小兒血液系統(tǒng)疾病備課新nn課件

二月231二月232第十五章

血液系統(tǒng)疾病第一節(jié)小兒造血和血液特點(diǎn)第二節(jié)小兒貧血第三節(jié)營養(yǎng)性貧血二月233

一.造血特點(diǎn)(featuresofhematopoiesis)（一）胚胎期造血(hematopoiesisinfetalperiod)1中胚葉造血期(mesoblastichematopoiesis)2肝臟造血期(hepatichematopoiesis)

肝臟造血脾臟造血

胸腺造血淋巴結(jié)造血

3骨髓造血期(medullaryhematopoiesis)

第一節(jié)小兒造血和血液特點(diǎn)

二月235二月236（二）生后造血(hematopoiesisafterbirth)

1骨髓造血(medullaryhematopoiesis)

生后主要造血器官，生成各種血細(xì)胞嬰兒期所有骨髓均為紅骨髓，全部參與造血

5~7歲出現(xiàn)黃骨髓，至年長兒和成人紅髓僅限于扁平骨?不規(guī)則骨和長骨近端.

黃骨髓仍具有造血潛能。

2淋巴器官造血胸腺脾臟淋巴結(jié)繼續(xù)產(chǎn)生淋巴細(xì)胞

3單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)

二月237二月239

二.血象特點(diǎn)(featuresofbloodfilm)（一）紅細(xì)胞和血紅蛋白

RBC生成造血物質(zhì)

EPO調(diào)節(jié)

二月2310生理性貧血(physiologicalanemia)出生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，紅細(xì)胞生成素（EPO）減少，骨髓造血功能暫時(shí)低下；胎兒紅細(xì)胞壽命較短，破壞較多（生理性溶血）；同時(shí)生長發(fā)育迅速，循環(huán)血量迅速增加（稀釋）等,紅細(xì)胞和血紅蛋白逐漸降低，至2~3個(gè)月時(shí)，紅細(xì)胞降至3.0×1012/L，血紅蛋白降至100g/L左右。

▲網(wǎng)織紅細(xì)胞生后3天內(nèi)0.04~0.06，4~7天迅速下降至0.003~0.01，4~6周升至0.02~0.08，5個(gè)月后與成人相同二月2311（二）白細(xì)胞數(shù)與分類

▲白細(xì)胞數(shù):出生時(shí)15~20×109/L，

6~12小時(shí)21~28×109/L7天12×109/L左右，嬰兒期10×109//L左右，

8歲后接近成人▲白細(xì)胞分類

N65%L30%0天4~6天4~6歲二月2313出生后白細(xì)胞數(shù)的變化二月2314（三）血小板數(shù)與成人相似，150~250×109/L（四）血紅蛋白的種類正常情況下發(fā)現(xiàn)6種血紅蛋白由6種珠蛋白鏈組成α、β、γ、δ、ε、ζαα族（ζ，α）β族（εγδβ）

胚胎期血紅蛋白

Gower1（ζ2ε2),Gower2(α2

ε2),Portland(ζ2γ2)

于胚胎期3個(gè)月消失，被胎兒期血紅蛋白替代,

胎兒期血紅蛋白

HbF(α2γ2),抗堿抗酸性成人血紅蛋白

HbAα2β2,HbA2α2δ2

二月2315

HbAHbA2HbF

胎兒6月5~10%90%

出生時(shí)30%<1%70%

1歲>90%<5%

2歲95%<2%

成人95%2%~3%<2%

（五）血容量小兒相對(duì)較成人多，新生兒約占體重10%，兒童8%~10%，成人6%~8%。二月2317二、貧血的分類(classificationofanemia)1.貧血程度分類

新生兒輕度貧血：~90g/L144~120g/L

中度貧血：~60g/L~90g/L

重度貧血：~30g/L~60g/L

極重度貧血：<30g/L<60g/L二月23182.病因?qū)W分類（1）紅細(xì)胞或血紅蛋白生成不足

1)缺乏造血物質(zhì)鐵、VitB12、葉酸、VitC、銅等

2)骨髓造血功能障礙

●再生障礙性貧血先天:Fanconi

后天:原發(fā)、繼發(fā)

●單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血先天;獲得性

3)其他:

感染性及炎癥性貧血,慢性腎病,鉛中毒等

二月2319（2）溶血性貧血（紅細(xì)胞破壞過多）

1)紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷

●紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)缺陷:遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥,橢圓形紅細(xì)胞增多,口形紅細(xì)胞增多癥

●紅細(xì)胞酶缺陷

▼葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏,

▼核苷酸代謝途徑酶缺乏

●血紅蛋白合成與結(jié)構(gòu)異常地中海貧血,

血紅蛋白病等

二月23213.形態(tài)學(xué)分類貧血的形態(tài)學(xué)分類morphologicalclassificatiomn

MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)

正常80-9428-3232-38大細(xì)胞性macrocytic〉94〉3232-38

正細(xì)胞性normocytic80-9428-3232-38

單純小細(xì)胞性microcytic80〈2832-38小細(xì)胞低色素性〈80〈28〈32hypochromicmicrocytic二月2322二月2323三、貧血的臨床表現(xiàn)與貧血發(fā)生的急緩，輕重程度及病因不同而有所區(qū)別

1一般表現(xiàn)：皮膚黏膜蒼白，乏力，營養(yǎng)低下，體格發(fā)育落后。

2造血器官反應(yīng)小兒貧血，尤其是嬰兒期骨髓外造血表現(xiàn)

3其他系統(tǒng)表現(xiàn)（1）循環(huán)和呼吸系統(tǒng)：對(duì)機(jī)體缺氧的代償表現(xiàn)，包括心跳呼吸加快，血壓升高嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大甚至充血性心力衰竭。（2）消化系統(tǒng)：消化功能的下降，偶有舌炎，舌乳頭萎縮（3）神經(jīng)系統(tǒng)：精神不振，注意力不集中。年長兒可訴頭暈耳鳴等。二月2325二月2326二月2329六、治療原則

關(guān)于輸血:指征注意事項(xiàng)二月2330第三節(jié)營養(yǎng)性貧血

一、營養(yǎng)性缺鐵性貧血

(NutritionalIronDeficiencyAnemiaNIDA)概念缺鐵性貧血(IDA)是由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。為小兒貧血最常見者。

二月2331[鐵代謝]1人體總鐵含量及其分布含量成人男性50mg/kg,女性35mg/kg，新生兒75mg/kg

分布64%血紅蛋白

3.2%肌紅蛋白

32%鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存

<1%存在于含鐵酶及運(yùn)轉(zhuǎn)鐵形式

2鐵的來源食物中攝取0.5~1.5mg/天衰老的紅細(xì)胞釋放的鐵幾乎全部被再利用，

80%貯存，20%再利用。

3鐵的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)

二月2332Fe2+血紅素

貯鐵組織

十二指腸

ferritinFe2+Fe3+

空腸上部

含鐵血黃素

+apoferritin

Fe+transferrin(去鐵蛋白)(轉(zhuǎn)鐵蛋白)

Fe3+ferritin

(鐵蛋白)blood

Fe+原撲啉血紅素

+

珠蛋白

幼紅細(xì)胞

血紅蛋白

需鐵組織

transferrin二月2333

●鐵吸收的影響因素：腸黏膜對(duì)鐵吸收的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(TfR)

鐵蛋白(ferrtin)

食物中鐵的吸收率動(dòng)物性食物中的鐵為血紅素鐵吸收率10~25%，人乳50%，牛乳10%

植物食物中的鐵為非血紅素鐵吸收僅為1%，受腸腔環(huán)境的影響VitC，稀鹽酸，果糖等↑；磷酸草酸;咖啡，牛奶，茶等↓●鐵代謝的幾個(gè)概念：血清鐵（serumironSI）未飽和鐵結(jié)合力血清總鐵結(jié)合力(totalironbindingcapacity,TIBC)

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferrinsaturation,TS)

二月2334

4鐵的貯存與利用鐵蛋白和含鐵血黃素貯存

Fe3++transferrin5鐵的需要和排泄量排泄相對(duì)恒定，約15ug/kg天。由脫落腸黏膜膽汁，尿，汗排出需要量成熟兒4月~3歲每日1mg(食物供鐵

5~15mg)

早產(chǎn)兒2mg

各年齡每天總攝入量不宜超過15mg二月23356胎兒和兒童期鐵代謝特點(diǎn)（1）胎兒期鐵代謝特點(diǎn)胎兒可主動(dòng)通過胎盤從母體獲得鐵

以孕期后3個(gè)月最多,4mg/d足夠其生后4~5月所需未成熟兒易發(fā)生缺鐵

孕母嚴(yán)重缺鐵可致胎兒缺鐵

二月2336（2）嬰兒鐵代謝特點(diǎn)

足月兒2月前節(jié)余鐵較多，鐵富余，

2~4月動(dòng)用貯存鐵及吸收外源鐵，不缺鐵，

4月后貯存鐵易耗竭，此時(shí)即易發(fā)生IDA，

故6月~3歲小兒缺鐵發(fā)生率高未成熟兒更容易早期發(fā)生缺鐵性貧血（3）兒童期和青春期鐵代謝特點(diǎn)兒童期缺鐵主要原因?yàn)椋荷攀炒钆洳缓侠?，疾病致腸道丟失，性成熟后鐵的需要增加等二月2337[病因和發(fā)病機(jī)制]Etiologyandpathogenesis（一）缺鐵的原因1先天儲(chǔ)鐵不足早產(chǎn)，雙胎，產(chǎn)時(shí)失血，孕母嚴(yán)重缺鐵2鐵攝入不足主要原因3生長發(fā)育快4鐵吸收障礙食物搭配不合理，慢性腹瀉5鐵丟失過多鮮牛奶過敏，腸道疾病導(dǎo)致腸道失血(1ml血含鐵0.5mg)二月2338（二）缺鐵對(duì)各系統(tǒng)的影響

1血液缺鐵導(dǎo)致血紅蛋白合成減少，新生紅細(xì)胞胞漿較少；而對(duì)細(xì)胞增殖分裂影響小，導(dǎo)致小細(xì)胞低色素性貧血。鐵缺乏的三個(gè)階段：

鐵減少期（irondepletion,ID）儲(chǔ)存鐵↓,合成血紅蛋白的鐵尚未減少

紅細(xì)胞生成缺鐵期

(irondeficienterythropoiesisIDE）

儲(chǔ)存鐵進(jìn)一步耗竭,紅細(xì)胞生成所需的鐵不足,血紅蛋白尚未減少

缺鐵性貧血期（IDA）小細(xì)胞低色素性貧血等

二月23392其他系統(tǒng)影響肌紅蛋白合成影響含鐵酶的活性

細(xì)胞代謝

細(xì)胞功能紊亂組織呼吸尤其某些神經(jīng)遞質(zhì)減少神經(jīng)遞質(zhì)合成等導(dǎo)致多系統(tǒng)癥狀神經(jīng)精神行為

消化吸收

免疫

肌肉運(yùn)動(dòng)等

皮膚黏膜損害二月2340[臨床表現(xiàn)]clinicalmanifestation

任何年齡均可發(fā)生，以6個(gè)月~2歲最多見。起病緩慢。（一）一般表現(xiàn)皮膚黏膜蒼白（以唇、口腔黏膜及甲床明顯）、乏力(fatigue)

年長兒可訴頭暈耳鳴眼前發(fā)黑。（二）髓外造血表現(xiàn)extramedullaryhematopoiesis

肝脾腫大（hepatosplenomegaly）（hepatomegalysplenomegaly）多為輕度,年齡越小，發(fā)病時(shí)間越長，程度越重

二月2341（三）非造血系統(tǒng)表現(xiàn)

1消化系統(tǒng)癥狀

食欲減低，異嗜僻;

常有吐瀉;

口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮、重者萎縮性胃炎

2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

常有煩躁不安或萎靡不振，年長兒常精神不集中，記憶力減退。

3心血管系統(tǒng)癥狀

明顯貧血時(shí)心率增快，重者心臟擴(kuò)大、心力衰竭

4其他免疫功能低下而合并感染。反甲等二月2342[實(shí)驗(yàn)室檢查]（一）血象

小細(xì)胞低色素性貧血的表現(xiàn)：

Hb↓>RBC↓；血涂片RBC大小不等,小細(xì)胞為主,中心淺染區(qū)擴(kuò)大紅細(xì)胞指數(shù)的特點(diǎn)。

WBC，PLT正常（二）骨髓象幼紅細(xì)胞增生活躍，中晚幼紅為主，各期紅

細(xì)胞皆小，胞漿少,染色偏藍(lán)。粒系巨核系正常。二月2343二月2344二月2345二月2346二月2347二月2348（三）鐵代謝的檢查

1血清鐵蛋白（serumferritinSF）降低

反映貯存鐵指標(biāo),ID期即已降低。＜12ug/L/提示缺鐵。受感染、腫瘤、肝臟疾病等影響

2紅細(xì)胞游離原撲啉（FEP）升高

SF降低，F(xiàn)EP升高但不貧血為IDE期表現(xiàn).FEP>500ug/L提示細(xì)胞內(nèi)缺鐵

二月23493血清鐵（SI）降低，總鐵結(jié)合力TIBC升高，和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)降低

IDA期

SI<感染炎癥等影響

TIBC<較穩(wěn)定

TS<15%時(shí)有診斷意義。

4骨髓可染鐵減少細(xì)胞外鐵，細(xì)胞內(nèi)鐵（鐵粒幼細(xì)胞）反映貯存鐵敏感可靠的指標(biāo)。鐵粒幼細(xì)胞減少＜15%有意義。細(xì)胞外鐵

,

二月23505其他紅細(xì)胞堿性鐵蛋白血清游離轉(zhuǎn)鐵蛋白受體sTfR

二月2351[診斷]

根據(jù)病史特別是喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)和血象特點(diǎn)初步診斷進(jìn)一步做有關(guān)鐵代謝的檢查確診鐵劑治療有效證實(shí)診斷

除外其他小細(xì)胞低色素性貧血疾病

地中海貧血，VitB6缺乏等鑒別。二月2352[治療]原則祛除病因，給予鐵劑。（一）一般治療避免感染，注意休息，保護(hù)心功能,

飲食合理搭配（二）祛因治療（三）鐵劑治療

1.口服鐵劑(oralironpreparation)

二價(jià)鐵鹽易吸收，常用制劑:

葡萄糖酸亞鐵、硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵

(含元素鐵為12%、20%、33%)

二月2353

用法：以元素鐵計(jì)算，1.5~2mg//kg/次，2~3次/天兩餐間服用，與VitC同服增加吸收療程：持續(xù)至血紅蛋白正常后6~8周，以補(bǔ)足貯存鐵（storageiron)2注射鐵劑右旋糖酐鐵，葡糖氧化鐵等，副作用大，盡量不用。可肌注或靜脈注射

3鐵劑治療有效指標(biāo)：#口服鐵劑12~24h后煩躁等癥狀減輕，食欲好轉(zhuǎn);#Ret2~3天始升高，5~7天達(dá)高峰，2~3周后下降至正常；#Hb2周后升高，臨床癥狀好轉(zhuǎn)

二月2354（四）輸血治療(bloodtransfusion)

指征重癥貧血尤其并發(fā)心功能不全；合并明顯感染急需外科手術(shù)者

注意輸血的量

30~60g/L時(shí)4~6ml/kg濃縮紅細(xì)胞，可同時(shí)用利尿劑。極重患兒濃縮紅細(xì)胞換血。

注意輸血的速度，

同時(shí)注意其他液體的輸注速度和量。

二月2355[預(yù)防]prophylaxis

1喂養(yǎng)指導(dǎo)

2鐵強(qiáng)化嬰幼兒食品

3鐵劑預(yù)防早產(chǎn)兒低出生體重兒自2

個(gè)月開始鐵劑預(yù)防。

二月2356

二、營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血

（nutritionalmegaloblasticanemia）概念營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于VitB12或（和）葉酸缺乏所致的一種大細(xì)胞性貧血，常伴神經(jīng)精神癥狀，紅細(xì)胞體積變大，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，VitB12或（和）葉酸治療有效。

folicacidandVitB12二月2357[病因]（一）VitB12缺乏的原因

1儲(chǔ)備和攝入不足富含VitB12的食物為動(dòng)物性食物

孕母、乳母缺乏VitB12

；偏食（植物性食物）

2吸收和運(yùn)輸障礙

VitB12+內(nèi)因子回腸末端

肝臟轉(zhuǎn)鈷蛋白

3需要量增加生長發(fā)育，嚴(yán)重感染二月2358（二）葉酸缺乏的原因

1攝入不足羊乳含量低，高溫破壞

2藥物作用廣譜抗生素，抗葉酸代謝藥，抗癲癇藥

3吸收不良慢性腹瀉

4需要量增加早產(chǎn)，慢性溶血等

5葉酸代謝障礙先天性酶缺陷二月2359

[發(fā)病機(jī)制]

葉酸還原酶葉酸四氫葉酸維生素B12DNA合成細(xì)胞分裂增殖葉酸或VitB12缺乏?幼紅細(xì)胞分裂、增殖時(shí)間延長，

Hb合成不受影響，→巨幼紅紅細(xì)胞紅細(xì)胞生成減少數(shù)量減少貧血紅細(xì)胞血循環(huán)內(nèi)破壞溶血

二月2360?

粒細(xì)胞巨核細(xì)胞同樣可導(dǎo)致成熟障礙，胞體變大，核分葉過多，生成減少?

VitB12保持神經(jīng)髓鞘的完整性，減少可導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀?VitB12減少還可有利于結(jié)核桿菌生長，易患結(jié)核?葉酸缺乏可引起情感改變，偶見深感覺障礙，機(jī)制不清

二月2361[臨床表現(xiàn)]6月~2歲多見，起病緩慢。（一）一般表現(xiàn)虛胖，皮膚蠟黃，疲乏無力，毛發(fā)稀疏，重者皮膚出血征象。（二）肝脾腫大hepatosplenomegaly（三）精神神經(jīng)癥狀

VitB12

缺乏時(shí)表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，少哭不笑；智力發(fā)育落后甚至退步；重癥可有震顫，甚至抽搐?病理征陽性。

葉酸缺乏時(shí)不發(fā)生神經(jīng)癥狀，可導(dǎo)致神經(jīng)精