手術(shù)部位感染

內(nèi)五科

武靜2013.11手術(shù)部位感染預(yù)防和控制內(nèi)容提要

近年來(lái)國(guó)內(nèi)重大醫(yī)院感染事件

外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)不推薦的預(yù)防與控制措施近年來(lái)，國(guó)內(nèi)公開(kāi)報(bào)道醫(yī)院感染爆發(fā)事件

共21起其中手術(shù)切口感染193例，位居第一。新生兒醫(yī)院感染160例，血液透析感染丙肝88例，非法采供血感染艾滋病病毒37例，臀部注射部位感染105例，醫(yī)院獲得性肺炎8例，女職工體檢感染陰道念珠菌40例。一、重大醫(yī)院手術(shù)部位感染事件回放事件一

深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分支桿菌感染爆發(fā)

1998年4月至5月,深圳婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件,在該院接受手術(shù)的292例病人中發(fā)生術(shù)中傷口龜型結(jié)核分枝桿菌感染158例切口感染率達(dá)54.11%.

重大醫(yī)院手術(shù)部位感染事件回放事件一原因：手術(shù)刀片和剪刀未達(dá)到滅菌效果

戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡10小時(shí)，而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為2%）當(dāng)作20%的稀釋10倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.2%.重大醫(yī)院手術(shù)部位感染事件回放事件二

廣東汕頭市華僑醫(yī)院手術(shù)切口感染

2009年秋季,類(lèi)似事件又出現(xiàn)在廣東汕頭市谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院,10-12月，38名剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中至少18名發(fā)生手術(shù)切口非結(jié)核分枝桿菌感染,且經(jīng)久不愈.重大醫(yī)院手術(shù)部位感染事件回放事件二原因：手術(shù)器械滅菌不合格是導(dǎo)致該起事件的主要原因。該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達(dá)到滅菌效果，對(duì)部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測(cè)。重大醫(yī)院手術(shù)部位感染事件回放事件三

安徽宿州眼球事件

2005年12月11號(hào)，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，即人工晶體植入術(shù)，但是令人沒(méi)有想到的是，就是這樣一個(gè)本來(lái)并不十分復(fù)雜的手術(shù)，卻導(dǎo)致10名患者眼部全部在醫(yī)院內(nèi)被感染，9位患者眼球被迫摘除，這給患者及家屬造成了極大的傷害和痛苦。重大醫(yī)院手術(shù)部位感染事件回放事件三二、外科手術(shù)部位感染

外科手術(shù)

導(dǎo)致外科手術(shù)手術(shù)部位皮膚和組織損傷達(dá)到一定程度時(shí)切口微生物污染發(fā)生手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染分類(lèi)手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.表淺手術(shù)切口感染如何診斷?手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生，感染僅累及切口皮膚和皮下組織。符合以下條件之一就可以診斷：表淺切口有紅腫熱痛或有膿性分泌物。只要有臨床醫(yī)生診斷的切口感染。病原學(xué)診斷：切口膿性分泌物培養(yǎng)。

手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

下列情況不歸屬淺表切口感染：縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。會(huì)陰側(cè)切或包皮環(huán)切術(shù)后的感染。燒傷面的感染。手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

2：深部手術(shù)切口感染如何診斷?無(wú)植入物30天內(nèi)，有植入物1年內(nèi)發(fā)生的，感染累及深筋膜和肌肉組織。手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下條件之一就可以診斷：從切口深部引流或穿刺出流膿，膿液不是來(lái)自器官或腔隙。切口自然裂開(kāi)，外科醫(yī)生有目的地開(kāi)放切口，病人具有以下癥狀或體征之一：發(fā)熱（﹥38℃）并除外其他原因;局部疼痛或壓痛，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫或其它深部切口感染的證據(jù)。手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：同時(shí)累及淺部及深部切口的感染只報(bào)深部切口感染，通過(guò)切口引流的所致的器官或腔隙的無(wú)需手術(shù)治療的，視為深部切口感染。

手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)3、器官或腔隙感染如何診斷?

無(wú)植入物30天內(nèi)，有植入物1年內(nèi)發(fā)生的，感染累及手術(shù)相關(guān)的（除手術(shù)切口以外的）器官或腔隙的感染，如闌尾術(shù)后的膈下膿腫。手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列條件之一就可以診斷：

器官或腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性。通過(guò)無(wú)菌操作從器官或腔隙留取組織或液體標(biāo)本并培養(yǎng)出微生物。

直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)器官或腔隙膿腫或其它器官或腔隙感染的證據(jù)。

手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素患者方面手術(shù)方面年齡：老年人感染率高于年輕人術(shù)前住院時(shí)間營(yíng)養(yǎng)狀況：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：手術(shù)部位感染發(fā)生率在20%-25%備皮方式及時(shí)間手術(shù)部位皮膚消毒手術(shù)室環(huán)境免疫功能：低蛋白血癥發(fā)生率高于正常組29℅VS15℅手術(shù)器械的滅菌健康狀況手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌操作糖尿病：發(fā)生率是對(duì)照組1.5倍手術(shù)技術(shù)肥胖：發(fā)生率較高，可達(dá)13.5%-16.5%手術(shù)持續(xù)時(shí)間其它感染灶：發(fā)生率是對(duì)照組高6.1%預(yù)防性抗菌藥物使用情況外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)

一、管理要求1.制定并完善外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)。2.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師，護(hù)士，醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)，掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防工作要點(diǎn)。3.開(kāi)展外科手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，采取有效措施降低感染率。

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)4.嚴(yán)格按照抗菌藥物合理使用有關(guān)規(guī)定，正確，合理使用抗菌藥物。5.評(píng)估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，做好各項(xiàng)防控工作。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)感染預(yù)防二、感染預(yù)防措施外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)手術(shù)前如何預(yù)防手術(shù)部位感染?1、盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間(擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù))。2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。3、正確備皮。.

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）手術(shù)區(qū)域備皮問(wèn)題要求：只有當(dāng)毛發(fā)確實(shí)會(huì)干擾手術(shù)時(shí)才備皮。有關(guān)術(shù)前備皮19世紀(jì)60年代開(kāi)始的研究就已經(jīng)表明術(shù)前剃毛可增加感染率。原因a.皮膚有劃痕（表皮受損）

b.有助于細(xì)菌聚集

c.剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長(zhǎng)(最長(zhǎng)24小時(shí))，感染率越高。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）手術(shù)區(qū)域備皮問(wèn)題手術(shù)部位感染率備皮方法剃毛備皮5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時(shí)間術(shù)前24小時(shí)前﹥20%術(shù)前24小時(shí)內(nèi)7.1%術(shù)前即刻3.1%方法/時(shí)間術(shù)前即刻剪毛1.8%術(shù)前1晚剪毛4.0%外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）

如何正確備皮？

正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚,徹底清除手術(shù)切口部位和周?chē)つw的污染術(shù)前備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行.備皮時(shí)間離手術(shù)時(shí)間越近越好。確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí),應(yīng)使用不損傷皮膚的方法:如剪毛或脫毛（霜、膏）。避免使用刀片刮除毛發(fā).

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）4、手術(shù)部位清潔和消毒：消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周?chē)つw的污染。選擇合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長(zhǎng)切口，做新切口或放置引流時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）手術(shù)部位消毒液的選擇:2%碘酊-75%乙醇脫碘，效果最好。其次是0.5%碘伏。

消毒方式：局部擦拭2-3遍。

作用時(shí)間≥2min。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）

6、合理進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防使用：如需預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)在手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前30分鐘-2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類(lèi)和合理劑量的抗菌藥物，需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）

2847例選擇性清潔或清潔污染切口。

給藥時(shí)間定義與描述手術(shù)部位感染發(fā)生率早期術(shù)前2-24小時(shí)3.8℅術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6℅術(shù)中手術(shù)開(kāi)始后0-3小時(shí)內(nèi)1.4℅術(shù)后手術(shù)開(kāi)始3-24小時(shí)3.3℅外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）

結(jié)論：

抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)使用。（2005年上海已經(jīng)開(kāi)始將抗菌藥物帶入手術(shù)室使用）

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）7、嚴(yán)格手衛(wèi)生：手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)前）

8、術(shù)前提高患者抵抗力：重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：手術(shù)部位感染發(fā)生率可達(dá)20-25℅

低蛋白血癥：手術(shù)部位感染發(fā)生率高于正常組（29℅VS15℅）外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)中）手術(shù)中如何預(yù)防手術(shù)部位感染？1、手術(shù)環(huán)境管理：保證手術(shù)室門(mén)關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。2、確保手術(shù)器械無(wú)菌：保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)中）消毒方法的選擇原則：a.耐高溫、高壓、耐濕的物品和器材，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌.b.不能高壓滅菌的物品如腔鏡等送供應(yīng)室低溫滅菌（等離子或者環(huán)氧乙烷滅菌）。不可用化學(xué)消毒劑浸泡替代壓力蒸汽滅菌，也不可采取快速滅菌法進(jìn)行手術(shù)器械的滅菌。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)中）3、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)：手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。4、合理預(yù)防用藥：若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。5、手術(shù)技巧：手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)中）6.維持術(shù)中正常體溫：術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。

如何維持病人術(shù)中體溫？a.術(shù)前30分鐘，患者保暖。加蓋棉被等b.手術(shù)床放置電熱毯預(yù)熱c.手術(shù)室溫度控制

d.盡量減少暴露部位

e.手術(shù)部位沖洗時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無(wú)菌生理鹽水溶液。

例：200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者

對(duì)照組-術(shù)中常規(guī)護(hù)理（保持34.7度的平均溫度直到進(jìn)入PACU）

實(shí)驗(yàn)組-術(shù)中積極保溫（平均溫度為36.6度）

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)中）結(jié)果：對(duì)照組-感染：19％（18∕96）

實(shí)驗(yàn)組組-感染：6℅（6∕104）外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)中）

7、選擇合適部位密閉負(fù)壓引流引流：對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首先密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口，位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)后）手術(shù)后如何預(yù)防手術(shù)部位感染？1、醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。2、為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。3、術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早拔除引流管。

外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)（手術(shù)后）4、醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者傷口情況，對(duì)手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。三、不推薦預(yù)防控制措施1.手術(shù)室（間）入口處使用消毒墊預(yù)防感染

。并不能減少鞋和推車(chē)微生物數(shù)量。2.穿鞋套預(yù)防感染?？稍黾邮治廴镜臋C(jī)會(huì)。

3.微生物常規(guī)采樣。僅在流行病學(xué)調(diào)查、進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和檢測(cè)空氣凈化系統(tǒng)

效果時(shí)才采集物體表面和空氣。4.手術(shù)器械常規(guī)快速滅菌：因達(dá)不到滅菌效果！應(yīng)進(jìn)行低溫滅菌。

5.常規(guī)限制有金黃色葡萄球菌或A群鏈球菌定植的手術(shù)人員參加