事故調(diào)查根本原因分析方法簡介教學提綱

事故(shìgù)調(diào)查

根本原因分析方法簡介第一頁，共49頁。內(nèi)容(nèiróng)事故調(diào)查的基本觀念收集信息綜合原因表CLC提出改進(gǎijìn)措施第二頁，共49頁。安全(ānquán)管理三要素第三頁，共49頁。BP的歷程(lìchéng)BP離崗工傷事故的頻率(pínlǜ)(DAFWCF)1.61.41.21.00.800.60.40.287899193959799200120032005HSE管理體系誰主管誰負責，（業(yè)績(yèjì)合同）ASA第四頁，共49頁。事故起因(qǐyīn)模型事故(shìgù)接觸(jiēchù)直接原因根本原因(系統(tǒng)原因)安全管理體系的缺陷第五頁，共49頁。什么是事故(shìgù)調(diào)查?系統(tǒng)地去:找出事實確定(quèdìng)原因制定整改措施第六頁，共49頁。調(diào)查中容易出現(xiàn)(chūxiàn)的問題停留在直接原因上，不去找根本原因存在挑毛病的心態(tài)沒考慮到業(yè)務/員工(yuángōng)的需要對涉及事故人員的人文關(guān)懷第七頁，共49頁。調(diào)查(diàochá)中的不良現(xiàn)象不鼓勵開放式溝通沒有合作氣氛鼓勵曲解信息促成掩蓋事實促使員工明哲保身重點放在人上調(diào)查偏離系統(tǒng)性的問題不消除(xiāochú)體系的缺陷第八頁，共49頁。事故(shìgù)調(diào)查的好處找到管理體系的問題提出整改和預防措施分享經(jīng)驗教訓(jīnɡyànjiàoxùn)避免類似事故的重復發(fā)生第九頁，共49頁。政府/執(zhí)法(zhífǎ)機構(gòu)組織的調(diào)查中國的“四不放過”原則：事故原因未查明不放過、責任人未處理(chǔlǐ)不放過、整改措施未落實不放過、有關(guān)人員未受到教育不放過目的：確定原因，確定是否違法(wéifǎ)確定責任人，提出處理意見和改善建議第十頁，共49頁。BP的歷程(lìchéng)對于事故責任和責任人的態(tài)度(tàidu)Blame–NoBlame–Justify追究責任-不追究責任-公平第十一頁，共49頁。根本原因分析方法第十二頁，共49頁。事故(shìgù)調(diào)查的階段準備實施研究分析(fēnxī)整改編寫(biānxiě)報告分享關(guān)鍵教訓事故收到通知召集調(diào)查組指定調(diào)查計劃分析和解釋找出直接原因和系統(tǒng)原因提出整改措施實施整改措施跟進整改情況保全證據(jù)回顧調(diào)查方法以便持續(xù)改進事故調(diào)查流程圖初步計劃建立調(diào)查組收集證據(jù)研究追加證據(jù)準備階段實施階段研究階段整改階段分析階段確定目的制定調(diào)查步驟選定培訓調(diào)查人員準備調(diào)查工具通知保全現(xiàn)場證據(jù)找證人談話遵循4P方法初步建立信息圖審查文件資料進行測試或重演確定關(guān)鍵因素找出直接原因找出系統(tǒng)原因編寫報告提出整改建議分享信息和教訓第十三頁，共49頁。準備(zhǔnbèi)階段確定目的制定調(diào)查程序選定(xuǎndìnɡ)并培訓調(diào)查人員準備調(diào)查工具包第十四頁，共49頁。調(diào)查(diàochá)中我們要找什么？第十五頁，共49頁。什么是事實?能感知的東西事實(shìshí)第十六頁，共49頁。證據(jù)(zhèngjù)的來源人員設(shè)備位置文件第十七頁，共49頁。觀察保全證據(jù)(zhèngjù)證據(jù)(zhèngjù)收集記錄完成事項確定相關(guān)人員耐心、由外到里什么證據(jù)(zhèngjù)可能丟失照相、錄像、現(xiàn)場草圖，原始記錄誰做了什么，為什么做？列出有關(guān)人員的清單事故現(xiàn)場調(diào)查(diàochá)第十八頁，共49頁。現(xiàn)場(xiànchǎng)的勘查何時(héshí)When?何地Where?什么What?誰Who?為什么Why?怎么樣How?When-ASAPEmergencynotificationCrisisresponserequirement

KeeporiginalevidenceWhere?OverviewClosesttothesceneWhat?SketchofscenePhotoOverviewDetailsofundestroyedsceneWho?Why?How?第十九頁，共49頁。案例(ànlì)分析CaseStudy0820Roll-overAccident第二十頁，共49頁。開放式5WH誰？Who發(fā)生了什么(shénme)？What何時？When何地？Where怎么發(fā)生的？How提問(tíwèn)類型找證人(zhèngren)談話封閉式是不是？是嗎？你肯定嗎？……第二十一頁，共49頁。具體(jùtǐ)的開放式問題針對描述中特定的方面5WH用來深究(shēnjiū)描述中的細節(jié)伏筆(fúbǐ)每節(jié)重復這一過程在家開車去上班到達工廠回家封閉式問題用于澄清問題封閉式問題寬泛的開放式問題引出幾個較小的節(jié)面談技巧-漏斗法伏筆每節(jié)重復這一過程伏筆每節(jié)重復這一過程第二十二頁，共49頁。不要打斷,記錄幾個(jǐɡè)要點,使用證人自己的用詞重復要點以：確認記錄準確&事件(shìjiàn)的時間順序使用(shǐyòng)5WH按漏斗法進行副面談人也有問題為以下話題打下伏筆伏筆副面談人提細節(jié)問題主面談人提細節(jié)問題重復第一次描述預備的寬泛開放式問題結(jié)束以正確的方式結(jié)束談話面談管理第二十三頁，共49頁。有了原始信息(xìnxī)以后、、、第二十四頁，共49頁。積木(jīmù)積木是調(diào)查收集到的一些分散的證據(jù)。把觀察資料和信息轉(zhuǎn)化成共同的格式表示(biǎoshì)事件和狀況可以是事實也可以是推測詳細程度可以不同表示(biǎoshì)小組的總結(jié)或結(jié)論利用積木來直觀顯示證據(jù)是否相互印證。第二十五頁，共49頁。好積木(jīmù)的特征一個證據(jù)項是一塊積木重點在事實可以(kěyǐ)包括假定，但必須明確標記出來具體包含事件的時間，發(fā)生地點證據(jù)來源與調(diào)查有關(guān)第二十六頁，共49頁。人物/參數(shù)+動詞(dòngcí)+描述!事件開始時間(shíjiān)來源編號(biānhào)地點備注:事件持續(xù)時間等積木第二十七頁，共49頁。積木(jīmù)甲xx對叉車進行(jìnxíng)了一次使用前檢查5月1日晚上(wǎnshang)11:05乙xx機械師編號#12倉庫104備注:叉車有問題并停止使用。第二十八頁，共49頁。門衛(wèi)(ménwèi)說Jimmy告訴他,領(lǐng)班讓Billy去做的。叉車(chāchē)司機王xx日期(rìqī):5月2日積木第二十九頁，共49頁。拼制時間(shíjiān)順序圖使用白板或壁掛(bìɡuà)紙在圖的底部劃條臨時的時間線找出事件和狀況的總體順序五月一日(yīrì)五月二日8:0012:0016:0020:0024:004:008:0012:0016:0020:00第三十頁，共49頁。拼圖事件(shìjiàn)積木狀況(zhuàngkuàng)積木積木積木積木積木(jīmù)積木積木積木積木積木積木五月一日五月二日8:0012:0016:0020:0024:004:008:0012:0016:0020:00第三十一頁，共49頁。事件(shìjiàn)順序圖的優(yōu)點把證據(jù)組織起來指導調(diào)查便于事件順序的更新便于找出關(guān)鍵起因簡化事故(shìgù)調(diào)查報告的組織和準備第三十二頁，共49頁。可以是一個事件或一種情況

是影響事件進程的消極事件或我們不希望出現(xiàn)的狀況對事故有重大影響如果消除,就可能(kěnéng)防止事故的發(fā)生或降低事故的嚴重程度關(guān)鍵(guānjiàn)起因(CriticalFactor)第三十三頁，共49頁。拼圖事件(shìjiàn)積木狀況(zhuàngkuàng)積木積木積木積木積木(jīmù)積木積木積木積木積木積木關(guān)鍵起因非關(guān)鍵因素原因分析May1May2非關(guān)鍵因素關(guān)鍵起因非關(guān)鍵因素第三十四頁，共49頁。最基本的管理上可以加以控制的能針對(zhēnduì)其制定出預防再次發(fā)生措施根本原因（系統(tǒng)(xìtǒng)原因）第三十五頁，共49頁。潛在的事故原因的挑選(tiāoxuǎn)表分成直接原因和系統(tǒng)原因細分成行為/狀況、個人/工作等方面提供系統(tǒng)的、完全的、公正的審查支持多原因分析與“做好HSE工作”的聯(lián)系事故原因(yuányīn)綜合分析表（CLC)第三十六頁，共49頁。如何(rúhé)使用CLC?關(guān)鍵起因是原材料針對每項關(guān)鍵起因進行分析依次考慮每一類(yīlèi)原因，不要顛來倒去第三十七頁，共49頁。使用(shǐyòng)CLC前收集所有相關(guān)證據(jù)繪制(huìzhì)事件順序圖確定關(guān)鍵起因完善關(guān)鍵起因的用詞以使其不會被誤讀第三十八頁，共49頁。使用(shǐyòng)CLC針對第一個關(guān)鍵因素，依次對照各類原因，從“遵守(zūnshǒu)規(guī)程”開始到“溝通”。針對其他關(guān)鍵因素重復以上過程。記?。核x擇的原因應有證據(jù)證明，并回答“為什么”使用詞匯解釋來協(xié)助理解近似的原因項。第三十九頁，共49頁。調(diào)查(diàochá)接近尾聲，拿根本原因怎么辦第四十頁，共49頁。整改(zhěnɡɡǎi)階段進入調(diào)查的整改階段(jiēduàn)。提出整改措施建議，匯總證據(jù)、分析、原因和建議，形成最終事故報告。第四十一頁，共49頁。針對直接原因和根本(系統(tǒng)(xìtǒng))原因完善管理體系清晰地說明所希望的行動實用、可行消除或降低風險整改措施的特征(tèzhēng)第四十二頁，共49頁。調(diào)查組的最后(zuìhòu)行動給每一個原因制定(zhìdìng)整改措施準備書面正式報告提交管理層第四十三頁，共49頁。批準/修改建議(jiànyì)的整改措施確定整改期限確定整改責任人掌握進展情況確保跟進確認完成整改管理層的責任(zérèn)第四十四頁，共49頁。分享(fēnxiǎnɡ)如果不分享教訓，每個地方都要犯一次錯誤才能學到我們已經(jīng)(yǐjing)知道的東西。第四十五頁，共49頁。工程原因(yuányīn)程序原因(yuányīn)培訓原因(yuányīn)行為原因(yuányīn)工程方案程序方案培訓(péixùn)方案行為方案解決方案第四十六頁，共49頁。Back-up第四十七頁，共49頁。BP事故(shìgù)的匯報和調(diào)查匯報時限匯報至24小時內(nèi)通告調(diào)查重大事故立即集團副總裁全球獨立高危事故立即集團