：新輔助輔助姑息第五十一頁，共76頁。1970s1980s1990s2000s乳腺癌輔助化療(huàliáo)的進(jìn)展非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療(huàliáo)CMF含蒽環(huán)類方案聯(lián)合化療(huàliáo):AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF序貫和替代治療紫杉類(泰素/多西他賽)序貫治療:ATCorACT聯(lián)合化療(huàliáo):TA,TAC生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑(曲妥珠單抗)與化療(huàliáo)策略結(jié)合第五十二頁，共76頁。術(shù)前誘導(dǎo)(yòudǎo)化療降期：通過術(shù)前誘導(dǎo)化療(huàliáo)使局部腫瘤縮小增加了保乳手術(shù)的比例。Bonadonna對165例>3cm的病人進(jìn)行術(shù)前3～4周期化療(huàliáo)，RR70％，81％實(shí)施了保乳手術(shù)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰：NSABP試驗(yàn)顯示術(shù)前化療(huàliáo)組病人的腋窩淋巴結(jié)病理陰性的比例比接受輔助化療(huàliáo)組高37％。M.D.Anderson的研究也證明23％的局部進(jìn)展期病人的腋窩淋巴結(jié)在4周期以阿霉素為主的方案化療(huàliáo)后轉(zhuǎn)為病理陰性。體內(nèi)藥敏：通過腫瘤縮小情況知道方案的制定減低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：消除體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，減低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。第五十三頁，共76頁。輔助(fǔzhù)化療除預(yù)后極好：DCIS，T<1cm、淋巴結(jié)陰性、組織學(xué)分級I級T>1cm術(shù)后化療都受益常用化療方案CMF、FEC、TP、NEP含蒽環(huán)類方案優(yōu)于CMF含紫杉醇的方案優(yōu)勢仍未得到共識（晚期病人(bìngrén)優(yōu)勢）化療＋Herceptin的療效優(yōu)于單純化療大劑量化療的降溫第五十四頁，共76頁。分子(fēnzǐ)靶向治療（Herceptin）HER2在乳癌的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后方面都起重要作用位于染色體17q21，編碼185kDa的跨膜蛋白15～25％病人HER2基因擴(kuò)增（高表達(dá)）HER2高表達(dá)病人預(yù)后差：中位生存期高表達(dá)組3年；正常表達(dá)組6～7年HER2高表達(dá)病人的分化程度差、內(nèi)分泌治療不敏感(mǐngǎn)。但對阿霉素敏感(mǐngǎn)。HER2高表達(dá)病人可能對紫杉醇類也相對敏感(mǐngǎn)。第五十五頁，共76頁。Herceptin人源Anti－HER2抗體（5％鼠源）單藥有效率15～20％應(yīng)避免與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合（心臟毒性）與化療聯(lián)合效果良好－協(xié)調(diào)作用：鉑類、多西紫杉醇、諾維本－迭加作用：阿霉素、紫杉醇－拮抗作用：5－FUTaxotere＋Herceptin治療MBC有效率45～65％主要毒副反應(yīng)：心臟毒性、一過性發(fā)熱、肌肉(jīròu)酸痛、惡心。第五十六頁，共76頁。乳腺癌內(nèi)分泌治療(zhìliáo)第五十七頁，共76頁。絕經(jīng)(juéjīnɡ)的定義既往做過雙卵巢切除術(shù)年齡≥60歲年齡＜60歲，停經(jīng)12月或以上，未做化療，未服他莫昔芬、托瑞米芬或行卵巢功能抑制治療，F(xiàn)SH及雌二醇在絕經(jīng)后范圍內(nèi)年齡＜60歲，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，F(xiàn)SH及雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)注：不可能把服用(fúyònɡ)LH-RH激動(dòng)劑或抑制劑歸于絕經(jīng)狀態(tài)。對于絕經(jīng)前化療患者，停經(jīng)并不是絕經(jīng)的可靠指征 第五十八頁，共76頁。內(nèi)分泌治療(zhìliáo)的分類非藥物治療：手術(shù)切除卵巢、腎上腺、垂體(chuítǐ)放療照射雙側(cè)卵巢藥物治療：競爭性治療添加性治療抑制性治療第五十九頁，共76頁。乳腺癌內(nèi)分泌治療(zhìliáo)的依據(jù)激素依賴性腫瘤：正常乳腺發(fā)育需要(xūyào)雌、孕、雄性激素的協(xié)調(diào)作用。乳腺發(fā)生癌變后可保留部分或全部激素受體功能，影響腫瘤細(xì)胞的生長繁殖。促進(jìn)乳癌細(xì)胞生長的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有將E1轉(zhuǎn)化成E2的酶系統(tǒng)，使病人的E2水平異常增高。內(nèi)分泌治療的目的就是要降低或消除體內(nèi)雌激素水平。

第六十頁，共76頁。激素類藥物(yàowù)的作用垂體卵巢腫瘤雄肝臟、肌肉雌激素激(腎上腺)脂肪(zhīfáng)芳香化酶素受體腫瘤細(xì)胞GnRH類似物三苯氧胺甲孕酮芳香化酶抑制劑（肝還原酶）第六十一頁，共76頁。LH－RH類似物與LHRH競爭腺垂體的LHRH受體，減少促黃體素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，從而使雌激素水平(shuǐpíng)降低。適應(yīng)證：絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期的病人有效率：絕經(jīng)前32％～50％（ER＋病人療效較好）絕經(jīng)后<10％，不如其它內(nèi)分泌藥物第六十二頁，共76頁?？勾萍に厮幬?yàowù)三苯氧胺（Tamoxifen）與雌二醇競爭受體形成的Tam－受體復(fù)合物可以降低癌細(xì)胞的活性作用，使腫瘤細(xì)胞停滯于G1期，減少S期比例(bǐlì)。適應(yīng)證：ER陽性的病人ER陽性的病人有效率50～70％ER陰性的病人有效率5～10％副作用：血栓形成約3％子宮內(nèi)膜癌約0.5％短時(shí)間惡心和潮熱，一過性血小板減少第六十三頁，共76頁。TAM治療(zhìliáo)早期乳癌的前瞻性研究

TheLancet1998;351:1451-67EBCTCG總結(jié)29892名病人的治療后隨訪10年結(jié)果表明：早期乳腺癌病人輔加三苯氧胺治療后，無病生存時(shí)間及總存活時(shí)間都延長；無論腫瘤(zhǒngliú)體積如何，都可提高存活率、減少局部復(fù)發(fā)。用三苯氧胺治療2年以上，則乳腺癌的復(fù)發(fā)年危險(xiǎn)度下降38％，總死亡年危險(xiǎn)度降低17％。同時(shí)降低了對側(cè)乳癌的發(fā)生。

第六十四頁，共76頁。TAM治療(zhìliáo)早期乳癌的前瞻性研究

TheLancet1998;351:1451-67EBCTCG絕經(jīng)后及受體陽性(yángxìng)病人更為受益，用藥1，2，5年，其復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性降低的比例分別為21％、28％和50％（P<0,00001）因此，推薦TAM的最佳給藥時(shí)間為5年第六十五頁，共76頁。芳香化酶抑制劑1芳香化酶：是細(xì)胞色素P－450酶的一種，是絕經(jīng)后婦女體內(nèi)出產(chǎn)生雌激素的關(guān)鍵酶。該酶廣泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪(zhīfáng)和腫瘤組織中，催化雄烯二酮和睪丸酮等雄性激素轉(zhuǎn)化成雌二醇和雌酮。絕經(jīng)后婦女的雌激素70％以上來自腎上腺產(chǎn)生的雄激素前體經(jīng)芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制劑能阻斷95～98％的芳香化酶活性，從而降低體內(nèi)雌激素水平。其降低水平與腎上腺切除術(shù)相同，因此，芳香化酶抑制劑又稱“藥物腎上腺切除”。第六十六頁，共76頁。芳香化酶抑制劑藥物：氨魯米特（Aminnoglutethimide）蘭他龍（Lentalon）來曲唑（LetrozoleFemara）瑞寧得（Anastrozole）依西美坦（Exemestane）適應(yīng)證：絕經(jīng)(juéjīnɡ)后病人有效率：30～40％第六十七頁，共76頁。預(yù)后(yùhòu)因素共識因素：年齡（小于35歲）淋巴結(jié)狀況、腫瘤體積