護(hù)理文書書寫規(guī)范和要求標(biāo)準(zhǔn)課件

護(hù)理文書書寫規(guī)范和要求相關(guān)重要文件2010.7衛(wèi)生部文件《護(hù)理病歷書寫與規(guī)范》。?要求：內(nèi)容與病歷資料有機(jī)結(jié)合、相互統(tǒng)免重復(fù)和矛盾。應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。原則：簡(jiǎn)化、實(shí)用。?內(nèi)容：體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。? 2010年11月廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)關(guān)于廢止《臨床護(hù)理文書規(guī)范（專科篇)》的通知。? 2012.11護(hù)理部下發(fā)”護(hù)理文書書寫規(guī)范、護(hù)理文書歸襠質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)"。內(nèi)容臨床護(hù)理文書的作用臨床護(hù)理文書書寫基本要求臨床護(hù)理文書管理基本原則及制度體溫單的書寫要求首次護(hù)理記錄單的書寫要求?？谱o(hù)理單的書寫要求護(hù)理記錄單的書寫要求一、臨床護(hù)理文書的作用4、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種病人安全管理的護(hù)理行為。5、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印表的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于得要提供患者復(fù)印的范圍。二、基本要求1、文書應(yīng)由具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)能力的注冊(cè)護(hù)士書寫且簽全名，無執(zhí)業(yè)能力護(hù)士、實(shí)習(xí)期、試用期、修護(hù)士可以書寫護(hù)理記錄，但必須由有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審核簽名，簽名應(yīng)按規(guī)定清晰且容易辨認(rèn)。2、體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、表格式護(hù)理記錄單楣欄填寫齊全、頁碼按先后排列要求，無缺頁。 丨3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。二、基本要求? 4、護(hù)理記錄出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑色水筆雙線劃在錯(cuò)字上（并簽名），不能出現(xiàn)涂改、割字。? 5、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。無缺頁、漏項(xiàng)。? 6、重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平，體現(xiàn)護(hù)理程序、健康教育、整體護(hù)理水平。二、基本要求9、為確保患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、故燙傷等，啟用在床頭卡并告知患者時(shí)要在護(hù)理記錄注明開始時(shí)間10、因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。11、各種藥物皮試結(jié)果必須有記錄，要記錄于護(hù)理記錄，體溫單和醫(yī)囑中，同時(shí)，藥物皮試結(jié)果陽性者需用紅筆記錄于體遇表背面并注明日期。二、基本要求12、疑難、復(fù)雜、診斷未明確病人應(yīng)組織護(hù)理會(huì)診，并將護(hù)理會(huì)診意見及跟蹤效果記錄于護(hù)理記錄中。13、對(duì)危重、大手術(shù)后患者必須有護(hù)理三級(jí)查房記錄，查房者要用紅色筆簽名以示確認(rèn)。三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則1、護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則4、護(hù)理文書在解決爭(zhēng)議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書成記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則5、提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、交班本等。6、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名"的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。7、各護(hù)理單可根據(jù)專科特點(diǎn)，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和?？谱o(hù)理委員會(huì)同意并備案后，方可在臨床使用。四、臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理制度臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級(jí)管理組織是由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)和?？谱o(hù)理管理委員會(huì)及專科護(hù)理小級(jí)（由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)）共同組成的三級(jí)組織架構(gòu)，各層級(jí)對(duì)護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)?？谱o(hù)理管理委員會(huì)專科護(hù)理小組執(zhí)行提出問題、自檢質(zhì)量分析、指導(dǎo)培訓(xùn)決策推動(dòng)指引臨床護(hù)理文書質(zhì)量實(shí)施分級(jí)管理模式圖四、臨床護(hù)理文書質(zhì)量

實(shí)施分級(jí)管理模式五、體溫單書寫要求2、日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如2011-01-11)。每頁體溫表的第一日及跨月的第一日需填寫月-日（如01-11),其余只填寫日期。3、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院五、體溫單書寫要求 4、手術(shù)或產(chǎn)后天數(shù)(用紅筆）：手術(shù)當(dāng)日寫0,自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù),連續(xù)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為Ⅱ-0,依次填寫到手術(shù)后10天。 5、體溫、脈搏描記欄:新收入院病人入院后每日測(cè)3次體溫，連測(cè)3日，無發(fā)熱后改每日1次。腋溫發(fā)熱37.5°c以上每天至少測(cè)體溫4次，高熱、特護(hù)病人每天至少測(cè)體溫6次。病情變化隨時(shí)測(cè)量。五、體溫單書寫要求2)體溫符號(hào):口溫以藍(lán)"."表示，腋溫以藍(lán)"x"表示，肛溫以藍(lán)"0"表示。每小格為0.2°C,按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪于體溫表35°C-42°C之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。五、體溫單書寫要求4)脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃"0"。5)藥物皮試結(jié)果陽性者及有藥物過敏史者需用紅筆記錄于體溫表背面并注明曰期。五、體溫單書寫要求3）體溫不升時(shí)可將"不升"二字寫在35°C線以下。物理降溫30分鐘后應(yīng)重測(cè)體溫測(cè)量的體溫以紅圈"0"表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下一次再測(cè)的體溫與降溫前的體溫相連。五、體溫單書寫要求?7、血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)曰應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，以后根據(jù)病人病情需要及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如130/90),單位(mmHg)?8、出入量：應(yīng)當(dāng)將前一曰24小時(shí)總?cè)肓?出入量記錄相應(yīng)曰期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。單位“ml”。不到24小時(shí)記錄方式:出入量為分子，時(shí)間為分母。五、體溫單書寫要求?9、大便：應(yīng)當(dāng)將前1曰24小時(shí)大便次數(shù)記錄于相當(dāng)曰期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)記錄1次?；颊邿o大便，以“0”表示，灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例1/E表示灌腸后1次大便，1/E表示自行大便1次,灌腸后大便1次?！啊北硎敬蟊闶Ы啊睢北硎救斯じ亻T。六、首次護(hù)理記錄單書寫要求其他癥狀和體征：指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。如：患者曾跌倒過，或患者頭痛，呈連續(xù)性脹痛等六、首次護(hù)理記錄單書寫要求?護(hù)理重點(diǎn)：通過護(hù)理評(píng)估，由評(píng)估者提出患者護(hù)理重點(diǎn)的內(nèi)容，包括：基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、患者安全及其他方面。1、基礎(chǔ)護(hù)理：患者的口腔護(hù)理、臥位護(hù)理、飲食護(hù)理、清潔護(hù)理、排泄護(hù)理等。六、首次護(hù)理記錄單書寫要求2、?？谱o(hù)理：根據(jù)各專科特點(diǎn)書寫內(nèi)容3、護(hù)理安全：設(shè)計(jì)住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括防跌倒/墜床、防壓瘡、防自殺、防走失、約束、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等4、其他：需要重點(diǎn)交接班的內(nèi)容，需提醒給予予關(guān)注的問題，需提醒家屬給予關(guān)愛的問題等。七、表格式記錄單具體書寫要求1、楣欄項(xiàng)目填寫完整，頁碼按順序排列。2、意識(shí)、瞳孔、生命體征等按測(cè)得數(shù)值記錄于相應(yīng)表格內(nèi)，生命體征不需要填寫數(shù)據(jù)單位。3、吸氧:單位為升/分（L/min ),可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。停氧可在空格內(nèi)寫”停'停后需觀察有無不適,需在半小時(shí)記錄一次呼吸、血氧飽和度，以示有觀察。七、表格式記錄單具體書寫要求?4、各項(xiàng)陽性體征可在空格上填寫后在相對(duì)應(yīng)格中打鉤或?qū)懮蠑?shù)字，比如：嘔吐，可在空格上寫上"嘔吐（ml),然后在相對(duì)應(yīng)空格上5或10等，再在特殊記錄欄上嘔吐性狀等"。七、表格式記錄單具體書寫要求?5、出入量：?jiǎn)挝粸?ml)，入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量包括:尿、大便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)在特殊欄內(nèi)寫明顏色、性狀。計(jì)出入量以7AM至次曰7AM。在總量下方劃二紅橫線。特級(jí)護(hù)理常規(guī)需記錄出入量，其它按醫(yī)囑記錄。七、表格式記錄單具體書寫要求?6、皮膚、管路、肢端血運(yùn)、傷口敷料、疼痛、睡眠及活動(dòng)等情況，可在空格內(nèi)填寫?7、病情觀察及措施，記錄要實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)，客觀、真實(shí)，盡量減少護(hù)士記錄時(shí)間，簡(jiǎn)要記錄觀察情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病情變化采取的措施及效果。七、表格式記錄單具體書寫要求8、危重、大手術(shù)后必須將三級(jí)査房，護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)査房記錄于特殊記錄欄內(nèi)，護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)用紅筆于記錄者前面簽名（護(hù)長(zhǎng)/護(hù)士）。有疑難、復(fù)雜的護(hù)理問題的病人應(yīng)護(hù)理會(huì)診，護(hù)理會(huì)診應(yīng)將護(hù)理會(huì)診意見記錄于護(hù)記中，并跟蹤效果及記錄。9、護(hù)理記錄單必須入床邊工作站。七、表格式記錄單具體書寫要求?10、首班護(hù)理記錄應(yīng)在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急診手術(shù)、搶救等特殊情況可24小時(shí)內(nèi)記錄。入院首次四測(cè)必須記錄于表格式護(hù)理記錄中，并記錄入院時(shí)間，特護(hù)或病情變化、大手術(shù)等應(yīng)隨時(shí)記錄病人生命體征及病情。各種藥物皮試結(jié)果必須記錄于護(hù)理記錄中。?11、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。七、表格式記錄單具體書寫要求?12、立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士要立即執(zhí)行并記錄，記錄時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間相符。口頭醫(yī)囑只有在搶救的時(shí)候才執(zhí)行。?13.特殊治療及護(hù)理、檢查等要記錄,比如：冰敷、冰枕、酒精擦浴等。八、醫(yī)囑單具體書寫要求?1、醫(yī)生開出長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士要及時(shí)執(zhí)行，并有核對(duì)護(hù)士簽名。?2.需藥物皮試的，護(hù)士要在醫(yī)囑中標(biāo)識(shí)皮試結(jié)果，必須皮試后方可執(zhí)行該醫(yī)囑。?3、醫(yī)囑單要整潔，簽名清楚，簽全名。?4、明確權(quán)限和職責(zé)，誰簽名誰負(fù)責(zé)。早產(chǎn)兒觀察要點(diǎn)1、體溫：理想的體溫36.5-37度。2、呼吸活動(dòng)情況：呼吸暫停、呼氣性呻吟、鼻翼扇動(dòng)、吸氣性三凹征、肌張力低下。注意皮膚顏色及血氧飽和度情況。3、喂養(yǎng)：觀察吸允力，吞咽能力，對(duì)管飼者注意觀察有無潴留，觀察腹部情況，喂奶后注意觀察有無青紫、溢奶和嘔吐。新生兒肺炎的觀察記錄要點(diǎn)1、吸入性肺炎：分為羊水吸入、乳汁吸入、胎糞吸入。注意觀察呼吸急促（大于60次/分），呼吸困難，青紫、鼻翼扇動(dòng)、三凹征，一般無咳嗽。如果是食道閉鎖的新生兒因乳汁停留在咽部，可出現(xiàn)滾滾聲響。2、感染性肺炎：常于生后5-7天發(fā)病，有呼吸道癥狀：鼻塞