ct在腹部外傷中的應(yīng)用課件

CT在腹部外傷中的應(yīng)用簡介·脾·肝·腎·膀胱·胰腺·膈肌損傷·主動脈損傷·腸損傷一般情況創(chuàng)傷是四十歲以下死亡的主要原因。創(chuàng)傷死亡中腹部外傷占10%。裂傷挫傷血腫氣腹血供中斷活動性出血腹腔積液包膜下血腫閉合性腹部外傷的非手術(shù)治療50%脾損傷、80%肝損傷和幾乎全部腎損傷均可采取非手術(shù)治療；實踐證明非手術(shù)治療腹內(nèi)臟器損傷有較好的效果。CT具有較高的分辨率，可以用于對患者的排查，有著重要的診斷價值。CT不僅可以用于閉合性損傷的初診同時也用于對非手術(shù)的病人隨訪?；颊邿o須特殊準(zhǔn)備。創(chuàng)傷分類

鈍器傷（閉合性損傷）穿透傷（開放性損傷）穿透傷CT檢查方法穿透傷患者大多數(shù)為側(cè)面受傷，易導(dǎo)致腸道穿孔。判斷急診手術(shù)的適應(yīng)癥，可以在初次CT檢查后讓病人口服對比劑（50毫升對比劑1000毫升鹽水中）后再次掃描。對單純左側(cè)腹腔損傷，患者需給予1500毫升口服對比劑。一.脾臟脾是最常受傷的實質(zhì)性器官（25%）。theAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma(AAST)認(rèn)為脾損傷的CT分級價值有限，因為它無法預(yù)測非手術(shù)治療的成功率。病例1

圖1~3

典型脾挫傷患者1.有多處大小不一的低密度區(qū)。這些低密度影不是線狀的，因此他們不是裂傷。2.伴有肋骨骨折和氣胸、皮下氣腫。3.無對比劑外溢或腹腔積液結(jié)論

由于不存在腹腔積液或活動性出血，患者無須手術(shù)治療，預(yù)后良好。病例2圖1~51.線形低密度——裂傷2.圓形和橢圓形低密度區(qū)——脾血腫。3.腹腔積液。結(jié)論該病人是否手術(shù)，取決于臨床上是否有活動性出血表現(xiàn)。病例3123結(jié)論

這種情況下非手術(shù)治療往往是失敗的。二.肝

肝臟在后腹膜實質(zhì)性臟器損傷中位居第二位肝損傷是死亡的最常見原因：肝下、肝靜脈、肝動脈、門靜脈分支豐富。強調(diào)的是（特別是超聲檢查）,肝右葉后段是最易受傷部分。這部分還涉及裸區(qū)，將會導(dǎo)致腹膜后出血而不是腹腔出血。不同類型的肝臟損傷病例4圖示：1.綠色箭頭：橢圓狀低密度區(qū)符合血腫2.黃色箭頭：線性形低密度影區(qū)符合挫裂傷。（注意此挫裂傷與左側(cè)的門靜脈相交）3.藍(lán)色箭頭：密度不均的低密度區(qū)符合挫傷4.肝周積液液5.此患者肝臟損傷幾乎涉及兩葉，但血供正常病例5病例5病例5·肝右葉門靜脈中斷(4級)·CT增強顯示對比劑溢出肝臟外緣?腹腔積液·延遲掃描密度降低關(guān)于CT增強活動性出血會增加非手術(shù)治療失敗的可能性CT增強很重要，如果對比強化與腹腔相連，說明損傷超出肝實質(zhì)。病例6病例6CT表現(xiàn)：1.包膜下血腫大于10厘米(即四級傷害)2.CT增強出現(xiàn)強化3.強化與腹腔沒有相關(guān)聯(lián)結(jié)論：CT顯示對比劑外滲，但因為沒有腹腔出血，該病人采用非手術(shù)治療可能會更好，對比劑外滲的重要性是觀察它是否與腹腔相關(guān)聯(lián)。病例7病例7。多發(fā)撕裂傷。左側(cè)裂傷表現(xiàn)為星狀，右側(cè)裂傷表現(xiàn)為樹枝狀。

病例8病例分析肝外傷患者需要思考的是：1.強化依據(jù)是什么？2.圖像采自哪一時相？3肝周對比劑來自何處？分析靜脈注射對比劑后，圖像采自門靜脈期口服對比劑充盈胃肝臟周圍的對比劑可能來自外傷造成的胃或腸穿孔，但患者無氣腹，可排除。因此,肝周對比劑應(yīng)為活動性出血，且大量的對比劑滲出應(yīng)認(rèn)為這是一個巨大的裂傷該患者死亡率為90-100%，病人最終死在手術(shù)室。討論·傳統(tǒng)上肝損傷一般需要手術(shù)治療，但在外科醫(yī)生到達(dá)之前70%的出血已經(jīng)停止?！じ匾氖?，手術(shù)病人需要輸血，比非手術(shù)治療更為復(fù)雜。·今天，大約80%的病人采取非手術(shù)治療。?10-25%的病人出現(xiàn)并發(fā)癥，包括：出血(2-6%)，肝膿腫(1-4%)三.腎外傷病例9穿透傷患者

21歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺、運動功能喪失，無血尿。脊柱（黃色箭頭）內(nèi)的高密度影是彈頭碎片。延遲和排泄期。分析腎周間隙中有一血腫。

1分鐘時相，結(jié)腸旁溝顯示線狀高密度影（出血）和積液。是否是活動性的出血還是采集系統(tǒng)對比劑溢出，需要增加延遲掃描，活動性的出血量將會增加。CT排泄期不符合采集系統(tǒng)表現(xiàn)。

病例10側(cè)面刀刺穿透傷患者討論CT顯示腹膜后一個小的腎包膜血腫無腹腔積液，延遲未有發(fā)現(xiàn)采集系統(tǒng)外滲的的征象（圖像未顯示）該病人采取非手術(shù)治療鈍器傷

90%閉合性損傷會導(dǎo)致腎損傷。與肝、脾損傷不同，腎損傷還需要評估收集系統(tǒng)。病例11病例11病例11這是一個閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。上圖所示既不是裂傷——裂口不是線形；也不是挫傷——境界清晰。這是一個外傷后節(jié)段性梗塞病例病例12腎包膜下血腫（I級腎損傷）腎損傷的分類MichaelFederle將腎損傷分為四類：1.輕度損傷：o腎挫傷。o腎和包膜下血腫。o不涉及收集系統(tǒng)或髓質(zhì)的小挫裂傷。o小段梗死。2.中度損傷：o涉及髓質(zhì)或收集系統(tǒng)的挫裂傷。o節(jié)段性梗塞。3.重度損傷：o腎裂傷累及集合系統(tǒng)o嚴(yán)重缺血（由于動脈閉塞）。4.收集系統(tǒng)破裂。四.膀胱

病例13病例13病例13男，65歲，汽車撞傷，失去知覺約2分鐘。導(dǎo)尿管引流出血尿。骨盆X射線顯示恥骨骨折，膀胱區(qū)見游離骨片。病例13CT常規(guī)檢查分析有一個指向膀胱的骨盆撕脫骨折。膀胱直腸隱窩積液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂總伴隨骨盆骨折。最初認(rèn)為膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但現(xiàn)在知道只有1/3的膀胱破裂是因為游離碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切傷作用于膀胱造成破裂。膀胱造影前后CT對比圖像

膀胱中導(dǎo)尿管有對比劑,膀胱直腸隱窩中也有滲出的對比劑。

‘磨牙征’提示腹膜外膀胱破裂。五。胰腺

1.少見，僅占0.4%2.1.1%為穿透傷，閉合性損傷只有0.2%的發(fā)生率。3.單獨損傷少見。4.通常是復(fù)合性損傷的一部分。病例14一般資料車禍傷患者。生命體征穩(wěn)定，下腹部輕度壓痛分析腹腔器官正常，沒有腹腔積液胰腺發(fā)現(xiàn)有模糊的低密度影，胰尾有一些液體。左腎前方較明顯。獨立的胰腺損傷極其罕見，因為胰腺受肝、脾和胸骨的保護。之后病人癥狀加重，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰周積液增加（未顯示），表明該病人是一個獨立的胰腺損傷。上述情況是一個例外。更多的是胰腺外傷是復(fù)合傷的一部分。病例15·分析復(fù)合性損傷患者。包括胰尾損傷。脾損傷、腎損傷和氣腹。病例16胸片:79歲，車禍傷昏迷患者，外院氣管插管后轉(zhuǎn)入分析對比分析靜脈注射對比劑，動脈末期發(fā)現(xiàn)胃中沒有胃管。最重要的是在下肺野出現(xiàn)軟組織和脂肪影。這些提示膈肌破裂。要確診膈肌破裂，可以通過內(nèi)置的胃管注入對比劑充盈胃（下圖）左圖證明較高的位置是胃。右圖示胃體部出現(xiàn)‘領(lǐng)口征’，為膈肌破裂的特征同一個病人的冠狀重建圖像顯示胃通過膈肌裂孔形成的“領(lǐng)口征”。以上是膈肌損傷的特異性表現(xiàn)。非特異性表現(xiàn)包括膈肌中斷或增厚或“內(nèi)臟依賴征”。內(nèi)臟依賴征

病例17

膈肌破裂顯示“內(nèi)臟依賴征”分析左圖示膈肌破裂后胃后移與脾緊貼。胃與脾緊貼后胸壁是不正常的表現(xiàn)。右圖示右側(cè)肝臟與胸壁之間存在距離病例18

病例18右側(cè)外傷患者分析胸片顯示右側(cè)膈肌影抬高，可能是胸腔積液，或膈肌麻痹CT示“領(lǐng)口征”提示膈肌破裂

討論CT橫斷位顯示胸片高密度影實際是肝臟。肝臟外緣形態(tài)不正常（黃色箭頭）。非特異性征象為肝臟后緣中斷（小藍(lán)色箭頭）橫軸像肝臟外緣凹陷是由于胸腔出血矢狀多平面重建清楚地顯示了肝臟外緣凹陷及“領(lǐng)口征”。七.主動脈損傷病例1922歲，.男性，車禍傷（該高速行駛的車中彈出），患者昏迷伴有股動脈搏動減弱分析胸腔積液需要高度重視胸腔內(nèi)出血脾臟內(nèi)異常強化提示活動性出血雙側(cè)腎梗塞（右側(cè)血腫在其他圖形顯示）主動脈周圍軟組織密度影考慮診斷？雙側(cè)腎梗塞的原因？膈肌水平的主動脈連續(xù)圖像分析單側(cè)腎梗死可能是外傷的直接結(jié)果。但是雙側(cè)腎梗塞要考慮栓子的來源。外傷后最常見的栓子位置在胸主動脈峽部。胸主動脈固定在那兒。但是該病人栓子來源膈肌水平的主動脈位置這里是主動脈固定的次要位置。八.腸損傷

病例2044歲，自殺男性，從40英尺高處摔到混凝土地面。抑郁癥病史。查體：BP：90/54，面色蒼白，冷汗，神志不清。頭部沒有外傷征象，胸、腹部瘀斑，腹脹，骨盆顯著畸形活動，全程血尿。CT如圖：分析?脾周積液（黃色箭頭）?！ざ嗵幊霈F(xiàn)對比劑外滲（綠色箭頭）。?腹腔積液和氣腹?！B出的腸壁彌漫性增厚（藍(lán)色箭頭）。討論這位病人的問題是：1.有氣腹就能診斷腸損傷嗎？2小腸壁彌漫性增厚意味著什么？3.鑒于垂直減速機制，腸損傷最有可能發(fā)生在哪里？

討論關(guān)于氣腹：·

腸損傷時，氣腹是一個不尋常的發(fā)現(xiàn)！?