高血壓急診講課課件

急診高血壓管理

急診高血壓的定義急診高血壓是指由于血壓急性升高而影響機體臟器的功能，可以伴或不伴有臟器功能損害的一組臨床綜合征，包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥:指血壓嚴重升高（通常＞180/120mmHg）并伴有進行性的靶器官損害的臨床表現(xiàn)。常是在短時間內(nèi)血壓的急劇升高，并伴有一個或多個急性靶器官損害或慢性靶器官損害的急性加重。高血壓亞急癥：指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害的臨床情況。特別指出在臨床上，如患者收縮壓≥220mmHg和/或舒張壓≥140mmHg，則無論有無癥狀亦應視為高血壓急癥。高血壓急癥的治療原則：降低血壓只是一種治療手段，保護或恢復重要靶器官的功能，才是目的。病例1患者***，男，48歲。主因右側肢體活動障礙、復視1小時來院。既往腦梗塞、高血壓史。來院時查體：神情，BP230/130mmHg，雙肺呼吸音清，HR78次/分，律齊。右側肢體肌力肌力4級，右巴氏征陽性。該患者血壓調(diào)控？病例2患者***，女，40歲。主因突發(fā)昏迷1天入ICU治療。頭CT：左側基底節(jié)區(qū)、橋中腦腦出血破入腦室。入院后予腦室引流減壓，呼吸機輔助呼吸?；颊咭庾R狀態(tài)好轉(zhuǎn)，有自主呼吸。入院14天時，晚7點血壓驟升，予硝普鈉降壓，10ug/min始,8點時20ug/min,11點時40ug/min,患者血壓降至90/60mmHg，患者病情加重，瞳孔散大，無光反射，無自主呼吸，復查CT，出血并無增加。先處理顱高壓還是血壓？降壓藥物的選擇？

是否更需要關注腦灌注壓？病例3患者***，女，68歲。主因突發(fā)呼吸困難半小時來院。既往高血壓、冠心病史。來院時BP210/120mmHg，入院診斷心衰，予硝酸甘油、速尿等治療。1小時后血壓降至130/70mmHg，3小時后患者右側肢體不能活動，當時BP90/60mmHg，查頭CT未見高密度影，考慮合并腦梗塞。降壓的速度？降壓過程中血壓的監(jiān)測?思考是否需要降壓？什么時候降壓？血壓應維持在什么水平？降壓的速度是多少？降壓選擇何種藥物？高血壓腦病的血壓管理處理原則：控制血壓和抽搐，治療腦水腫是搶救關鍵。管理原則：應立即開始降壓治療，推薦靜脈給藥；1h內(nèi)平均動脈壓降低不超過25%，2-4h內(nèi)將DBP降至100-110mmHg,24-48h逐步降低血壓達正常。治療時要同時兼顧減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，避免使用降低腦血流量的藥物。缺血性腦卒中血壓管理治療原則：發(fā)病后及早恢復血流是關鍵，維持呼吸功能，調(diào)整血壓，控制血糖和體溫，溶栓治療，降纖治療，抗凝抗血小板聚集，腦保護治療，預防并發(fā)癥及營養(yǎng)支持治療。血壓管理原則：首先要去除血壓升高的誘因，并予脫水降顱壓治療，不急于降壓，如收縮壓低于220mmHg且舒張壓低于120mmHg，可密切觀察。缺血性腦卒中血壓管理不符合溶栓指征：BP≤220/120mmHg，密切觀察，但合并急性心梗、肺水腫、主動脈夾層等情況也應開始降壓，BP＞220/120mmHg，開始降壓治療，24小時內(nèi)血壓下降10%-15%,24小時后目標血壓160/110mmHg如同時伴有顱內(nèi)出血，降壓目標為收縮壓在140-160mmHg和/或平均動脈壓不低于110mmHg，且同時腦灌注壓維持在70mmHg以上。缺血性腦卒中血壓管理推薦降壓用藥：拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度，總劑量不超過300mg，也可0.5-2-4mg靜脈滴注。尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。烏拉地爾：12.5-25mg稀釋后靜注，10-15分后效果不明顯可重復應用，泵注初始速度為2mg/min，依據(jù)降壓需要調(diào)整。自發(fā)性腦出血的血壓管理治療原則：清除腦實質(zhì)或腦室內(nèi)血液，處理顱內(nèi)壓增高和腦灌注不足，全面支持治療和處理并發(fā)癥。血壓管理原則：收縮壓SBP＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，應考慮持續(xù)靜脈用藥積極降壓，每5分鐘監(jiān)測一次血壓。有ICP增高證據(jù)，且SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg者，應考慮間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，維持腦灌注壓＞60mmHg；無ICP升高證據(jù)者，應考慮間斷或靜脈用藥降壓，維持MAP110mmHg或目標血壓160mmHg/90mmHg，每15分鐘監(jiān)測一次血壓。顱腦損傷患者的血壓管理治療原則：更關注的是保持腦灌注壓而不是治療高血壓本身。在有效治療（有顱壓升高者，應用甘露醇或利尿劑，可使血壓降低）并去除潛在誘發(fā)血壓升高病理因素后，仍發(fā)現(xiàn)有顯著高血壓時，可適當給予短效降壓藥物如拉貝洛爾、尼卡地平等治療，腦灌注壓應保持在50-70mmHg。腦血管意外需要關注腦灌注壓CPP=MAP-ICPMAP=DBP+1/3(SBP-DBP)

維持腦灌注壓60-80mmHg

沒有顱內(nèi)灌注壓，就沒有血壓。對于腦血管病降壓藥物選擇：靜脈用藥，選不增加ICP，不擴大血腫的藥物。主動脈夾層的血壓管理初步治療措施主要是控制心率和血壓，在獲得完整的病史和CTA或MRA等影像學資料后應盡快確定主動脈夾層裂口的位置和數(shù)量決定手術的術式。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，首要是維持呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定。血壓管理原則：需要更緊急、快速的降壓，使血壓快速降至正常偏低水平。治療目標：收縮壓在20分鐘內(nèi)降至100-120mmHg，心率50-70次/min。血壓降至能保持重要臟器灌注的最低水平。緊急度15-30分鐘。急性心衰的血壓管理對于收縮壓≥110mmHg，不伴嚴重二尖瓣或主動脈瓣狹窄患者可用血管擴張劑。血壓管理原則:1小時內(nèi)血壓降至正常，或收縮壓下降10%-15%，但保持≥110mmHg推薦用藥：推薦袢利尿劑和血管擴張劑，收縮壓≥110mmHg的患者可使用血管擴張劑，如同時伴肺水腫，應使用袢利尿劑和嗎啡等。對于急性心衰時由血壓升高引起伴有后負荷增加舒張功能減低時，可選用負性肌力最小的鈣離子拮抗劑。緊急度1小時。急性腎損傷的血壓管理1小時將平均動脈壓迅速下降10%-15%，但不超過25%。在以后的2-4小時內(nèi)血壓降至160/110mmHg，如果這樣的水平能耐受，可在以后的24-48小時逐步降低血壓達到正常水平。推薦藥物：在處理急癥時盡量選擇增加或不減少腎血流量的降壓藥物