心內(nèi)科患者的風(fēng)險評估

心內(nèi)科患者的風(fēng)險評估第一頁，共八十二頁，2022年，8月28日思考護(hù)士的優(yōu)點有哪些？問題護(hù)士的缺點有哪些第二頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)士的優(yōu)點優(yōu)點奉獻(xiàn)精神強吃苦耐勞敬業(yè)服從安排紀(jì)律性強忠于職守執(zhí)行力強工作積極主動第三頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)士的缺點缺點工作應(yīng)變能力差缺乏創(chuàng)新意識科研能力工作條理性差缺乏自我保護(hù)意識綜合判斷問題能力欠佳犯同樣的錯誤評判性思維能力欠缺邏輯分析能力欠缺觀察問題的能力欠缺第四頁，共八十二頁，2022年，8月28日探討經(jīng)常參加各種培訓(xùn)累嗎？達(dá)到效果了嗎？第五頁，共八十二頁，2022年，8月28日原因是什么？第六頁，共八十二頁，2022年，8月28日事實→一個個的點→決定知識的廣度知識聯(lián)系→把一個個的點連起來的線→決定知識的深度第七頁，共八十二頁，2022年，8月28日如果你知道事物之間的聯(lián)系：即使你只知道ABC—你可以根據(jù)這三者之間的邏輯得出DE甚至F

如果你不知道它們的內(nèi)在邏輯：

即使你知道ABCDE,你也沒辦法得出F你不知道需要將它們放在一起，更不知道將它們放在一起后它們能夠呈現(xiàn)出怎樣的內(nèi)在邏輯關(guān)系第八頁，共八十二頁，2022年，8月28日我們一直在擴充事實，但并沒有增加聯(lián)系

我們的知識結(jié)構(gòu)就變成了一張浮點圖，孤零零的知識點各個位置，卻缺少一個將它們有序串聯(lián)起來的網(wǎng)絡(luò)我們獲得的信息，因為它們?nèi)鄙俑渌畔⒌穆?lián)系，因此難以被我們提取最終結(jié)果-----------遺忘第九頁，共八十二頁，2022年，8月28日服務(wù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)微笑服務(wù)第十頁，共八十二頁，2022年，8月28日怎樣做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

全面的理論知識、嫻熟的操作技能123

微笑服務(wù)4

良好的溝通協(xié)調(diào)能力（例）567

熟悉相關(guān)的法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)掌握新理論、新知識、新技能敏銳的觀察力（例）熟練掌握分管患者的情況（七知道）第十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)士被停職服務(wù)態(tài)度極差服務(wù)意識極差服務(wù)質(zhì)量極差第十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日患者是主體醫(yī)生是總指揮護(hù)士是支撐第十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日一位患者給出的管理目標(biāo)服務(wù)周到的后勤人員讓我有家的溫暖。

送餐員能記住每個病人的臉；

醫(yī)輔員帶著患者預(yù)約檢查很熟練；

保潔員及時清理垃圾，沒有臟兮兮的痕跡；

司梯工語言規(guī)范，動作規(guī)范；他們早上的一個微笑、一個攙扶，讓我消除了對醫(yī)院的恐懼感、陌生感，病也好像好了一半。第十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)士們有條不紊的工作狀態(tài)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕唤庸ぷ鞒绦蜃屓烁械桨踩?。她們?guī)范的動作、嫻熟的技術(shù)、她們能說出每個患者今天的情況，讓我手術(shù)前躁動的心得到安慰。有時，我血糖偏低，馬上會有她們幾次回訪，使我心里踏實，也是重要的心理安慰。……一位患者給出的管理目標(biāo)第十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日入院患者首次護(hù)理評估單跌倒/墜床風(fēng)險評估及預(yù)防措施表(1)患者壓瘡評估表心血管住院患者跌倒的原因分析第十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日1.一般資料2.護(hù)理評估3.其他一、入院患者首次護(hù)理評估單第十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日1.一般資料入院時間：

入院診斷：

資料來源：病人

家屬

朋友

其

它

入院類型：平診

急診

其它

入院方式：步行

扶行

輪椅

平

車

抱入

擔(dān)架

其它

第十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日2.護(hù)理評估主訴（主要癥狀+時間）：入院時生命體征：T、P、R、BP意識狀態(tài):清醒

嗜睡

意識模糊

昏睡

淺昏迷

深昏迷

譫妄

其它

心理狀態(tài)：平靜

焦慮

恐懼

悲哀

其它

語言表達(dá)：清楚

含糊

不流利

語

言困難

失語

其它第十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日2.護(hù)理評估食欲：正常

增加

下降

禁食

鼻飼口腔粘膜:完整

潰瘍

紅腫

義齒：無

有：固定

活動皮膚：完整蒼白黃染

潮紅發(fā)紺

水腫

脫水皮疹出血點其

它

傷口：無

有詳見護(hù)理記錄單第二十頁，共八十二頁，2022年，8月28日2.護(hù)理評估壓瘡：無

有詳見護(hù)理記錄單

壓瘡風(fēng)險評估：無

有詳見壓瘡評估表排尿:正常

尿失禁

尿儲留

尿頻

血尿

無尿

膀胱造瘺

留置尿管

其它

排便：正常

失禁便秘腹瀉造瘺自理能力：自我照顧

需協(xié)助

完全依賴

第二十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日2.護(hù)理評估四肢活動：自如

無力

偏癱

截肢

全癱

其它

跌倒風(fēng)險評估：無

有詳見跌倒風(fēng)險評估表高危既往史：無

高血壓

糖尿病

冠心病

腦血管意外

其它

第二十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日2.護(hù)理評估過敏史：無

有

藥物吸煙：無

有

嗜酒：無

有攜帶管道：無T管

胰管

胸腔閉式引流管

腹腔引流管

腦室引流管

腹腔雙套管鎖骨下靜脈置管

股靜脈置管PICC置管

其它

第二十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日3.其他住院告知：病房環(huán)境

護(hù)士長

主

管醫(yī)師

責(zé)任護(hù)士

呼

叫器的使用

住院須知

訂餐安全須知

物品管

理

標(biāo)本采集

陪護(hù)

探視

其它護(hù)理級別：特級

一級

二級

三

級第二十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日3.其他飲食：普食低鹽飲食

低脂肪飲食

低蛋白飲食

高蛋白飲食

糖尿病飲食

無渣飲食

少渣飲食

流質(zhì)飲食

半流

質(zhì)飲食

禁食

其它ppt入院壓瘡跌倒第二十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日活動的評估第二十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日活動的評估—活動受限的原因活動受限的原因運動、神經(jīng)與功能受損運動系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變精神、心理因素醫(yī)療、護(hù)理措施的實施心梗、約束等營養(yǎng)狀態(tài)的改變損傷：肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損傷疼痛第二十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日活動對機體的影響活動對機體的影響對運動系統(tǒng)的影響對呼吸系統(tǒng)的影響對心血管系統(tǒng)的影響對心理狀態(tài)的影響對消化系統(tǒng)的影響對泌尿系統(tǒng)的影響皮膚第二十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日活動評估的重點活動評估的重點活動耐力活動受限對患者的主要影響生活自理能力影響患者活動的主要因素患者日常生活活動第二十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日評估的內(nèi)容評估的內(nèi)容骨骼肌狀態(tài)心臟功能機體活動能力社會心理狀況關(guān)節(jié)功能狀態(tài)活動耐力目前患病狀況患者的一般資料第三十頁，共八十二頁，2022年，8月28日入院（轉(zhuǎn)科）患者首次護(hù)理評估單壓瘡風(fēng)險評估表跌倒/墜床風(fēng)險評估及預(yù)防措施表專科護(hù)理評估單疼痛護(hù)理評估表第三十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日（1）感覺（2）潮濕度（3）活動能力（4）控制力（5）營養(yǎng)狀況（6）摩擦力和剪切力1.壓瘡風(fēng)險因素評估第三十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日完全喪失(1分）：意識喪失或使用鎮(zhèn)定藥而對痛沒有反應(yīng)，幾乎全身體表無法感覺疼痛嚴(yán)重喪失（2分）：只對疼痛刺激有反應(yīng)，呻吟，不安，一半體表無法感覺疼痛，或有無意識的動作。輕度喪失（3）：能反應(yīng)語言指令，但無法說出不適或需要翻身，有一兩肢體無法感覺疼痛。未受損傷（4）：可完全反應(yīng)語言系統(tǒng)，不影響患者的表達(dá)或不適2.量表項目注釋-（1）感覺

第三十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日持久潮濕(1分)：皮膚總是被汗水、尿液或糞便浸潤，每次翻身移動時都會發(fā)現(xiàn)皮膚處于潮濕的環(huán)境內(nèi)經(jīng)常潮濕(2分)：皮膚經(jīng)常被汗水、尿液或糞便浸潤，中單至少每一班需要更換一次，尿布潮濕偶爾更換。偶有潮濕(3分)：皮膚偶爾被汗水、尿液或糞便浸潤，中單1天約額外更換一次，尿布潮濕經(jīng)常更換。很少潮濕(4分)：皮膚通常保持干燥，沒有被汗水、尿液或糞便浸潤的情形，中單按常規(guī)更換，尿布總是保持干燥。2.量表項目注釋-（2）潮濕度

第三十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日臥床：限制于床上活動。輪椅活動：步行困難，無法自行坐入椅子或輪椅內(nèi)，需他人協(xié)助才能完成。偶爾行走：白天偶爾可步行短距離，有時需協(xié)助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。經(jīng)?；顒樱?天至少到病房外步行2次，醒著時至少每2小時室外活動。2.量表項目注釋-（3）活動能力

第三十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日完全不自主：在無人協(xié)助情況下。嚴(yán)重受限：偶爾可稍微改變身體的位置，但無法經(jīng)常獨自改變。輕度受限：經(jīng)?？瑟氉陨晕⒏淖兩眢w的位置。未受限：不需協(xié)助可經(jīng)常大范圍改變身體的位置。2.量表項目注釋-控制力

第三十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日非常缺乏：從未攝取吃完一餐飯，沒有額外補充流質(zhì)飲食。禁食或只進(jìn)流食或維持靜脈注射5天以上。營養(yǎng)差：很少吃完一餐飯，大約吃完1/2的食物。流食

或管喂飲食的供應(yīng)少于身體需要量。營養(yǎng)稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。維持管喂飲食

或TPN治療，攝取量可滿足大部分營養(yǎng)所需營養(yǎng)好：大部分時間可吃完一餐。偶爾2餐間會吃點心

，不需額外補充飲食。2.量表項目注釋-營養(yǎng)狀況

第三十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日有問題：需要中度到極大的協(xié)助移動身體，坐在床上或椅子上經(jīng)常會下滑現(xiàn)象。有潛在問題：移動時需輕微協(xié)助，大部分時間在床上或椅子上可維持良好的姿勢。沒有明顯的問題：可獨立在床上或椅子上移動，移動時有足夠的肌力可將身體抬高，坐在床上或椅子上可維持良好的姿勢。2.量表項目注釋-摩擦力和剪切力

第三十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日Braden計分結(jié)果判斷：評估輕度危險：15分—18分

評估中度危險：13分—14分評估高度危險：10分—12分

評估極度危險：小于9分3.結(jié)果判斷及評估要求第三十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日評估要求：評分在15-18分者每周至少評估一次。評分在13-14分者每周至少評估兩次。評分12分以下者每周至少評估兩到三次，病情變化者隨時評估。病情穩(wěn)定需長期護(hù)理的病人入院時進(jìn)行評估，第一個4周內(nèi)每周評估一次，之后每月至每季度評估一次，病情變化者隨時評估。

3.結(jié)果判斷及評估要求第四十頁，共八十二頁，2022年，8月28日（1）每天定時檢查皮膚情況，特別是受壓部位。

（2）鼓勵患者適當(dāng)活動。（3）協(xié)助患者變換體位，定時翻身。（4）移動患者時要正確使用移動技巧，摩擦處粘貼保護(hù)膜。（5）應(yīng)用氣墊床，在骨突和身體空隙處墊軟枕或水枕等。(6)保持患者皮膚清潔，床鋪平整、無皺褶、無渣。4.護(hù)理措施第四十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日(7)干性皮膚使用潤膚霜。(8)受刺激浸潤的皮膚使用皮膚保護(hù)物。(9)使用紙尿片或紙尿褲。(10)改善機體營養(yǎng)狀況。（11）指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防壓瘡的知識和

技能。（12）其它4.護(hù)理措施第四十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日摩擦力兩層相互接觸的表面相對移動第四十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日剪切力兩層組織相鄰表面間滑行相對移位壓力+摩擦力深層組織的壞死早期不易被發(fā)現(xiàn)口小底大的潛行傷口第四十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日入院患者首次護(hù)理評估單壓瘡風(fēng)險評估表跌倒/墜床風(fēng)險評估及預(yù)防措施表專科護(hù)理評估單疼痛護(hù)理評估表疼痛護(hù)理記錄單第四十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日1、跌倒/墜床相關(guān)因素2、結(jié)果判斷3、評估要求4、預(yù)防措施三、跌倒/墜床風(fēng)險評估

及預(yù)防措施表第四十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日年齡：大于75歲（2）精神狀況：昏睡或昏迷（1）

嗜睡（2）

意識模糊或躁動或譫妄或癡呆（3）活動情況

：僅能床上活動（2）

行走需要幫助或使用輔助工具或步態(tài)不穩(wěn)或站立時平衡障礙（4）1.跌倒/墜床相關(guān)因素第四十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日感覺功能

：單眼或雙眼矯正視力﹤0.3（1）

單盲或視野缺損（2）

雙盲（3）疾病因素：低血壓（包括體位性低血壓）

眩暈癥帕金森綜合癥

癲癇發(fā)作

貧血

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

嚴(yán)重營養(yǎng)不良

關(guān)節(jié)疾病1.跌倒/墜床相關(guān)因素第四十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日藥物因素：麻醉藥物抗組胺類藥物利尿劑緩瀉劑或?qū)a藥物

降壓藥降糖藥物抗驚

厥藥物抗抑郁藥物

鎮(zhèn)靜催眠藥物跌倒史：入院前3個月內(nèi)有跌倒史1.跌倒/墜床相關(guān)因素第四十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日評估輕度危險：5分—8分

評估中度危險：9分—14分評估高度危險：15分—20分

2.結(jié)果判斷第五十頁，共八十二頁，2022年，8月28日首次風(fēng)險評估由責(zé)任護(hù)士在患者入院8小時內(nèi)完成入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后即完成評估評估無風(fēng)險存在無需填寫此表患者病情發(fā)生變化時，隨時評估經(jīng)評估存在危險因素應(yīng)每周評估1次3.評估要求第五十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日加強巡視及時發(fā)現(xiàn)滿足患者要求告知患者尋求協(xié)助的方法告知并指導(dǎo)患者及家屬服用特殊藥物的注意事項床頭懸掛“防跌倒”“防墜床”警示牌，嚴(yán)格交接班4.預(yù)防措施第五十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日保持地面無水漬、障礙物，病室及活動區(qū)域燈光充足指導(dǎo)患者穿長短適宜的衣褲及防滑鞋患者日常用物放于可及處教會患者使用呼叫器，放于可及處使用床檔或保護(hù)性約束告知患者安全使用便器的方法遵醫(yī)囑留家屬陪伴ppt入院壓瘡跌倒4.預(yù)防措施第五十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日入院患者首次護(hù)理評估單壓瘡風(fēng)險評估表跌倒/墜床風(fēng)險評估及預(yù)防措施表?？谱o(hù)理評估單疼痛護(hù)理評估表疼痛護(hù)理記錄單第五十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日四、專科護(hù)理評估單循環(huán)系統(tǒng)一般狀況的評估?？谱o(hù)理評估第五十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院循環(huán)系統(tǒng)

入院患者首次護(hù)理評估單循環(huán)系統(tǒng)一般狀況評估發(fā)熱史：□無□有□間歇性□持續(xù)性持續(xù)時間體溫波動范圍面容及甲床顏色：□正?！跎n白□發(fā)紺□二尖瓣面容體位：□自動體位□半臥位□端坐位□強迫體位性格特征：□暴躁□內(nèi)向□開朗□激動□抑郁□緊張營養(yǎng)狀況：□良好□中等□肥胖□消瘦□惡病質(zhì)吸煙史：□無□有吸煙時間數(shù)量支/日□已戒□未戒日常生活方式（飲食）：□正?！醍惓！醣╋嫳┦场醺啕}飲食□油膩食物□其它本次發(fā)病誘因：□無□有□情緒激動□寒冷刺激□抽煙□暴飲暴食□其它第五十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)一般狀況評估二、專科護(hù)理評估疼痛：□無□有□疼痛部位：□心前區(qū)□胸骨后□左肩□左前臂□下頜□頸部緊縮感疼痛性質(zhì)：□針刺樣痛□刀割樣痛□壓榨樣痛□悶痛□鈍痛□其它疼痛持續(xù)時間：□一過性□1分鐘以內(nèi)□1-3分鐘□5-10分鐘□10-20分鐘□20-30分鐘□30分鐘以上呼吸困難：□無□有□勞力性呼吸困難□夜間陣發(fā)性呼吸困難□端坐呼吸水腫：□無□有□輕度□中度□重度暈厥：□無□有□近乎暈厥（黑朦）□暈厥□抽搐（阿-斯綜合征）□其它心悸：□無□有心律失常：□無□有□房性□室性□房室傳導(dǎo)阻滯□頻發(fā)室早□頻發(fā)多源性室早□室速□室顫□長Q---T間期□其它復(fù)蘇史：□無□有家族史:□無□有手術(shù)史：□無□有□冠脈造影□冠脈支架置入□先心封堵□射頻消融□起搏器置入□其它鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院循環(huán)系統(tǒng)

入院患者首次護(hù)理評估單第五十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日心血管住院患者跌倒的原因分析

國家心血管病中心阜外醫(yī)院郝云霞等

第五十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日2009-2014年共48例患者跌倒信息分析結(jié)果項目人數(shù)百分比年齡＜10歲36.4

10-29歲00

30-39歲36.4

40-49歲510.6

50-59歲1021.3

60-69歲1736.2

70-79歲919.1性別

男2960.4女1939.6護(hù)理級別一級2347.9二級2552.1第五十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日項目人數(shù)百分比原因心律失常發(fā)作1837.5體位原因1629.16保護(hù)措施不到位918.75環(huán)境因素510.41地點

樓道內(nèi)1020.83

床邊2245.83

衛(wèi)生間1020.83

其他612.5服用降壓藥服用3164.6未服用1735.4服用鎮(zhèn)靜藥

服用4185.4未服用714.6第六十頁，共八十二頁，2022年，8月28日全面了解患者的情況（收集信息）評估中存在的問題風(fēng)險評估未做或不確切?？圃u估出的問題無計劃前后矛盾綜合判斷問題能力欠佳評估與患者實際情況不符評估與醫(yī)囑不一致（飲食）主訴與醫(yī)療記錄不一致（轉(zhuǎn)入）漏項第六十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日風(fēng)險評估感覺患者病情很重，但風(fēng)險評分往往不夠標(biāo)準(zhǔn)（例：產(chǎn)科）風(fēng)險評估認(rèn)為此患者不存在風(fēng)險（例：眼科）第六十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)理計劃護(hù)理計劃從哪兒來首次評估中存在的問題潛在的問題專科評估中存在的問題第六十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)理計劃護(hù)理計劃中存在的問題計劃不全面（評估中存在的問題無計劃）缺乏?？茊栴}的相應(yīng)計劃（無內(nèi)涵）潛在的問題未關(guān)注

第六十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)理記錄YourTextYourText記錄（措施）有計劃無措施有措施無計劃記錄不規(guī)范無連續(xù)性措施不具體假大空未落實第六十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日如何體現(xiàn)護(hù)理觀察及記錄的連續(xù)性例：患者，女，左XX，78歲第六十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日

第六十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日左XX一周的體溫單護(hù)士如何對患者實施連續(xù)性的觀察及護(hù)理?排便的觀察（例：急性心梗患者）第六十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日護(hù)理文書書寫規(guī)范要求什么情況下書寫護(hù)理記錄1危重、特護(hù)的患者2手術(shù)的患者3有創(chuàng)操作4病情變化的患者5有特殊情況的患者（如發(fā)熱）6有專項護(hù)理的患者

第六十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日體溫的記錄、房顫患者心率/脈率的記錄冠脈造影術(shù)后飲水量的記錄……各種指標(biāo)的量化

關(guān)于評估、計劃、和護(hù)理記錄中還有哪些需要改進(jìn)的地方？第七十頁，共八十二頁，2022年，8月28日患者XXX，女，94歲第七十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日

有效溝通？

10床：曹XX,女，52歲第七十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日美國醫(yī)生——特魯多有時是治愈常常去幫助總是去安慰第七十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日案例1姓名：裴XX性別：男年齡：64歲民族：漢族婚姻：已婚籍貫：河南省洛陽市職業(yè)：農(nóng)民身份證號：住址：河南省洛陽市偃師市店鎮(zhèn)雙塔村工作單位：河南省洛陽市偃師市聯(lián)系電話：入院情況：一般入院時間：2015-07-1117:33病史采集時間：2015-07-1117:38病史陳述者：患者本人病史可靠性：可靠聯(lián)系人姓名：裴光紅聯(lián)系人電話：聯(lián)系人地址：河南省洛陽市偃師市聯(lián)系人與患者關(guān)系：女第七十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日主訴：胸痛、胸悶3天?，F(xiàn)病史：患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為非咖啡樣胃內(nèi)容物，無頭痛、頭暈，無寒戰(zhàn)、高熱，無腹痛、腹瀉，曾在當(dāng)?shù)卦\所予口服藥物治療，具體用藥不詳，上述癥狀無明顯緩解，今在鄭州市第三人民醫(yī)院就診，行心電圖提示“心肌梗塞”，遂急轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療，門診以“1、冠心病急性心肌梗塞2、2型糖尿病”收入我科，發(fā)病以來，神志清、精神差、食欲下降，睡眠差，小便量少色黃，大便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：患有“糖尿病”10余年，長期口服“二甲雙胍”等藥物治療，具體治療不詳，無高血壓、心臟病史，無腦血管疾病病史，無肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)、外傷、輸血史，無藥物食物過敏史。個人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)冶游史。婚育史:23歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦。家族史：父母已故，具體死因不詳，有1姐2妹，有1子2女，無與患者類似疾病，無家族性遺傳病史。第七十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日體格檢查體溫36.3℃脈搏61次／分呼吸17次／分血壓92／60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型勻稱，神志清楚，強迫端坐體位，急性面容，表情痛苦，四肢濕冷，查體合作。輔助檢查：外院ECG:廣泛前壁ST段抬高。初步診斷：

1.冠心病急性廣泛前壁心肌梗塞

心功能IV級

2.2型糖尿病

第七十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日

術(shù)后首次病程記錄患者于2015-7-11在局麻下行CAG+PCI術(shù)。手術(shù)經(jīng)過如下:詳見手術(shù)記錄單。術(shù)中診斷：1.冠心病急性心肌梗塞心源性休克

2.2型糖尿病，于2015-07-1120：29返回病房。查體：體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸23次/分，血壓96/54mmHg，神志清晰，精神差，仍訴有心前區(qū)不適。術(shù)后給予記錄心電圖、抗凝、抗血小板聚集等治療。術(shù)后應(yīng)特2015-07-12