產(chǎn)科麻醉課件

產(chǎn)科麻醉特殊性80%的麻醉死亡發(fā)生于產(chǎn)科急診手術(shù)中52%發(fā)生在全麻中73%與氣道有關(guān)誤吸率1：500~400（普通人群1：2000）插管失敗率1：300（普通人群1：2000）

——美國的一項調(diào)查產(chǎn)科常常是急診產(chǎn)科麻醉的特點與要求生理性變化大妊娠合并癥（心臟?。┖筒l(fā)癥（妊高癥、子癇），麻醉管理困難麻醉前用藥和麻醉藥物急診、急癥多，要力保母嬰安全孕婦生理變化1.循環(huán)系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)3.血液系統(tǒng)4.消化系統(tǒng)5.內(nèi)分泌系統(tǒng)6.代謝的變化呼吸系統(tǒng)呼吸道毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、皮下脂肪堆積（相對短頸、下頜被動活動受限，插管困難）腹式呼吸受限，以胸式呼吸為主過度通氣分鐘通氣量增加50%功能殘氣量降低10%~20%分娩鎮(zhèn)痛對母嬰皆有利血液系統(tǒng)Hb

125g/L

109g/LHct

40%

33%WBC10000~12000/uL高凝傾向Fb2~4g/L5~6g/L消化系統(tǒng)胃腸道張力降低，排空緩慢（41%有胃內(nèi)殘留）胃液分泌增加食道下段括約肌松弛膽堿酯酶活性降低所有產(chǎn)婦均應(yīng)按飽胃對待代謝的變化BMR15%~20%氧耗量20%~30%糖代謝利用率，糖耐量，糖原儲備脂肪母體儲藏能量的主要方式血漿蛋白稀釋性低滲，γ球蛋白轉(zhuǎn)運水電解質(zhì)Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32-

常用麻醉藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶（杜冷?。?、芬太尼、鎮(zhèn)痛新（噴他佐辛）、瑞芬太尼鎮(zhèn)靜藥非巴比妥類：安定、咪達(dá)唑侖、氯丙嗪、異丙嗪（非那根）巴比妥類：硫噴妥鈉（戊硫巴比妥鈉）全身麻醉藥氯胺酮、異丙酚、氧化亞氮、氟烷/恩氟烷/異氟烷/七氟烷/地氟烷肌松藥琥珀膽堿、阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨局麻藥

酯類/酰胺類哌替啶（Pethidine）臨床較常用，肌注時胎兒體內(nèi)濃度較低促進(jìn)宮縮，縮短第二產(chǎn)程危險時間窗：胎兒娩出前1~4小時間隙呼吸抑制：哌替啶的代謝產(chǎn)物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸瑞芬太尼（Remifentanil）瑞芬太尼是一種作用強(qiáng)、時效短的μ受體激動劑非特異性酯酶代謝，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)可對產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用臨床應(yīng)用時間尚短，需進(jìn)一步證明曲馬多（Tramadol）作用于μ受體，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/10起效慢，持續(xù)時間長，4~6小時分娩時單次靜注100mg曲馬多，對母嬰無明顯影響安定（Diazepam）用于產(chǎn)婦分娩過程中鎮(zhèn)靜和抗焦慮易通過胎盤，可誘發(fā)核黃疸（游離膽紅素增高）胎兒血漿蛋白結(jié)合率較高，半衰期較長可導(dǎo)致新生兒鎮(zhèn)靜、肌張力降低、發(fā)紺以及應(yīng)激功能減退硫噴妥鈉（ThiopentalSodium）產(chǎn)科最常用的全麻誘導(dǎo)藥迅速通過胎盤在妊娠婦女半衰期延長2~3倍胎兒腦內(nèi)濃度低（肝臟代謝），治療劑量（<7mg/kg）不引起新生兒睡眠特別適于胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)婦的全麻誘導(dǎo)（具有胎兒腦保護(hù)作用）氯胺酮（Ketamine）有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用、可增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力1~1.5mg/kg對新生兒無抑制作用，偶可引起肌張力增強(qiáng)和激動不安（2%）2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎兒呼吸興奮心血管中樞，大劑量時直接抑制心肌收縮力禁用于有精神病史、妊高癥或先兆子宮破裂的孕婦依托咪酯（Etomidate）循環(huán)穩(wěn)定，對心肌抑制不明顯插管應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈短暫肌顫，可以使用安定類藥物阻斷適用于低血壓、心功能較差的孕婦肌松藥在臨床劑量下，由于各類肌松藥都具有高度水溶性和離解度，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥，均不容易透過胎盤，因此，對胎兒幾乎沒有影響局麻藥常用布比卡因（0.5%）、利多卡因（2%）、羅哌卡因（0.75%、1%）運動-感覺阻滯分離（0.125%布比卡因和0.125%羅哌卡因），適于分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)的麻醉麻醉前評估剖宮產(chǎn)麻醉注意事項麻醉方法高危妊娠產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)麻醉注意事項妊娠期間呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列改變，特別是心血管系統(tǒng)，使得麻醉風(fēng)險加大麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊備。為應(yīng)對潛在風(fēng)險（如插管失敗、鎮(zhèn)痛效果不佳、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等），應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)的藥品和器械。剖宮產(chǎn)麻醉注意事項麻醉醫(yī)師應(yīng)熟練掌握各種困難氣道的處理方法（面罩、喉罩或聲門上呼吸裝置）、氣管切開椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉維持子宮左移狀態(tài)，直至胎兒取出去氧腎上腺素優(yōu)于麻黃堿（改善胎兒酸堿平衡）大出血病例，在可行前提下收集失血，過濾洗滌后回輸蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效迅速、阻滯徹底藥量少，中毒可能性小少有阻滯失敗或不全麻醉時間有限、易發(fā)生低血壓麻醉平面的高低和麻醉藥用量和穿刺間隙有關(guān)，與身高、體重相關(guān)性不大預(yù)防低血壓措施：子宮移位、預(yù)充液體蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合阻滯兼具CEA和SA優(yōu)點問題：硬膜外試驗劑量測試無效，硬膜外藥物滲入蛛網(wǎng)膜下腔（全脊麻？）全身麻醉適于合并大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙等優(yōu)點：誘導(dǎo)迅速、心血管功能穩(wěn)定、良好的氣道控制第1、5分鐘Apgar評分較低，但臍動脈血pH值無明顯差別問題：插管失敗、返流誤吸、新生兒抑制、宮縮乏力全身麻醉管理措施誘導(dǎo)前1小時，口服制酸劑（H2受體拮抗劑）左側(cè)傾斜體位（30°）充分給氧去氮（流量6L/min）手術(shù)準(zhǔn)備好后開始誘導(dǎo)，減少胎兒影響采用靜脈麻醉誘導(dǎo)（異丙酚、維庫溴銨等）維持：50%氧化亞氮+0.75%異氟烷或1%安氟烷全身麻醉管理措施避免過度通氣胎兒取出后立刻加深麻醉，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥，吸入麻醉藥繼續(xù)維持低濃度，以免影響宮縮清醒后拔管高危妊娠麻醉-前置胎盤和胎盤早剝前置胎盤和胎盤早剝問題：前置胎盤：出血傾向，休克胎盤早剝：出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、休克、凝血系統(tǒng)激活、DIC高危妊娠麻醉-前置胎盤和胎盤早剝母嬰穩(wěn)定時，選擇椎管內(nèi)麻醉不穩(wěn)定需緊急手術(shù)時，選擇全身麻醉注意事項：提前制酸、平穩(wěn)誘導(dǎo)、防止誤吸（胃管、環(huán)狀軟骨）2條以上外周靜脈或開通中心靜脈CVP、IBP、尿量監(jiān)測積極支持治療高危妊娠麻醉-妊高癥妊娠水腫妊娠高血壓妊娠蛋白尿先兆子癇子癇并發(fā)心衰、腦出血、胎盤早剝——重度妊高癥高危妊娠麻醉-妊高癥首選連續(xù)硬膜外麻醉休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障礙——全麻注意事項：全面評估病情可能存在不同程度低血鈉、低血容量術(shù)前用藥：硫酸鎂、利血平平穩(wěn)誘導(dǎo)、減少應(yīng)激、血壓合理、充分給氧監(jiān)測心、肺、腎、腦、凝血功能、動脈血氣新生兒急救措施的準(zhǔn)備高危妊娠麻醉-羊水栓塞剖宮產(chǎn)術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、DIC表現(xiàn)：產(chǎn)婦突然出現(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺，然后迅速昏迷、休克、DIC，發(fā)病迅猛，嚴(yán)重者驚呼一聲即心臟驟停，常來不及進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查患者已死亡，可首先有短暫的寒戰(zhàn)、煩躁不安、嘔吐等癥狀，需警惕迅速判斷，立即搶救高危妊娠麻醉-羊水栓塞根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速判斷！不可坐等相關(guān)輔助檢查結(jié)果！搶救措施：抗過敏：大劑量皮質(zhì)激素（常用氫化可的松），鈣劑控制呼吸，充分給氧，胸外按壓解痙：呼吸道（氨茶堿、阿托品）、肺動脈（罌粟堿、阿托品、酚妥拉明）抗