嬰兒腹瀉、液體療法課件

腹瀉

InfantileDiarrhea

什么是腹瀉??？是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的常見病。

感染性

腹瀉病

非感染性

腸炎痢疾霍亂病毒細(xì)菌真菌寄生蟲食餌性腹瀉癥狀性腹瀉病過敏性腹瀉病其他主要病原是：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲。1.病毒感染:

輪狀病毒（Rotavirus），NorwalkV、ECHOV、coxsackieV，冠狀病毒、星狀病毒等，病毒腹瀉發(fā)生在秋冬季節(jié)。(一)感染因素病因腸道內(nèi)感染2.細(xì)菌感染－夏季多見(1)致腹瀉大腸桿菌。已知菌株分5組

a.致病性大腸桿菌（EPEC）b.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）c.侵襲性大腸桿菌（EIEC）d.出血性大腸桿菌（EHEC）e.粘附－集聚性大腸桿菌（EAEC）(2)空腸彎曲菌(3)耶爾森氏菌(4)其他：變形桿菌、金葡菌等3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生蟲：

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲

腸道外感染中耳炎、上感、肺炎等[發(fā)病機(jī)制]分為4種類型：分泌型－腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出型－炎癥所致的液體大量滲出滲透型－腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)腸道功能異常－腸道運(yùn)動功能異常

（1）病毒顆粒損害小腸柱狀上皮細(xì)胞?細(xì)胞變性、壞死、脫落?吸收功能障礙（2）繼發(fā)性十二指腸雙糖酶活力降低?消化不全產(chǎn)物積滯腸腔?滲透性腹瀉。臨床上以水樣便為特征。（3）載體減少?上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙?水、電解質(zhì)進(jìn)一步喪失病毒侵入小腸粘膜上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累、絨毛破壞絨毛縮短微絨毛腫脹、紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙糖、脂肪吸收減少1分子乳糖－6分子乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

ETEC所致腹瀉，由于病原菌不侵入腸上皮細(xì)胞，故腸上皮細(xì)胞無充血壞死，對鈉和糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)不受影響，雙糖酶活性不受影響，而是以腸腺分泌增加為主，稱分泌性腹瀉，大便呈水樣、蛋花湯樣，無紅細(xì)胞、白細(xì)胞。2、細(xì)菌性腸炎病原菌不同，發(fā)病機(jī)理不同（1）腸毒素性腸炎以ETEC為例（2）侵襲性腸炎：細(xì)菌直接侵襲腸粘膜組織，使粘膜發(fā)生炎癥改變，充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤引起滲出和潰瘍，稱為滲出性腹瀉，臨床上以粘液血便為特征，大便鏡檢見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。如EIEC，空腸彎曲菌、鼠傷寒等消化過程障礙食物積滯小腸－胃酸度下降（二）非感染性腹瀉發(fā)酵腐敗

腸腔內(nèi)滲透壓增高臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。食物質(zhì)、量不當(dāng)細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染分解食物有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類腸蠕動增加肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒[臨床表現(xiàn)]

急性腹瀉（病程＜2周）一、腹瀉的共同臨床表現(xiàn)（1）輕型腹瀉1.多為飲食因素、腸道外感染或腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起。2.胃腸道癥狀:大便<10次／日，量不多稀便或蛋花湯樣，大便鏡檢大量脂肪球。3.無明顯脫水及全身中毒癥狀。脫水程度臨床表現(xiàn)輕中重神志精神稍差煩躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮膚稍干、彈性可干、彈性差灰白冰冷、彈性極差前囟眼窩稍凹凹陷明顯極度凹陷、眼閉不合唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍減顯著減少幾乎無尿末梢循環(huán)好差、四肢稍涼休克、肢厥冷失水量<5%5-10%>10％估計(jì)累積損失50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg指患兒現(xiàn)存體液滲透壓的改變

等滲脫水：水與電解質(zhì)等比例損失血鈉：130－150mmol/L主要是細(xì)胞外液丟失此類型脫水臨床最多見脫水性質(zhì)高滲性脫水

失水＞失Na＋血清鈉＞150mmol/L

抗利尿激素分泌增多外內(nèi)

水

滲透壓高口干、煩渴、激惹、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦細(xì)胞脫水

不同性質(zhì)脫水臨床表現(xiàn)病理生理等滲低滲高滲

Na≈H2ONa+>H2OH2O>Na+神志嗜睡嗜唾或昏迷激惹、抽搐尿量減少減少不明顯減少皮膚彈性稍差極差尚可血壓低易休克正常或稍低血鈉130－150<130>150（mmol/L)低鉀血癥原因：1、進(jìn)食少，鉀攝入量不足.2、嘔吐、腹瀉丟失大量鉀.3、血鉀被稀釋.4、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移.5、利尿后排鉀.6、糖原合成消耗鉀血鉀<3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L)低鉀的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉：興奮性降低、肌肉無力，腱反射減弱或消失，腸鳴音減弱或消失、腹脹心臟：心肌收縮力↓心律紊亂心肌受損心音低鈍、心動過速EKGT波低平、雙相、倒置、出現(xiàn)U波腎損害：濃縮功能下降，多尿、堿中毒、腎單位硬化低鈣、低鎂血癥

多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒。主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥。二、幾種特殊類型腸炎的臨床表現(xiàn)1、輪狀病毒腸炎(1)冬秋季發(fā)病；(2)6月－2歲多見；(3)起病急，伴發(fā)熱和呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕；(4)嘔吐較多，先吐后瀉；(5)大便為水樣或蛋花湯樣，次數(shù)多、量多、水多(6)多為自限性疾病，病程7天左右；2、大腸桿菌腸炎5－8月發(fā)病(1)ETEC①癥狀輕重不一；②大便呈蛋花湯樣，水樣。③大便鏡檢：無白細(xì)胞脂肪球。(2)EIEC①起病急、中毒癥狀重、高熱、休克。②腹痛、里急后重、大便呈粘液膿血。③大便鏡檢：大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞(3)EPEC①起病較緩②大便黃綠色或蛋花湯樣伴粘液鏡檢：有少量白細(xì)胞③多在新生兒室流行或侵襲體弱兒(4)EHEC①潛伏期3－7天②急性腹痛、低熱或不熱、嘔吐、水樣便或血水樣便，鏡檢大量紅細(xì)胞③併發(fā)癥：溶血尿毒綜合征、血小板減少性紫癜3、抗生素誘發(fā)的腸炎(1)金黃色葡萄球菌腸炎①多繼發(fā)于使用大量抗生素后，與菌群失調(diào)有關(guān)②中毒癥狀重發(fā)熱、休克、電解質(zhì)紊亂③大便暗綠色，粘液多可有血便④鏡檢大量膿球，涂片見革蘭氏陽性球菌培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性

(2)偽膜性小腸結(jié)腸炎①難辨梭狀芽胞桿菌所致（產(chǎn)生腸毒素和細(xì)胞毒素）②使用抗生素1周內(nèi)或停藥4－6周發(fā)?、埸S綠色水樣便或血便，可見偽膜④可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腹痛、脹，全身中毒癥狀⑤結(jié)腸鏡、厭氧菌培養(yǎng)助診（3）真菌性腸炎

①多發(fā)生在體弱、長期用廣譜抗生素、激素小兒②身體其它部位有真菌感染體征③大便稀爛、泡沫較多、有粘液、豆腐渣樣④鏡檢有真菌孢子、假菌絲

4.鼠傷寒沙門氏菌腸炎

①多為2歲以下嬰幼兒，尤其是新生兒、幼嬰。②年齡愈小，病情愈重，并發(fā)癥越多，可引起敗血癥、腦膜炎。③起病較急，發(fā)熱，腹瀉，腹脹，大便性質(zhì)易變，新生兒可間歇排白色粘凍樣便。④鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。⑤預(yù)后：新生兒、幼嬰不及時(shí)治療預(yù)后差，部分病兒病后排菌達(dá)2月以上

[診斷與鑒別診斷]

診斷

1、大便次數(shù)比平時(shí)增加2、大便性狀改變注意有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、病因鑒別診斷一、大便無或偶見白細(xì)胞者，如輪狀病毒、ETEC、寄生蟲、腸道外感染。1、生理性腹瀉2、導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病

二、大便有較多白細(xì)胞者1.菌痢2.壞死性腸炎[治療]原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥(一)飲食療法(二)護(hù)理(三)控制感染

大腸桿菌、空腸彎曲菌耶爾森氏菌、鼠傷寒慶大、卡那、氨芐、紅、氯霉素、頭孢、SMZCO等金葡腸炎－新青Ⅱ、萬古霉菌－制霉菌素、克霉唑寄生蟲，梨形鞭毛蟲，可用滅滴靈病毒、非侵襲性細(xì)菌，一般用支持療法。侵襲性細(xì)菌所致腸炎，使用抗生素（四）微生態(tài)療法（五）對癥治療

腹脹－補(bǔ)鉀、茶辣敷臍、肛管排氣止吐－VitB6、冬眠靈止瀉－前3天避免用止瀉藥1、合理喂養(yǎng)2、培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣3、護(hù)理4、做好消毒隔離5、避免濫用廣譜抗生素預(yù)防思考題1.男孩，10個(gè)月，嘔吐腹瀉5天，伴高熱，大便5~6次/日，初為水樣，隨即為粘凍樣大便，偶有帶血，量不多。體檢：輕度脫水貌，心、肺、腹無特殊。大便常規(guī)：粘液便，WBC15~20/高倍鏡，偶見吞噬細(xì)胞。連續(xù)大便培養(yǎng)兩次未見痢疾桿菌，該患兒腹瀉最大可能的病因是：()A．產(chǎn)毒性大腸桿菌B．侵襲性大腸桿菌C．埃可病毒D．鞭毛蟲E．阿米巴

2.感染性腹瀉的發(fā)病機(jī)理？3.腹瀉的治療原則？(四)液體療法1、小兒體液平衡的特點(diǎn)：（1）體液總量和分布：年齡越小，體液總量占體重的比例越多，增加的主要是間質(zhì)液各年齡期體液的分布（占體重％）年齡細(xì)胞內(nèi)液體液總量

足月新生兒3537678～1歲40255702～14歲4020565成人40～4510～15555～60

細(xì)胞外液間質(zhì)液血漿(2)體液的電解質(zhì)組成：與成人相似，但早期新生兒的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低血漿電解質(zhì)組成陽離子mmol/L陰離子mmol/LNa+142HCO3-27K+5Cl-103Ca++2.5HPO41Mg++1.5SO4--0.5有機(jī)酸6蛋白質(zhì)0.8總量151138.3血漿滲透壓289（280～320mmol/L）(3)水代謝特點(diǎn)：水的需要量大，交換率快

體液調(diào)節(jié)功能不成熟2、兒科臨床常用液體種類非電解質(zhì)溶液

5%G.S(278mmol/L)10%G.S(556mmol/L)電解質(zhì)溶液等滲液：0.9%NaCl308mmol/L5%葡萄糖氯化鈉308mmol/L1.87%NaL(1/6M)334mmol/L1.4%NaHCO3(1/6M)334mmol/L2:1液316mmol/L(2分N.S1份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）堿性液

半滲液

1:1(1份5%G.S1份N.S)3:2:13份G.S2份N.S1份1.87%NaL;或1.4%NaHCO32/3滲液:

3:4:2（3份G.S;4份生理鹽水;2份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）高滲液:

5%碳酸氫鈉3.5滲11.2%NaL6滲10%KCl8.9滲10%NaCl11滲1/3滲液:

含鉀維持液(100ml含GS80ml，生理鹽水20ml,10%KCl1.5ml)(5%NaHCO314ml+5%GS36ml)C稀×V?。紺濃×V濃

1.4%×50＝5%×？

？＝141.87%×50＝11.2%×??≈8液體的配制：生理鹽水1.4%NaHCO3150ml21100502：1液G.S生理鹽水1.4%NaHCO3或1.87%NaL3:2:115010050

300ml3：2

：1溶液G.S生理鹽水1.4%NaHCO3

3:4:2150200100450ml3：4

：2溶液GS生理鹽水10%KCl100ml80ml20ml1.5ml含鉀維持液具體步驟第一天補(bǔ)液方案

三定：定量、定性、定時(shí)間

累積損失繼續(xù)損失生理需要補(bǔ)液量輕中重（ml/kg）5050-100100-12010-4060-80低滲等滲高滲補(bǔ)液2/3滲1/2滲1/3-1/51/2滲-1/3滲1/3-1/5滲成份含鈉液含鈉液含鈉液含鈉液含鈉液4:3:23:2:14:13:2:1或含鉀維持液4：1液完成

8-10ml/kg.h5ml/kg.h時(shí)間(或8-12h)(12-16h)1.在重度脫水,有明顯周圍循環(huán)衰竭者,應(yīng)先補(bǔ)等滲液,即2:1液,20-30ml/kg,總量不超過300ml，于30-60’內(nèi)快速靜滴。（該部分液體屬于累積損失量）2.繼續(xù)損失和生理需要部份，能口服盡量口服3.生理需要量60－80ml/kg.d，適用于多種疾病補(bǔ)液第二天的補(bǔ)液主要是繼續(xù)損失和生理需要量注意：1.有尿補(bǔ)鉀2.靜脈補(bǔ)鉀濃度0.2%，不超過0.3%，不能推注3.每日滴注時(shí)間不應(yīng)小于6－8h4.一般補(bǔ)4－6天5.劑量：3－4mmol/Kg.d即kcl200－300mg/kg.d嚴(yán)重可給300－400mg/kg.d(V+PO)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)糾正酸中毒：5％NaHCO35ml/kg.次

10％葡萄糖酸鈣5－10ml加等量GS靜推25％MgSO40.1ml/kg.次imq8h補(bǔ)鈣補(bǔ)鎂口服補(bǔ)液：

口服補(bǔ)液鹽ORS(OralRehydrationSolts)成份：NaCl3.5gNaHCO32.5g加水KCl1.5g1000mlG.S20g