慢性腎衰竭繼發(fā)性甲旁亢與骨代謝異常課件

慢性腎衰竭的骨代謝異常與阿法迪三治療臨床實踐內(nèi)容CKD-MBD的KDIGO指南礦物質(zhì)代謝異常繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)ROD防治策略ROD治療問題的探討阿法迪三治療臨床實踐CKD-MBD的KDIGO指南CKD－MBD的KDIGO指南CKD-MBD的概念

由于慢性腎衰竭腎性骨病均伴有鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能紊亂，近年來將腎性骨病的概念擴(kuò)展為“慢性腎臟?。V物質(zhì)骨代謝異?！?/p>

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD)

（chronickidneydisease-mineralandbonedisorder)

CKD-MBD是全身性疾病，具有下列一個或一個以上表現(xiàn)：1.鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨

強(qiáng)度異常；3.血管或其他軟組織鈣化。CKD-MBD初始評價血鈣（經(jīng)白蛋白校正的離子鈣或總鈣）血磷iPTHAKP或骨特異性堿性磷酸酶(BAP)HCO3-軟組織鈣化的影像學(xué)資料6類型實驗室指標(biāo)異常骨病血管或其他軟組織鈣化L+--LB++-LC+-+LBC+++7CKD-MBD的分類L:實驗室指標(biāo)異常；B:骨病；C：血管或其他軟組織鈣化鈣代謝異常

慢性腎衰竭→鈣攝入↓→腎臟1–α羥化酶↓→1，25–二羥膽鈣化醇↓→血鈣↓高磷血癥→骨鈣→甲狀旁腺脫鈣作用抵抗→血鈣↓GFR﹤60ml/min·1.73m2→血總鈣、游離鈣↓校正的總鈣＝總鈣(mg/dl)＋0.8×〔4－血清白蛋白(g/dl)〕低鈣血癥是腎性骨病、繼發(fā)性甲旁亢和(或)死亡率增加的危險因素礦物質(zhì)代謝異常磷代謝異常

慢性腎衰竭血液透析患者80%以上存在高磷血癥。

高磷血癥是導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢的重要原因之一。

高磷血癥可引起心血管鈣化、鈣磷乘積增加，可引起轉(zhuǎn)移性鈣化。

高磷血癥是血透患者死亡的獨立危險因素，血清磷>1.6mmol/L，死亡相對危險度明顯增加

礦物質(zhì)代謝異常Block，etal.JAmSocNephrol，2004，15：2208-2218磷代謝異常

高磷血癥的原因

殘余腎功能下降，高磷又促進(jìn)吸收增加，磷從骨骼釋放到細(xì)胞外液，

磷的攝入增加，每天蛋白質(zhì)含磷12～16mg

當(dāng)GFR明顯下降時，PTH降低腎小管對磷的重吸收，增加尿磷排泄能力下降

應(yīng)用活性維生素D，可促使腸道對磷的吸收增加，

使磷與其結(jié)合劑的親和力下降30～40%

礦物質(zhì)代謝異常SHPT的發(fā)病機(jī)制

低血鈣低血鈣→抑制鈣受體活化→prePTH轉(zhuǎn)錄↑→PTH↑→甲狀旁腺增生→SHPT

高血磷高血磷直接刺激甲狀旁腺增生抑制活性維生素D對SHPT的治療作用促進(jìn)PTHmRNA信號傳導(dǎo)，促進(jìn)PTH合成1，25-OH）2D3合成減少、受體密度減少、受體后低鈣，鈣調(diào)定點上調(diào)13繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）

甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病---高轉(zhuǎn)化性骨病14繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）SHPT的組織病理學(xué)表現(xiàn)以甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征

CKD患者發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺增生及PTH水平升高，特別是當(dāng)GFR<60ml/min.1.73m2下降至20ml/min.1.73m2時，SHPT發(fā)病率從17%增加至85%；貧血和SHPT的發(fā)生時間要早于酸中毒、高鉀血癥、高磷血癥的發(fā)生時間。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）SHPT的臨床表現(xiàn)JAmSocNephrology.2009，20：164-171ROD防治策略ROD的定義腎性骨營養(yǎng)不良（RenalOsteodystrophy，ROD)是特指與CKD相關(guān)的骨病理學(xué)變化，是CKD-MBD的一個組成部分。評價和確診ROD要求有骨活檢的結(jié)果并結(jié)合以下三個組織學(xué)參數(shù)（TMV系統(tǒng)）：骨轉(zhuǎn)化（Turnover）骨礦化（Mineralization）骨容量（Volume）18ROD的分類高轉(zhuǎn)化性骨?。谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)性骨?。?/p>

骨轉(zhuǎn)化（骨形成和骨吸收）增加，骨小梁周圍大量纖維化——囊性纖維性骨炎低轉(zhuǎn)化性骨病

動力缺失性骨病

骨軟化癥混合性骨病1921ROD的防治策略

CKD分期建議目標(biāo)值CKD3限制磷攝入iPTH35~75pg/ml應(yīng)用鈣劑/磷結(jié)合劑血鈣2.1~2.55mmol/L血磷0.87~1.48mmol/LCKD4應(yīng)用活性維生素D制劑iPTH70~110pg/ml骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇血鈣2.1~2.55mmol/L血磷0.87~1.49mmol/LCKD5應(yīng)用骨化三醇/維生素D衍生物/鈣受體激動劑iPTH150~300pg/ml調(diào)整透析方案及透析液鈣濃度血鈣2.1~2.37mmol/L限制鈣攝入血磷1.13~1.77mmol/L甲狀旁腺切除不同腎功能分期腎性骨病的防治策略22ROD的防治策略CKD5期和透析患者推薦的維生素D初始劑量iPTH血鈣血磷鈣磷乘積用法血液透析后推薦劑量ugpg/mlmmol/Lmmol/Lmmol2/L2骨化三醇帕立骨化醇阿法骨化醇300~500<2.37<1.78<4.52口服0.5~1.52.5~5.02-4ug/周靜脈0.5~1.5500~1000<2.37<1.78<4.52口服1~46~104-8ug/周靜脈1~3>1000<2.50<1.784.52口服3~710~158-12ug/周靜脈3~5ROD治療問題的探討ROD治療中應(yīng)注意的問題探討25透析液中離子鈣的濃度透析液中離子鈣的濃度1.75mmol/L×透析液中離子鈣的濃度1.50mmol/L透析液中離子鈣的濃度1.25mmol/L推薦?透析液中離子鈣的濃度0.75~1.0mmol/L

用于調(diào)整活性維生素D和（或）停用了含鈣磷結(jié)合劑后仍有高鈣血癥的患者，透析3~4周，根據(jù)患者病情個體化調(diào)整

阿法迪三治療臨床實踐

兩組治療前血清iPTH及鈣磷水平相當(dāng)，均常規(guī)口服碳酸鈣常規(guī)透析液Ca濃度為1.5mmol/L，如治療后出現(xiàn)透析前和/或透析后血Ca升高（2.75mmol/L）,則用Ca1.25mmol/L透析液透析。如透前血鈣高于2.75mmol/L（低于3mmol/L），則同時將阿法迪三劑量減半以iPTH200pg/mL作為觀察終點，比較治療前及治療后4、8周的iPTH、血清Ca及磷（P）的變化1(OH)D3治療過程中發(fā)生嚴(yán)重高鈣血癥（Ca3mmol/L）、高磷血癥（2.33mmol/L）或CaP70（mg/dl）觀察過程中發(fā)生其它嚴(yán)重不良反應(yīng)退出標(biāo)準(zhǔn)每日口服組有2例患者出現(xiàn)高鈣血癥（5.88%）經(jīng)換用Ca1.25mmol/L透析液透析，減少1(OH)D3劑量50%，至8周時血鈣降至正常共13例患者出現(xiàn)透后血Ca升高（38.24%），