jci認證-方法學課件

JCI

認證中

追蹤方法學2013.5前言BackgroundJCI認證中追蹤方法學的應用以病人為中心的追蹤評價方法

1）追蹤病人的選擇

2）個案追蹤

3）系統(tǒng)追蹤

4）重點追蹤BACHGROUND病人安全？如何保證病人安全？JOINT

COMMISSION

INTERNATIONAL

ACCREDITATION

STANDARDS

FOR

HOSPITALS,

4TH

EDITION

Section

I:

Patient-Centered

Standards

患者中心標準International

Patient

Safety

Goals

(IPSG)/國際患者安全目標Access

to

Care

and

Continuity

of

Care

(ACC)/醫(yī)療護理途徑及連續(xù)性Patient

and

Family

Rights

(PFR)/患者及其家屬權益Assessment

of

Patients

(AOP)/患者評估Care

of

Patients

(COP)/患者的醫(yī)療護理Anesthesia

and

Surgical

Care

(ASC)/麻醉及外科醫(yī)療護理Medication

Management

and

Use

(MMU)/藥品管理和使用Patient

and

Family

Education

(PFE)/患者及其家屬教育International

Patient

Safety

Goals

(IPSG)

國際患者安全目標IPSG1

正確辨認患者IPSG2

有效地改進溝通IPSG3

改進高敏感性療程的安全IPSG4

保證正確部位，正確做法，正確患者手術IPSG5

減少相關醫(yī)療風險IPSG6

減少患者摔倒發(fā)生傷害的風險Patient

and

Family

Rights

(PFR)

患者及其家屬權益PFR1

醫(yī)院負責提供支持患者及其家屬在治療期間權益的程序PFR2

醫(yī)院支持患者及其家屬參與治療過程的權益PFR3

醫(yī)院告知患者及其家屬有關受理投訴、糾風和不同治療意見的程序，及參與這些程序的權益PFR4

教育員工正確對待不同價值觀和信仰的患者，并維護其權益PFR5

以患者能理解的方式和語言告知其權益和責任PFR6

用患者能理解的語言訓煉員工，并由其通過醫(yī)院制定的程序獲得患者知情同意Patient

and

Family

Rights

(PFR)

患者及其家屬權益PFR7

醫(yī)院告知患者及其家屬有關如何獲得以人體為對象的臨床研究、監(jiān)床調(diào)查和臨床試驗的途經(jīng)PFR8

在患者參與臨床研究、臨床調(diào)查和臨床試驗前，獲得患者知情同意PFR9

醫(yī)院有一個委員會或其他方式監(jiān)督院內(nèi)所有以人體為對象的研究PFR10

醫(yī)院告知患者及其家屬有關如何選擇捐獻人體器官和其他人體組織PFR11

醫(yī)院監(jiān)督獲取和移植人體器官或組織Assessment

of

Patients

(AOP)

患者評估AOP1

通過已建立的評估程序，醫(yī)院確定了所有患者的醫(yī)療需求AOP2

根據(jù)情況和治療需要，在一定間隔時間內(nèi)對所有患者進行再評估，觀察他們對治療的反應，制定持續(xù)治療或出院計劃AOP3

由有資質(zhì)的人員指揮評估和再評估AOP4

醫(yī)師、護士和其他負責患者治療的人員及科室共同分析和歸納患者評估AOP5

所有實驗室服務能有效地滿足患者需要，并符合當?shù)睾蛧覙藴省⒎杉胺ㄒ?guī)AOP6

所有放射和影像服務能有效地滿足患者需要，并符合當?shù)睾蛧覙藴省⒎杉胺ㄒ?guī)AnesthesiaandSurgicalCare(ASC)

麻醉和外科治療ASC1所有麻醉服務（包括中度和深度鎮(zhèn)靜）滿足患者需求，并符合當?shù)睾蛧覙藴省⒎?、法?guī)和專業(yè)標準ASC2由有資質(zhì)的人員負責管理麻醉服務（包括中度和深度鎮(zhèn)靜）ASC3政策和程序指導患者接受中度及深度鎮(zhèn)靜治療ASC4由有資質(zhì)的人員指導麻醉前評估和正式手術前評估ASC5在患者病歷中，有每位患者的麻醉治療計劃和紀錄ASC6監(jiān)測和紀錄每位患者麻醉的狀態(tài)，由有資質(zhì)的人員，或按已建立的標準批準患者離開恢復區(qū)ASC7根據(jù)評估結(jié)果制定每位患者的外科治療計劃，并紀錄在案MedicationManagementandUse(MMU)

藥品管理和使用MMU1醫(yī)院用藥符合法律法規(guī)，并有效地滿足患者需求MMU2規(guī)定或醫(yī)囑藥品的選擇庫存可用MMU3正確、安全貯存藥品MMU4按政策和程序開處方、下醫(yī)囑和抄錄用藥MMU5在安全和清潔環(huán)境下準備、分發(fā)藥品MMU6醫(yī)院只允許有資質(zhì)的人員執(zhí)行用藥MMU7監(jiān)控患者用藥療效PatientandFamilyEducation(PFE)

患者和家屬教育PFE.1醫(yī)院提供教育支持患者和家屬參與治療決策及治療過程PFE.2評估每位患者的教育需求，并記入病歷PFE.3教育與訓煉有助于滿足患者持續(xù)健康需求PFE.4患者和家屬教育包括下列患者治療的相關題目：安全用藥、安全使用醫(yī)療設備、藥品與食物間的潛在相互作用、營養(yǎng)指導、疼通管理，及康復技術PFE.5教育方法包括患者和家屬的價值觀和特選需求，并允許患者、家屬和員工在學習上充足地交流PFE.6為患者治療的醫(yī)護人員配合提供教育QualityImprovementandPatientSafety(QPS)

質(zhì)量改進與患者安全QPS1醫(yī)院責任人和管理者參與質(zhì)量改進、患者安全項目的計劃與監(jiān)控QPS2醫(yī)院按照質(zhì)量改進原則重新設計或修定各種體系與流程QPS3在完善醫(yī)院結(jié)構、流程及結(jié)果中，領導制定應用于醫(yī)院領域質(zhì)量改進和患者安全計劃的關鍵措施QPS4由具有相應經(jīng)驗、知識及技能的人員系統(tǒng)地收集和分析醫(yī)院數(shù)據(jù)QPS5醫(yī)院用內(nèi)部程序確認數(shù)據(jù)QPS6醫(yī)院制定程序，確定和管理警哨事件QPS7數(shù)據(jù)顯示不良趨勢和變異時，分析數(shù)據(jù)QPS8對臨近差錯事件的確認和分析，醫(yī)院按既定程序辦理QPS9質(zhì)量與安全改進到位并維持QPS10醫(yī)院領導確定的重點領域承擔了改進與安全活動QPS11持續(xù)的風險管理程序應用于確認和減少對患者及員工的意外有害事件與其他安全風險QualityImprovementandPatientSafety(QPS)

質(zhì)量改進與患者安全PreventionandControlofInfections(PCI)

感染預防與控制PCI1一個或多個員工負責所有感染預防和控制活動。通過教育、訓煉、實踐或認證，這些員工在感染預防和控制活動中具有資質(zhì)。PCI2根據(jù)醫(yī)院大小和復雜性，對所有的感染預防和控制活動，有一個指定的，包括醫(yī)師、護士和其他員工在內(nèi)的協(xié)調(diào)機制PCI3建立在現(xiàn)代科學知識、有效實用指南之上的感染預防和控制程序符合法律、法規(guī)及衛(wèi)生與清潔標準PCI4醫(yī)院領導提供足夠的資源支持感染預防和控制程序。PCI5醫(yī)院設計并實施綜合方案，減少醫(yī)療風險——患者和衛(wèi)生保健工作者的交叉感染。PCI6在建立醫(yī)療重點——感染預防和減少方案中，醫(yī)院使用以風險為基礎的方法Governance,Leadership,andDirection(GLD)

政府、領導和指南GLD1政府責任與職責表述為制度、政策和程序，或明確如何貫徹實施類似文件。GLD2高管或主管對醫(yī)院運行負責，并遵守適用法律和法規(guī)。GLD3醫(yī)院領導人確定，并集體負責制定醫(yī)院使命,創(chuàng)建實現(xiàn)使命所需要的規(guī)劃和政策。

GLD4醫(yī)療、護理及其他臨床服務的領導者計劃并執(zhí)行有效的組織結(jié)構，支持其責任和權威。GLD5一個或多個有資質(zhì)的人員對醫(yī)院的每個科室或服務提供指導。GLD6保證為患者提供的治療符合商業(yè)、金融、倫理、法律規(guī)范，并保護患者和他們的權利。FacilityManagementandSafety(FMS)

設施管理和安全FMS1醫(yī)院遵守有關法律、法規(guī)和設備檢查要求。FMS2醫(yī)院編寫和維護了描寫管理患者、家屬、探訪者和工作人員風險過程的書面方案。FMS3一個或多個有資格的人員監(jiān)督管理治療環(huán)境風險程序的計劃和實施。FMS4醫(yī)院計劃和實施了提供安全可靠的硬件環(huán)境的程序FMS5醫(yī)院有危險物品的清點、處理、貯存、使用及危險品與廢物的控制和清理計劃。FMS6醫(yī)院編寫和維護應對可能的社區(qū)緊急事件、流行病、自然或其他災害的緊急管理方案與程序FacilityManagementandSafety(FMS)

設施管理和安全FMS7醫(yī)院制定和實施了一個程序,確保所有住戶是遠離設備意外發(fā)生的火災、煙霧、或其他突發(fā)事件。FMS8醫(yī)院制定和實施一個檢查、測試、維護醫(yī)療設備的程序，并記錄結(jié)果。FMS9通過常規(guī)或備用源，飲用水和電力一周7天、一天24小時可用，以滿足基本患者的治療需求。FMS10定期檢查和維護電氣、水、廢棄物、通風、醫(yī)用氣體和其它關鍵系統(tǒng)，并在適當?shù)臅r候予以改進FMS11醫(yī)院教育和培訓全體員工在為患者提供安全、有效的治療設施時所應扮演的角色。StaffQualificationsandEducation(SQE)

員工資格與教育SQE7所有的臨床和非臨床員工適應于指定的醫(yī)院、科室、部門，及任命職位的特定工作職責。SQE8每位員工接受持續(xù)的在職，或其他教育與培訓，保持或提高其技能和知識水平。SQE9醫(yī)院通過有效的方法，收集、審核、評價允許醫(yī)務人員沒有監(jiān)管而行醫(yī)的證書(許可證、教育、培訓、能力和經(jīng)驗)。SQE10醫(yī)院通過標準化的客觀循證程序，授權所有醫(yī)療人員接納、治療患者，并提供與任職資格一致的其他臨床服務SQE11醫(yī)院通過持續(xù)標準化的程序評估每位醫(yī)務人員服務于患者的質(zhì)量與安全SQE12醫(yī)院通過有效的方法，收集、審核、評價護理人員的資格證書(許可、教育、培訓和經(jīng)驗)。StaffQualificationsandEducation(SQE)

員工資格與教育SQE13根據(jù)護理人員證書和管理要求，醫(yī)院通過標準化的程式序確定工作責任，并進行臨床工作分配SQE14醫(yī)院通過標準化的程序讓護理人員參與醫(yī)院的質(zhì)量改進活動，必要時包括評估員工績效SQE15醫(yī)院通過標準化的程序，收集、核實、評估其他衛(wèi)生專業(yè)人員的資格證書（許可、教育、培訓和經(jīng)驗）SQE16根據(jù)其他衛(wèi)生專業(yè)人員的資格證書和管理要求，醫(yī)院通過標準化的程序確定工作責任，進行臨床工作分配SQE17醫(yī)院通過有效的方法，讓其他衛(wèi)生專業(yè)人員參與醫(yī)院的質(zhì)量改進活動ManagementofCommunicationandInformation(MCI)

溝通與信息管理MCI15適當?shù)呐R床和管理人員參與選擇、歸納和使用信息管理技術MCI16保護病歷和信息，使之免受丟失、破壞、干預、越權存取或使用MCI17用信息管理原則教育和訓煉決策者與其他適當?shù)膯T工MCI18書面政策或協(xié)議定義了內(nèi)部規(guī)章和程序建立與維護的需求，及管理外部政策與程序的過程MCI19醫(yī)院為每位評估或治療的患者建立，并保護臨床病歷MCI20綜合數(shù)據(jù)與信息支持患者治療、醫(yī)院管理，及質(zhì)量管項目MCI21醫(yī)院支持患者治療、教育、調(diào)研和來自目前資源的及時信息管理TRACERJCI精神與特色采用TracerMethodology，

以病人為中心的追蹤概念，從病患就醫(yī)的過程中，探討各專業(yè)間的溝通與合作、全程照顧（含出院準備）、病人的權益及隱私受保障的程度、環(huán)境整潔度及感染控制等，這種評價方法約占整個評價過程60％。評估醫(yī)療機構提供給病患服務的表現(xiàn)評估組織的系統(tǒng)及流程兩種類型

IndividualPatientTracer

SystemTracerSurveyagenda

以病人為中心的追蹤評價方法

（TMHA）現(xiàn)場評審方式的轉(zhuǎn)變評審專家：由在三級醫(yī)院從事管理領導崗位5至10年，經(jīng)過醫(yī)院評審標準培訓，并經(jīng)考核合格的專家組成。評審分組：管理組：行政管理與醫(yī)療管理，綜合評審。醫(yī)療組：含醫(yī)技、藥事，醫(yī)療護理不分家，聯(lián)合評審。護理組：含院感等，聯(lián)合評審。評審方式：醫(yī)院現(xiàn)場3天，采用多主題的“追蹤檢查”方法整體評審與專項評審相結(jié)合。追蹤方法學也是一種過程管理的方法學，其基本步驟

包括三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風險管理；其次以病人個體個案或者是系統(tǒng)追蹤方式，實地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個計劃的落實程度；最后在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)（包括優(yōu)先焦點流程，Priority

FocusProcess，PFP、PFA）來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，用以開展評價、追蹤患者的治療、護理、服務經(jīng)歷。這種追蹤整個醫(yī)院患者醫(yī)療服務經(jīng)歷的方法就是追蹤方法學。追蹤活動可以使評價者評估醫(yī)院的各個系統(tǒng)和流程。（一）以“病人為中心”的服務理念，從“病人”實際感受診療服務的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務品質(zhì)（二）是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的連貫性（三）評價病人在接受診療的服務過程品質(zhì)、環(huán)境設施環(huán)，注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫(yī)院感染的控制。（四）評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度（即，評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。追蹤方法分類1、個案追蹤：是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤：是從系統(tǒng)中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤：垂直狀-縱斷面-復蓋（子系統(tǒng)）舊版：數(shù)據(jù)應用新版：藥物管理藥物管理醫(yī)院感染感染控制質(zhì)安改進環(huán)境安全設備安全3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應用（靈活應用）追蹤檢查追蹤的模式個案追蹤

通過對病人的追蹤，來了解和評價醫(yī)院職能部門所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標準，有哪些？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性怎樣？由誰進行監(jiān)管？監(jiān)管效果如何？怎樣落實效果評價？系統(tǒng)追蹤如：高風險的藥物管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)。了解這些系統(tǒng)是如何運行的？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如何評價效果？如，質(zhì)安改進、環(huán)境安全是如何運行？誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？誰來監(jiān)管？如何效果評價？單位追蹤以科室單位為主的追蹤，如外科手術安全與風險評估管理、藥物安全使用的管理是如何運行？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如何評價效果？重點追蹤病人投訴與安全事件報告與改進質(zhì)量與安全指標量化、測量數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的收集與使用基本方法以查找問題為基本方式看、問、查、追看到什么問什么聽到什么問（查）什么查到什么追什么依據(jù)患者就醫(yī)流程所有區(qū)域都要覆蓋抽樣面試達到可信的覆蓋面問與答直截了當，“開門見山”封閉式的問題“是”、“否”或“有”、“沒有”敞開式的問題“請說說你認為哪些方面做得最好在院感管理方面？澄清式的問題“您剛才是××的意思嗎？誘導式的問題往往是審核員主觀上認為這里一定有問題，才用這種方式去提問。沒有記錄就沒有發(fā)生團隊評審高度一致評審組長：指揮、協(xié)調(diào)、控制、溝通評審員——訓練有素、經(jīng)驗豐富、極端敏感標準掌握每個評審員掌握標準一致每個評審員檢查方法一致每個評審員結(jié)果判斷一致分工有重點但是醫(yī)療、護理、管理交叉內(nèi)容很多求證（驗證查核）對發(fā)現(xiàn)的問題，回答是否是系統(tǒng)問題現(xiàn)場抽取，抽樣量不定，有時全部，通常3-10個。步驟：先抽3個，看結(jié)果，如有不符合，再加抽，確定屬于小概率還是系統(tǒng)有問題。保證客觀性（不接受受審部門提供的資料）評審專家不會報告少數(shù)的，一次或單次發(fā)生事件，此類事件對結(jié)果沒有影響。病人的選擇該科/單位前五大疾病診斷的病人，通常選擇診治較復雜患者高危險患者高執(zhí)行頻率患者特殊病情--隔離、感染、特殊用藥抱怨投訴問題最多的患者醫(yī)療處置橫跨多科/多單位，多部門合作治療的患者。以病人為中心的追蹤路徑

個案追蹤個案追蹤（追蹤醫(yī)療服務提供過程）追蹤法：心臟病患者（造影和心臟繞道手術）

步驟一

評審專家看完病例后，首先到達急診室并找到診治錢先生的醫(yī)護人員談話，討論范圍涵蓋溝通、評估、效能改善、藥品管理等議題。評審委員可能提出的問題如下：（1）錢先生大約兩周前因為胸痛合并高血壓、糖尿病來急診室就診，請問如何進行分診與處置？（2）作為心臟病人，在自覺感受到心臟疾病的第一癥狀后，這時來就診往往已經(jīng)有所延遲了，所以，請問急診室有沒有能夠縮短診治時間，緊急啟動醫(yī)療團隊的計劃或機制？（3）一旦決定進行心導管檢查，怎樣告知病人意此必要性？步驟五（續(xù)）

評審專家可能會要求檢視醫(yī)院的呼吸機相關感染控制數(shù)據(jù)、呼吸機維修保養(yǎng)記錄、呼吸治療師與營養(yǎng)師的人事檔案。評審專家將檢視員工的資格、能力、教育與培訓等檔案資料。步驟六

在接受治療的外科病房進行綜合評估。接上心臟監(jiān)護器的監(jiān)護，請問你能在此病房的所有位置都能聽到監(jiān)護器的報警聲嗎？（1）請問當警報聲響了，關閉警報的程序是什么？（2）你能描述一下錢先生的用藥計劃嗎？（3）當今天下午錢先生辦理出院，提供什么書面的藥物訊息？錢先生他自己知道使用什么藥物嗎？你們何時教育他？如何說、做？住院期間有無會診？會診是否符合要求？（4）如何提供營養(yǎng)與體重管理給錢先生？（5）關于錢先生的出院計劃？評審專家檢視了病人健康教育的資料（文件或模型）并和錢先生、錢太太談話談論關于醫(yī)院醫(yī)護人員所提供的教育、同意書程序及醫(yī)護行為等。

系統(tǒng)追蹤

1、藥物管理

2、醫(yī)院感染3、質(zhì)安改進4、設備安管

1、藥物管理追蹤藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設計旨在識別潛在的藥物管理漏洞，評估標準的達到程度，并教育醫(yī)院及其員工認識到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務的關鍵環(huán)節(jié)

藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評估時間至少持續(xù)三天的評估醫(yī)院進行。將以小組討論的方式對藥物管理流程進行評估，流程包括風險點、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評價者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”藥物追蹤目的：評估醫(yī)院藥物管理流程中潛在的系統(tǒng)漏洞接受考察的人員：護士、醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、藥劑師、臨床藥師、質(zhì)量管理部門、患者、工程師藥物管理追蹤從開具處方到用藥監(jiān)測的現(xiàn)場追蹤——高危藥物人員訪談——制度與流程、管理、改進數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應分析、近似錯誤、給藥差錯結(jié)論——符合、部分符合、不符合病房藥事管理委員會藥房管理現(xiàn)場追蹤藥庫現(xiàn)場追蹤門診藥房藥品管理系統(tǒng)追蹤：設施管理和安全系統(tǒng)4、系統(tǒng)追蹤：設備管理和安全系統(tǒng)這一環(huán)節(jié)評估醫(yī)院設施管理和安全（FacilityManagementandSafetySystem）以及風險管理績效調(diào)查者和醫(yī)院共同完成以下工作：明確醫(yī)院FMS流程中的優(yōu)勢與劣勢明確或確定解決任何所找出問題的所必須措施評估或確定醫(yī)院對相關標準的符合度5W1H提問技術——醫(yī)用氣體站值班巡視標準化提問問題結(jié)論What目的：做