肺血栓栓塞癥的診斷與治療

關(guān)于肺血栓栓塞癥的診斷與治療第一頁，共六十五頁，2022年，8月28日名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺動脈原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）第二頁，共六十五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)發(fā)病率分析國際國內(nèi)臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓若及時治療，死亡率由30%→8-%第三頁，共六十五頁，2022年，8月28日VTE危險因素評價高度危險中度危險低度危險淤滯高凝內(nèi)膜損傷臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù),腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往DVT等第四頁，共六十五頁，2022年，8月28日DVT&PTEVTE血栓栓子脫落栓塞約50%近端DVT并發(fā)PTE（1）80-90%的PTE存在DVT（2）1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908同一疾病，不同部位，不同階段。第五頁，共六十五頁，2022年，8月28日VTE危險因素評估1分年齡41-59歲小手術(shù)既往大手術(shù)史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）膿毒血癥重癥肺炎（<1月）肺功能異常（COPD）內(nèi)科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史（<1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產(chǎn)后（<1月）病理產(chǎn)科（死胎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）2分年齡60-74歲大手術(shù)（＞60min）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；惡性腫瘤病史；3分年齡75歲以上大手術(shù)（持續(xù)2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥5分擇期下肢大關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖部、骨盆或下肢骨折（<1月）中風(fēng)（<1月）多處創(chuàng)傷（<1月）急性脊髓損傷（癱瘓）（<1月）大手術(shù)（持續(xù)3h以上）注：在手術(shù)類型中（黃色）僅選其中一種。第六頁，共六十五頁，2022年，8月28日VTE風(fēng)險預(yù)警評估評分

風(fēng)險分級

DVT發(fā)生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上極高危40-80%1-5%死亡率第七頁，共六十五頁，2022年，8月28日可疑PTEWells(2000)評分標(biāo)準(zhǔn)（簡化）

有DVT臨床癥狀和體征（有水腫和疼痛）3

與其他疾病相比，PTE的可能性更大3

固定/制動，臥床連續(xù)≥3天或4周內(nèi)曾行手術(shù)1.5

曾有DVT/PTE史1.5

心率>100次/min1.5

咯血1

癌癥活動期（正在治療/6個月前治療）1

注：0~2分：預(yù)測可能性低；發(fā)病率4%3~6分：預(yù)測可能性中度；發(fā)病率21%>6分：預(yù)測可能性高；發(fā)病率67%第八頁，共六十五頁，2022年，8月28日病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔第九頁，共六十五頁，2022年，8月28日DVT與PTE

PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮獶VT第十頁，共六十五頁，2022年，8月28日DVTCLINICALFEATURES

疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征DVT癥狀和體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛

——注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀DVT第十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日第十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

——緣何多發(fā)？

——關(guān)于DVT-PTE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動態(tài)觀第十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE病理與病理生理對循環(huán)功能的影響

1.對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響

◆機械阻塞因素

◆神經(jīng)體液因素

——關(guān)于肺動脈高壓的形成第十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE病理與病理生理2.對心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題第十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足第十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日

栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功能

個體反應(yīng)差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果第十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）第十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音第十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE的臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型PTE臨床征象與診斷第二十頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE臨床征象與診斷動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）確診方法第二十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日D-DimerD-dimer檢測VTE敏感性高，特異性低，骨科大手術(shù)前測定D-dimer，可以安全地排除VTE患病概率低度或中度的患者；預(yù)測值大于99.5%；對老年、有慢性心肺疾病者、長期臥床者或術(shù)后，排除VTE價值有限;使用ELISA高度敏感的檢測方法第二十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日第一方案:D-dimers作為獨立診斷實驗懷疑靜脈血栓栓塞的門診病人D-dimersD-dimers<0.5ug/ml排除血栓癥D-dimers>0.5ug/ml進一步檢查臨床輔助檢查無血栓癥血栓癥不需治療血栓

臨床驗證的方法可用于深靜脈血栓和肺栓塞的排除（n>5000,NPV>95%）第二十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二方案:D-dimers與臨床預(yù)評估結(jié)合使用懷疑靜脈血栓栓塞的門診病人臨床預(yù)評估低,中度可疑高度可疑D-dimersD-dimers>0.5ug/ml進一步檢查臨床輔助檢查D-dimers<0.5ug/ml排除血栓癥無血栓癥血栓癥不需治療治療經(jīng)驗證可用于排除深靜脈血栓/肺栓塞（NPV~99%）BucekRA.,thrombosisresearch;2002PaludL.,Archivesdesmaladiesducoeuretdesvaisseaux;2004GhanimaW.,JournalofThrombosisandHaemostasis;2005GhanimaW.etat.-BritishJournalofhaematology.2006第二十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED(ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis)研究以往核素肺通氣/灌注掃描為一線影像學(xué)檢查，掃描陰性可基本排除肺栓塞，但應(yīng)注意跟過度吸煙、慢阻肺、或左心衰引起肺灌注的影像區(qū)別，而單獨使用肺掃描與臨床評估結(jié)合，只能在少數(shù)患者確診或排除PTE(PIOPEDⅠ研究)。第二十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究多排螺旋CT肺動脈造影在PIOPEDⅡ研究顯示CT的陽性達到了92%，而且還能觀察到受累肺動脈內(nèi)的栓子的大小、具體部位、分布與血管壁的關(guān)系、以及心房、心室內(nèi)有無血栓、心功能狀態(tài)、肺組織灌注、肺梗死病灶及胸腔積液關(guān)系。第二十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日CTA：

左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸第二十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)第二十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4第三十頁，共六十五頁，2022年，8月28日臨床征象與診斷DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時進行靜脈超聲檢查CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影第三十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）第三十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE篩查路徑第三十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日DVT臨床表現(xiàn)---------3分心率>100次/分---------1.5分咯血---------1分近期（4周內(nèi)）制動或者外科手術(shù)---------1.5分既往DVT或PE病史---------1.5分惡性腫瘤---------1分肺栓塞較其他的診斷更可能

---------3分下肢靜脈超聲低度可能（<2分）

高度可能（>6分）中度可能（2-6分）血D-dimer檢測陰性結(jié)果（<500ng/ml）

排除DVT和PE陽性陽性

DVT呼吸內(nèi)科會診陰性

排除PE擬診PE第三十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論

1.

臨床評估低度可能者首先快速進行D-二聚體(D-dimer)檢查，D-dimer陰性者無需進一步檢查。D-dimer陽性者,建議行CTPA/CTV。如陰性,不需治療;主或葉肺動脈血栓栓塞建議給予治療;CTPA發(fā)現(xiàn)有段或亞段肺動脈栓子,應(yīng)做進一步檢查;如CTPA或CTPA/CTV檢查影像質(zhì)量較差,應(yīng)重復(fù)檢查;建議只進行股靜脈和腘靜脈的CTV檢查,以減少射線輻射。第三十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論2.臨床評估中度可能者首先行快速定量ELISA法D-dimer測定。D-dimer陽性者,推薦行CTPA/CTV檢查,并在等待結(jié)果期間,可給予抗凝治療。CTPA或CTPA/CTV陰性,則不必治療;CTPA或CTPA/CTV陽性應(yīng)給予治療，CTPA或CTPA/CTV對段或亞段水平以上的栓子敏感性高;需要對CT診斷的有效性進行再評估,同時選擇其他檢查方案。

第三十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論3.臨床評估高度可能者不必進行D-dimer檢測,許多患者無法通過D-dimer檢測排除PTE診斷。大多數(shù)PIOPEDⅡ研究者推薦CTPA/CTV檢查,等待結(jié)果期間可給予抗凝治療。CTPA或CTPA/CTV檢查陽性,建議開始治療;如果CTPA或CTPA/CTV檢查均陰性,可選擇靜脈超聲、肺通氣/灌注(V/Q)顯像檢查或肺血管數(shù)字減影。

第三十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論PIOPED研究中,7889例懷疑肺栓塞的患者中有18.6%存在腎功能不全,3.9%碘造影劑過敏,4.7%為妊娠者,24.4%至少存在一項行CTPA禁忌。如何對這類患者進行診斷?

第三十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論1.碘造影過敏者

首先以D-dimer檢測結(jié)合臨床評估進行排除診斷;碘造影劑輕度過敏者CTPA前可預(yù)先用激素抗過敏治療;碘造影劑嚴(yán)重過敏者,靜脈超聲和肺V/Q顯像可作為替代檢查手段,連續(xù)靜脈超聲和釓-增強CT造影也可供選擇。第三十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論2.腎功能不全患者檢測D-dimer并結(jié)合臨床評估進行排除診斷;推薦使用靜脈超聲檢查,結(jié)果陽性可給予治療;靜脈超聲檢查結(jié)果陰性,建議行V/Q顯像;動態(tài)進行靜脈超聲檢查亦可供選擇。

第四十頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論3.育齡期女性首選D-dimer檢查;陽性則推薦靜脈超聲作為DVT首選項目;部分研究者推薦V/Q顯像作為PTE的首選項目;如確有必要進行CTV檢查,建議從髖臼部位開始,以避免對性腺的照射;連續(xù)靜脈超聲和釓-增強CT造影也可供選擇。

第四十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論4.妊娠婦女首先以D-dimer結(jié)合臨床評估進行排除診斷;D-dimer陽性者在應(yīng)用碘造影劑之前先行靜脈超聲檢查。部分研究者推薦肺V/Q顯像;部分研究者推薦CTPA。

第四十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論放射線及同位素對胎兒有影響，上述確診檢查應(yīng)慎用。胎兒期放射性暴露劑量如小于5rad(50000Gy)，一般不會引起胎兒畸形或流產(chǎn)的增加。胸部x線檢查有10Gy，相比對胎兒造成傷害的最高限量50000Gy是微不足道的。肺灌注顯像放射線劑量一般在10—350Gy，肺血管造影的放射劑量為22103740Gy，仍低于極限值。

第四十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論5.危重癥患者床旁超聲心動圖和床旁下肢靜脈血管超聲作為快速診斷手段;右心室擴張或有右心功能不全可提示PTE診斷;某些特定情況下靜脈超聲陽性可提示PTE;部分推薦使用便攜式V/Q顯像檢查;部分建議立即行介入導(dǎo)管檢查以明確診斷;第四十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

第四十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”—何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據(jù)—處理原則

-“寧信其有，勿信其無”

-沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證第四十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長期,進行性肺動脈高壓幅度：常為重癥肺動脈高壓右心肥厚與進行性右心功能不全肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與非血栓性肺動脈阻塞鑒別第四十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療一般處理監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺液體負(fù)荷療法第四十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療——溶栓溶栓治療適應(yīng)證：血液動力學(xué)不穩(wěn)定的大面積PTE。次大面積PTE±溶栓時間窗：14天，30天并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過敏，復(fù)栓禁忌證：絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血相對禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，…第四十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療——溶栓具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況第五十頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療——抗凝抗凝治療

抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林、選擇性抗Ⅹa和直接凝血酶抑制劑.肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時機疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。第五十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療——抗凝肝素的監(jiān)測指標(biāo)：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時間（h）測基礎(chǔ)APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應(yīng)：出血，HIT第五十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療——抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日第五十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療——抗凝華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用

INR連續(xù)二天達2后停用。監(jiān)測方法：PT-INR

持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因。通常＞3～6個月第五十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日抗凝治療的時間繼發(fā)于短暫危險因素的PTE抗凝治療為3-6月復(fù)發(fā)的PTE患者抗凝治療持續(xù)大于12月特發(fā)的PTE患者應(yīng)延長抗凝治療時間第五十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療肺動脈血栓切除術(shù)

—適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者第五十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療腔靜脈濾器

-近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥

-充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE-近端高危血栓溶栓治療前

-伴有肺動脈高壓的慢性反復(fù)性PTE-行肺動脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例第五十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療目前無證據(jù)下腔靜脈濾器能夠降低PTE的復(fù)發(fā)率唯一一項長期隨機研究證明，下腔靜脈濾器能夠降低PE復(fù)發(fā)率，但VTE的發(fā)生率增加ICOPER研究證明下腔靜脈濾器可減少PE90天的死亡率第五十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日慢性栓塞性肺動脈高壓的治療肺動脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療：待評價口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴張劑心力衰竭的治療第五十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日DVT-PTE的預(yù)防機械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。第六十頁，共六十五頁，2022年，8月28日目前臨床診治中存在的問題對高危人群無預(yù)防意識，無診斷意識診斷程序不合理對DVT診治意識不強肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達要求普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)節(jié)低分子肝素不按體重用