心律失常識別與治療課件

心律失常識別與治療竇性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常其他竇速房早早搏室早房室傳導(dǎo)阻滯竇緩房性陣發(fā)性心動(dòng)過速逸搏室速預(yù)激竇房阻滯房撲心動(dòng)過速扭轉(zhuǎn)型室速高鉀竇性停搏房顫室撲低鉀病竇室顫常見心律失常正常竇性心律竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。竇性靜止2、多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房結(jié)阻滯；3、明顯的竇性心動(dòng)過緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作，故亦稱為心動(dòng)過緩過速綜合癥；快-慢綜合征房性心律失常部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房性早搏未下傳，P’-R可以延長，P’波所引起的QRS波有時(shí)也會(huì)增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（二）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可增寬變形），頻率范圍為150～240次/分，絕對勻齊。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）心房顫動(dòng)三、房室交界性心律失常（一）房室交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P’波（II、III、aVF的P’直立）。P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上傳者可以無P’波。交界性早搏往往有完全性代償間歇。房室交界性早搏呈三聯(lián)心律（二）交界性逸搏心律

發(fā)生在病竇或Ⅲ°A-VB，最多見，頻率在40~50次/分，QRS波群正常，P’波可在QRS波前或后，但P’-R需小于0.12s,R-P’小于0.20s。交界性逸搏房顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯

伴交界性逸搏心律（三）非陣發(fā)性心動(dòng)過速：實(shí)際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動(dòng)過速慢。交界性的頻率為70～130次/分，室性的頻率為60～100次/分。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點(diǎn)，但也不盡然。交界性心動(dòng)過速室性心律失常（一）室性早搏

提早出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS-T波群，QRS時(shí)限常>0.12s，T波方向多與主波相反。有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。室性早搏（二）室性逸搏心律

發(fā)生在雙結(jié)病變或束支水平的Ⅲ°A-VB，頻率在20~40次/分，QRS波群呈室性寬大崎形，無P波或P-QRS波分離。室性逸搏心律（三）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速Q(mào)RS波呈室性波形（增寬>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140～200次/分，有時(shí)可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機(jī)會(huì)可發(fā)生心室奪獲。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速VT

（四）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3～10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速TDP（三）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)：室撲的心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200～250次分，心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次分。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)預(yù)激綜合征

(Wolff-Parkinson-White,WPW)心電圖表現(xiàn)典型Kent束；PR間期<0.12s，有與主波方向一致的Δ預(yù)激波，QRS波群時(shí)限增寬,0.11~0.16s,拌有繼發(fā)性ST-T改變,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速史。變異型James束(L-G-L綜合征):PR間期<0.12s，但無Δ預(yù)激波。隱匿性。預(yù)激綜合征六、傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。就變化過程，可分為永久性、暫時(shí)性、交替性及漸進(jìn)性。（一）竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機(jī)尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。此稱MorbizII型，較易診斷。II度竇房傳導(dǎo)阻滯（二）房室傳導(dǎo)阻滯1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)為P-R間期延長，在成人若P-R≥0.21s，則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）2、II度房室傳導(dǎo)阻滯：部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型。I型，亦稱MorbizI型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長（通常每次的絕對增加數(shù)多是遞減的）。直至一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）MorbizⅠ型(文氏現(xiàn)象)II型，又稱MorbizII型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）MorbizⅡ型連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如3∶1、4∶1房室傳導(dǎo)阻滯等。3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對規(guī)則，也應(yīng)該診斷為心房顫動(dòng)合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。III度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心率25次/分（三）束支與分支傳導(dǎo)阻滯可根據(jù)QRS波群的時(shí)限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：右束支細(xì)長，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，故傳導(dǎo)阻滯多見。心電圖表示如下：（1）QRS波群時(shí)限≥0.12s；（2）V1,2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。（3）QRS波前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波其時(shí)限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡，最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR’型的M波形；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯（完全）2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。心電圖表現(xiàn)：

（1）QRS時(shí)限≥0.12s；（2）ST-T方向與QRS主波方向相反。（3）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，V1,2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有切跡，后支較前支為遲緩，I、V5,6導(dǎo)聯(lián)常無S波，心電軸有不同程度的左偏趨勢；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯高血鉀

細(xì)胞外血鉀濃度超過5.5mmol/L,致使Q-T間期縮短和T波高聳,基底部變窄,血清鉀>6.5mmol/L,則QRS波群增寬,P-R及Q-T間期延長,ST段壓低。當(dāng)血清鉀增高>7mmol/L,QRS波群進(jìn)一步增寬,P-R及Q-T間期進(jìn)一步延長，P波增寬,振幅減低,甚至消失,高血鉀的最后階段,寬大的QRS波甚至與T波融合呈正弦波。高血鉀可引起室性心動(dòng)過速或過緩、心室撲動(dòng)或顫動(dòng),甚至心臟停搏。低血鉀ST段壓低,T波低平或倒置和U波增高、T-u融合、雙峰，Q-T間期一般正?；蜉p度延長,表現(xiàn)為QT-U間期延長。低血鉀明顯時(shí),可使QRS波群時(shí)限延長,P波振幅增高。低血鉀可引起房性心動(dòng)過速、室性異位搏動(dòng)及室性心動(dòng)過速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、以及房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常。心律失常治療一、起搏、復(fù)律和除顫（略）二、藥物治療分

類作

用作用靶位EGG變化藥

物ⅠA降低0相除極速率Na＋和K＋通道QRS和QT延長普魯卡因胺，

奎尼丁，

胺碘酮ⅠB降低0相除極速率Na＋通道QRS不變或縮短利多卡因

，苯妥英，美西律

ⅠC降低0相除極速率Na＋通道（強(qiáng)）QRS輕度延長普羅帕酮

Ⅱ抑制4相自動(dòng)除極，間接阻滯Ca2＋通道β－受體PR延長艾司洛爾，

心得安，胺碘酮

Ⅲ阻止K＋外流K＋通道QRS和QT延長胺碘酮，

溴芐胺

Ⅳ抑制Ca2＋內(nèi)流Ca2＋通道PR延長維拉帕米，

地爾硫卓，

胺碘酮

，腺苷，

三磷酸腺苷抗心律失常藥分類藥物藥理作用藥動(dòng)學(xué)適應(yīng)證禁忌證劑量和用法普魯卡因酰胺(procainamide)（ⅠA類）①降低4相除極速率，降低自律性；②抑制0相Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)；③減慢3相K+外流，延長不應(yīng)期血藥達(dá)峰值：肌注10～15min，靜注4min。消除半衰期3～6h，主要肝內(nèi)消除，原型55％及代謝產(chǎn)物85％經(jīng)腎排出廣譜抗心律失常藥，多用于治療快速型室性心律失常(包括室速)房室傳導(dǎo)阻滯緩注100mg，以后＜25mg/min，第1h可達(dá)1g，以后酌情2～6mg/min

利多卡因(lidocaine)（ⅠB類）①降低浦氏纖維自律性；②縮短動(dòng)作電位時(shí)程；③減慢傳導(dǎo)；④降低后除極電位幅度靜注5min血藥達(dá)高峰，維持15～30min，有效血藥濃度3～5μg/ml。半衰期90～120min，72％肝代謝，<10％經(jīng)腎排出①主要用于室性心律失常；②尤其適用于急性心肌缺血或心梗引起的心律失常。靜注50～100mg(1mg/kg)，以后1～4mg/min維持,總量＜1500mg/24h美西律(mexiletine)（ⅠB類）抑制除極速率而不改變靜息電位或動(dòng)作電位時(shí)程，其他作用與利多卡因類似靜注1～2min見效，有效血藥濃度0.5～2.0μg/ml，半衰期10～11h，主要肝代謝，10％經(jīng)腎排出①有癥狀的室性心律失常；②難治性心律失常；③強(qiáng)心甙中毒的心律失常①房室傳導(dǎo)阻滯；②未經(jīng)洋地黃化的房顫或房撲靜注250mg，然后500mg，1次/6h苯妥因(phenytoin)（ⅠB類）①降低竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；②縮短不應(yīng)期；③抑制和降低心肌應(yīng)激性口服8～12h血藥達(dá)高峰，半衰期22～24h。有效血藥濃度10～12μg/ml，主要肝代謝特別適用于強(qiáng)心甙中毒所致的各種心律失常低血壓、心動(dòng)過緩、房室阻滯、嚴(yán)重心肝腎衰竭、孕婦緩慢靜注50～100mg，每隔15min可重復(fù)1次,最大量10～15mg/kg普羅帕酮(心律平)(propafenone)（ⅠC類）①降低0相最大上升速率，減慢傳導(dǎo)；②輕度延長動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期；③中度β－受體受體和鈣離子拮抗作用口服吸收迅速，2～3h血藥達(dá)峰值，有效血藥濃度0.2～3.0μg/ml，半衰期8h，主要肝代謝①室上性或室性心動(dòng)過速或異位搏動(dòng)；②預(yù)激綜合征；③復(fù)律后室顫①心衰、嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩、心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及病竇；②嚴(yán)重POCD靜注1～2mg/kg，或70mg稀釋于葡萄糖液20ml中，5～10min注完艾司洛爾(esmolol)（Ⅱ類）降低竇房結(jié)自律性和房室結(jié)傳導(dǎo)性靜注利用率高，消除半衰期9～10min，主要由紅細(xì)胞水解消除，并經(jīng)腎排出①快速室上性心律失常；②急性心梗和不穩(wěn)定性心絞痛；③高血壓嚴(yán)重心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯、心衰、POCD靜注0.5mg/kg，然后50～200μg/(kg·min)維持表12-5續(xù)表胺碘酮(amiodarone)（Ⅲ類）①降低竇房結(jié)自律性，抑制浦氏纖維和房室結(jié)傳導(dǎo)；②延長動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期；③非競爭性α和β受體阻滯作用。靜注5～10min見效，有效血藥濃度1.0～2.5μg/ml，半衰期10～11h，主要肝代謝最有效的抗心律失常藥之一，可治療難治性的房性或室性心律失常①竇房、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；②碘過敏、孕婦或哺乳期婦女靜注2～3mg/kg，20min內(nèi)注完，然后900mg24h內(nèi)滴完。溴芐胺(bretylium)（Ⅲ類）①延長動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期，阻止折返；②降低損傷區(qū)和正常組織間膜電位差別，提高傳導(dǎo)速度和室顫閾值靜注15min起效，4h作用最強(qiáng)，有效血藥濃度0.5～1.5μg/ml，半衰期5～10h，主要以原型經(jīng)腎排出室速、室顫，尤其是經(jīng)歷除顫和心外按壓的病人靜注5～10mg/kg，總量20～30mg/kg；維持5mg/kg，1次/6h或1～2mg/kg滴注維拉帕米(異搏定)(verapamil)（Ⅳ類）①降低竇房結(jié)自律性；②抑制房室結(jié)傳導(dǎo)；③抑制延遲后除極。靜注1～3min生效，有效血藥濃度80～100μg/ml，半衰期3～5h，主要肝代謝①室上性心律失常；②心絞痛和高血壓①房室阻滯、房顫并預(yù)激、心源性休克或哮喘；②已用β阻滯劑靜注5μg/(kg·min)，或2mg稀釋至20ml緩注腺苷(adenosine)（Ⅳ類）開放鉀通道，除極細(xì)胞膜，取消鈣離子通道開放所需膜極性，抑制竇房結(jié)的自律性和房室傳導(dǎo)①室上性心律失常及房室折返性心動(dòng)過速；②兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。①Ⅱ°～Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯及病竇綜合征；②藥物過敏者腺苷6mg，2s內(nèi)注完，如需可再次給藥6～12mg；三磷酸腺苷（ATP）10～20mg緩注去乙酰毛花甙丙（西地蘭）(cedilanid-D)降低竇房結(jié)自律性和