jci認(rèn)證-方法學(xué)課件

JCI

認(rèn)證中

追蹤方法學(xué)2013.5前言BackgroundJCI認(rèn)證中追蹤方法學(xué)的應(yīng)用以病人為中心的追蹤評(píng)價(jià)方法

1）追蹤病人的選擇

2）個(gè)案追蹤

3）系統(tǒng)追蹤

4）重點(diǎn)追蹤BACHGROUND病人安全？如何保證病人安全？JOINT

COMMISSION

INTERNATIONAL

ACCREDITATION

STANDARDS

FOR

HOSPITALS,

4TH

EDITION

Section

I:

Patient-Centered

Standards

患者中心標(biāo)準(zhǔn)International

Patient

Safety

Goals

(IPSG)/國(guó)際患者安全目標(biāo)Access

to

Care

and

Continuity

of

Care

(ACC)/醫(yī)療護(hù)理途徑及連續(xù)性Patient

and

Family

Rights

(PFR)/患者及其家屬權(quán)益Assessment

of

Patients

(AOP)/患者評(píng)估Care

of

Patients

(COP)/患者的醫(yī)療護(hù)理Anesthesia

and

Surgical

Care

(ASC)/麻醉及外科醫(yī)療護(hù)理Medication

Management

and

Use

(MMU)/藥品管理和使用Patient

and

Family

Education

(PFE)/患者及其家屬教育International

Patient

Safety

Goals

(IPSG)

國(guó)際患者安全目標(biāo)IPSG1

正確辨認(rèn)患者IPSG2

有效地改進(jìn)溝通IPSG3

改進(jìn)高敏感性療程的安全I(xiàn)PSG4

保證正確部位，正確做法，正確患者手術(shù)IPSG5

減少相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)IPSG6

減少患者摔倒發(fā)生傷害的風(fēng)險(xiǎn)Patient

and

Family

Rights

(PFR)

患者及其家屬權(quán)益PFR1

醫(yī)院負(fù)責(zé)提供支持患者及其家屬在治療期間權(quán)益的程序PFR2

醫(yī)院支持患者及其家屬參與治療過(guò)程的權(quán)益PFR3

醫(yī)院告知患者及其家屬有關(guān)受理投訴、糾風(fēng)和不同治療意見(jiàn)的程序，及參與這些程序的權(quán)益PFR4

教育員工正確對(duì)待不同價(jià)值觀和信仰的患者，并維護(hù)其權(quán)益PFR5

以患者能理解的方式和語(yǔ)言告知其權(quán)益和責(zé)任PFR6

用患者能理解的語(yǔ)言訓(xùn)煉員工，并由其通過(guò)醫(yī)院制定的程序獲得患者知情同意Patient

and

Family

Rights

(PFR)

患者及其家屬權(quán)益PFR7

醫(yī)院告知患者及其家屬有關(guān)如何獲得以人體為對(duì)象的臨床研究、監(jiān)床調(diào)查和臨床試驗(yàn)的途經(jīng)PFR8

在患者參與臨床研究、臨床調(diào)查和臨床試驗(yàn)前，獲得患者知情同意PFR9

醫(yī)院有一個(gè)委員會(huì)或其他方式監(jiān)督院內(nèi)所有以人體為對(duì)象的研究PFR10

醫(yī)院告知患者及其家屬有關(guān)如何選擇捐獻(xiàn)人體器官和其他人體組織PFR11

醫(yī)院監(jiān)督獲取和移植人體器官或組織Assessment

of

Patients

(AOP)

患者評(píng)估AOP1

通過(guò)已建立的評(píng)估程序，醫(yī)院確定了所有患者的醫(yī)療需求AOP2

根據(jù)情況和治療需要，在一定間隔時(shí)間內(nèi)對(duì)所有患者進(jìn)行再評(píng)估，觀察他們對(duì)治療的反應(yīng)，制定持續(xù)治療或出院計(jì)劃AOP3

由有資質(zhì)的人員指揮評(píng)估和再評(píng)估AOP4

醫(yī)師、護(hù)士和其他負(fù)責(zé)患者治療的人員及科室共同分析和歸納患者評(píng)估AOP5

所有實(shí)驗(yàn)室服務(wù)能有效地滿足患者需要，并符合當(dāng)?shù)睾蛧?guó)家標(biāo)準(zhǔn)、法律及法規(guī)AOP6

所有放射和影像服務(wù)能有效地滿足患者需要，并符合當(dāng)?shù)睾蛧?guó)家標(biāo)準(zhǔn)、法律及法規(guī)AnesthesiaandSurgicalCare(ASC)

麻醉和外科治療ASC1所有麻醉服務(wù)（包括中度和深度鎮(zhèn)靜）滿足患者需求，并符合當(dāng)?shù)睾蛧?guó)家標(biāo)準(zhǔn)、法律、法規(guī)和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ASC2由有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)管理麻醉服務(wù)（包括中度和深度鎮(zhèn)靜）ASC3政策和程序指導(dǎo)患者接受中度及深度鎮(zhèn)靜治療ASC4由有資質(zhì)的人員指導(dǎo)麻醉前評(píng)估和正式手術(shù)前評(píng)估ASC5在患者病歷中，有每位患者的麻醉治療計(jì)劃和紀(jì)錄ASC6監(jiān)測(cè)和紀(jì)錄每位患者麻醉的狀態(tài)，由有資質(zhì)的人員，或按已建立的標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)患者離開(kāi)恢復(fù)區(qū)ASC7根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定每位患者的外科治療計(jì)劃，并紀(jì)錄在案MedicationManagementandUse(MMU)

藥品管理和使用MMU1醫(yī)院用藥符合法律法規(guī)，并有效地滿足患者需求MMU2規(guī)定或醫(yī)囑藥品的選擇庫(kù)存可用MMU3正確、安全貯存藥品MMU4按政策和程序開(kāi)處方、下醫(yī)囑和抄錄用藥MMU5在安全和清潔環(huán)境下準(zhǔn)備、分發(fā)藥品MMU6醫(yī)院只允許有資質(zhì)的人員執(zhí)行用藥MMU7監(jiān)控患者用藥療效PatientandFamilyEducation(PFE)

患者和家屬教育PFE.1醫(yī)院提供教育支持患者和家屬參與治療決策及治療過(guò)程PFE.2評(píng)估每位患者的教育需求，并記入病歷PFE.3教育與訓(xùn)煉有助于滿足患者持續(xù)健康需求PFE.4患者和家屬教育包括下列患者治療的相關(guān)題目：安全用藥、安全使用醫(yī)療設(shè)備、藥品與食物間的潛在相互作用、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、疼通管理，及康復(fù)技術(shù)PFE.5教育方法包括患者和家屬的價(jià)值觀和特選需求，并允許患者、家屬和員工在學(xué)習(xí)上充足地交流PFE.6為患者治療的醫(yī)護(hù)人員配合提供教育QualityImprovementandPatientSafety(QPS)

質(zhì)量改進(jìn)與患者安全QPS1醫(yī)院責(zé)任人和管理者參與質(zhì)量改進(jìn)、患者安全項(xiàng)目的計(jì)劃與監(jiān)控QPS2醫(yī)院按照質(zhì)量改進(jìn)原則重新設(shè)計(jì)或修定各種體系與流程QPS3在完善醫(yī)院結(jié)構(gòu)、流程及結(jié)果中，領(lǐng)導(dǎo)制定應(yīng)用于醫(yī)院領(lǐng)域質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃的關(guān)鍵措施QPS4由具有相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)及技能的人員系統(tǒng)地收集和分析醫(yī)院數(shù)據(jù)QPS5醫(yī)院用內(nèi)部程序確認(rèn)數(shù)據(jù)QPS6醫(yī)院制定程序，確定和管理警哨事件QPS7數(shù)據(jù)顯示不良趨勢(shì)和變異時(shí)，分析數(shù)據(jù)QPS8對(duì)臨近差錯(cuò)事件的確認(rèn)和分析，醫(yī)院按既定程序辦理QPS9質(zhì)量與安全改進(jìn)到位并維持QPS10醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確定的重點(diǎn)領(lǐng)域承擔(dān)了改進(jìn)與安全活動(dòng)QPS11持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)管理程序應(yīng)用于確認(rèn)和減少對(duì)患者及員工的意外有害事件與其他安全風(fēng)險(xiǎn)QualityImprovementandPatientSafety(QPS)

質(zhì)量改進(jìn)與患者安全PreventionandControlofInfections(PCI)

感染預(yù)防與控制PCI1一個(gè)或多個(gè)員工負(fù)責(zé)所有感染預(yù)防和控制活動(dòng)。通過(guò)教育、訓(xùn)煉、實(shí)踐或認(rèn)證，這些員工在感染預(yù)防和控制活動(dòng)中具有資質(zhì)。PCI2根據(jù)醫(yī)院大小和復(fù)雜性，對(duì)所有的感染預(yù)防和控制活動(dòng)，有一個(gè)指定的，包括醫(yī)師、護(hù)士和其他員工在內(nèi)的協(xié)調(diào)機(jī)制PCI3建立在現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)、有效實(shí)用指南之上的感染預(yù)防和控制程序符合法律、法規(guī)及衛(wèi)生與清潔標(biāo)準(zhǔn)PCI4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供足夠的資源支持感染預(yù)防和控制程序。PCI5醫(yī)院設(shè)計(jì)并實(shí)施綜合方案，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——患者和衛(wèi)生保健工作者的交叉感染。PCI6在建立醫(yī)療重點(diǎn)——感染預(yù)防和減少方案中，醫(yī)院使用以風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)的方法Governance,Leadership,andDirection(GLD)

政府、領(lǐng)導(dǎo)和指南GLD1政府責(zé)任與職責(zé)表述為制度、政策和程序，或明確如何貫徹實(shí)施類似文件。GLD2高管或主管對(duì)醫(yī)院運(yùn)行負(fù)責(zé)，并遵守適用法律和法規(guī)。GLD3醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人確定，并集體負(fù)責(zé)制定醫(yī)院使命,創(chuàng)建實(shí)現(xiàn)使命所需要的規(guī)劃和政策。

GLD4醫(yī)療、護(hù)理及其他臨床服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)者計(jì)劃并執(zhí)行有效的組織結(jié)構(gòu)，支持其責(zé)任和權(quán)威。GLD5一個(gè)或多個(gè)有資質(zhì)的人員對(duì)醫(yī)院的每個(gè)科室或服務(wù)提供指導(dǎo)。GLD6保證為患者提供的治療符合商業(yè)、金融、倫理、法律規(guī)范，并保護(hù)患者和他們的權(quán)利。FacilityManagementandSafety(FMS)

設(shè)施管理和安全FMS1醫(yī)院遵守有關(guān)法律、法規(guī)和設(shè)備檢查要求。FMS2醫(yī)院編寫(xiě)和維護(hù)了描寫(xiě)管理患者、家屬、探訪者和工作人員風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程的書(shū)面方案。FMS3一個(gè)或多個(gè)有資格的人員監(jiān)督管理治療環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)程序的計(jì)劃和實(shí)施。FMS4醫(yī)院計(jì)劃和實(shí)施了提供安全可靠的硬件環(huán)境的程序FMS5醫(yī)院有危險(xiǎn)物品的清點(diǎn)、處理、貯存、使用及危險(xiǎn)品與廢物的控制和清理計(jì)劃。FMS6醫(yī)院編寫(xiě)和維護(hù)應(yīng)對(duì)可能的社區(qū)緊急事件、流行病、自然或其他災(zāi)害的緊急管理方案與程序FacilityManagementandSafety(FMS)

設(shè)施管理和安全FMS7醫(yī)院制定和實(shí)施了一個(gè)程序,確保所有住戶是遠(yuǎn)離設(shè)備意外發(fā)生的火災(zāi)、煙霧、或其他突發(fā)事件。FMS8醫(yī)院制定和實(shí)施一個(gè)檢查、測(cè)試、維護(hù)醫(yī)療設(shè)備的程序，并記錄結(jié)果。FMS9通過(guò)常規(guī)或備用源，飲用水和電力一周7天、一天24小時(shí)可用，以滿足基本患者的治療需求。FMS10定期檢查和維護(hù)電氣、水、廢棄物、通風(fēng)、醫(yī)用氣體和其它關(guān)鍵系統(tǒng)，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候予以改進(jìn)FMS11醫(yī)院教育和培訓(xùn)全體員工在為患者提供安全、有效的治療設(shè)施時(shí)所應(yīng)扮演的角色。StaffQualificationsandEducation(SQE)

員工資格與教育SQE7所有的臨床和非臨床員工適應(yīng)于指定的醫(yī)院、科室、部門(mén)，及任命職位的特定工作職責(zé)。SQE8每位員工接受持續(xù)的在職，或其他教育與培訓(xùn)，保持或提高其技能和知識(shí)水平。SQE9醫(yī)院通過(guò)有效的方法，收集、審核、評(píng)價(jià)允許醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有監(jiān)管而行醫(yī)的證書(shū)(許可證、教育、培訓(xùn)、能力和經(jīng)驗(yàn))。SQE10醫(yī)院通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的客觀循證程序，授權(quán)所有醫(yī)療人員接納、治療患者，并提供與任職資格一致的其他臨床服務(wù)SQE11醫(yī)院通過(guò)持續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化的程序評(píng)估每位醫(yī)務(wù)人員服務(wù)于患者的質(zhì)量與安全SQE12醫(yī)院通過(guò)有效的方法，收集、審核、評(píng)價(jià)護(hù)理人員的資格證書(shū)(許可、教育、培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn))。StaffQualificationsandEducation(SQE)

員工資格與教育SQE13根據(jù)護(hù)理人員證書(shū)和管理要求，醫(yī)院通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的程式序確定工作責(zé)任，并進(jìn)行臨床工作分配SQE14醫(yī)院通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的程序讓護(hù)理人員參與醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，必要時(shí)包括評(píng)估員工績(jī)效SQE15醫(yī)院通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的程序，收集、核實(shí)、評(píng)估其他衛(wèi)生專業(yè)人員的資格證書(shū)（許可、教育、培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)）SQE16根據(jù)其他衛(wèi)生專業(yè)人員的資格證書(shū)和管理要求，醫(yī)院通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的程序確定工作責(zé)任，進(jìn)行臨床工作分配SQE17醫(yī)院通過(guò)有效的方法，讓其他衛(wèi)生專業(yè)人員參與醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)ManagementofCommunicationandInformation(MCI)

溝通與信息管理MCI15適當(dāng)?shù)呐R床和管理人員參與選擇、歸納和使用信息管理技術(shù)MCI16保護(hù)病歷和信息，使之免受丟失、破壞、干預(yù)、越權(quán)存取或使用MCI17用信息管理原則教育和訓(xùn)煉決策者與其他適當(dāng)?shù)膯T工MCI18書(shū)面政策或協(xié)議定義了內(nèi)部規(guī)章和程序建立與維護(hù)的需求，及管理外部政策與程序的過(guò)程MCI19醫(yī)院為每位評(píng)估或治療的患者建立，并保護(hù)臨床病歷MCI20綜合數(shù)據(jù)與信息支持患者治療、醫(yī)院管理，及質(zhì)量管項(xiàng)目MCI21醫(yī)院支持患者治療、教育、調(diào)研和來(lái)自目前資源的及時(shí)信息管理TRACERJCI精神與特色采用TracerMethodology，

以病人為中心的追蹤概念，從病患就醫(yī)的過(guò)程中，探討各專業(yè)間的溝通與合作、全程照顧（含出院準(zhǔn)備）、病人的權(quán)益及隱私受保障的程度、環(huán)境整潔度及感染控制等，這種評(píng)價(jià)方法約占整個(gè)評(píng)價(jià)過(guò)程60％。評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給病患服務(wù)的表現(xiàn)評(píng)估組織的系統(tǒng)及流程兩種類型

IndividualPatientTracer

SystemTracerSurveyagenda

以病人為中心的追蹤評(píng)價(jià)方法

（TMHA）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變?cè)u(píng)審專家：由在三級(jí)醫(yī)院從事管理領(lǐng)導(dǎo)崗位5至10年，經(jīng)過(guò)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格的專家組成。評(píng)審分組：管理組：行政管理與醫(yī)療管理，綜合評(píng)審。醫(yī)療組：含醫(yī)技、藥事，醫(yī)療護(hù)理不分家，聯(lián)合評(píng)審。護(hù)理組：含院感等，聯(lián)合評(píng)審。評(píng)審方式：醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)3天，采用多主題的“追蹤檢查”方法整體評(píng)審與專項(xiàng)評(píng)審相結(jié)合。追蹤方法學(xué)也是一種過(guò)程管理的方法學(xué)，其基本步驟

包括三個(gè)方面：首先是評(píng)價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開(kāi)展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理；其次以病人個(gè)體個(gè)案或者是系統(tǒng)追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門(mén)的執(zhí)行狀況，了解各個(gè)計(jì)劃的落實(shí)程度；最后在訪查過(guò)程中，各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問(wèn)的部份。在醫(yī)院評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中，評(píng)價(jià)者通過(guò)收集各種來(lái)源的數(shù)據(jù)（包括優(yōu)先焦點(diǎn)流程，Priority

FocusProcess，PFP、PFA）來(lái)聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，用以開(kāi)展評(píng)價(jià)、追蹤患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷。這種追蹤整個(gè)醫(yī)院患者醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的方法就是追蹤方法學(xué)。追蹤活動(dòng)可以使評(píng)價(jià)者評(píng)估醫(yī)院的各個(gè)系統(tǒng)和流程。（一）以“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)（二）是通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性（三）評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施環(huán)，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染的控制。（四）評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。追蹤方法分類1、個(gè)案追蹤：是以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤：是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤：垂直狀-縱斷面-復(fù)蓋（子系統(tǒng)）舊版：數(shù)據(jù)應(yīng)用新版：藥物管理藥物管理醫(yī)院感染感染控制質(zhì)安改進(jìn)環(huán)境安全設(shè)備安全3、個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）追蹤檢查追蹤的模式個(gè)案追蹤

通過(guò)對(duì)病人的追蹤，來(lái)了解和評(píng)價(jià)醫(yī)院職能部門(mén)所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)，有哪些？由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性怎樣？由誰(shuí)進(jìn)行監(jiān)管？監(jiān)管效果如何？怎樣落實(shí)效果評(píng)價(jià)？系統(tǒng)追蹤如：高風(fēng)險(xiǎn)的藥物管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)。了解這些系統(tǒng)是如何運(yùn)行的？由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)效果？如，質(zhì)安改進(jìn)、環(huán)境安全是如何運(yùn)行？誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？如何效果評(píng)價(jià)？單位追蹤以科室單位為主的追蹤，如外科手術(shù)安全與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理、藥物安全使用的管理是如何運(yùn)行？由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)效果？重點(diǎn)追蹤病人投訴與安全事件報(bào)告與改進(jìn)質(zhì)量與安全指標(biāo)量化、測(cè)量數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的收集與使用基本方法以查找問(wèn)題為基本方式看、問(wèn)、查、追看到什么問(wèn)什么聽(tīng)到什么問(wèn)（查）什么查到什么追什么依據(jù)患者就醫(yī)流程所有區(qū)域都要覆蓋抽樣面試達(dá)到可信的覆蓋面問(wèn)與答直截了當(dāng)，“開(kāi)門(mén)見(jiàn)山”封閉式的問(wèn)題“是”、“否”或“有”、“沒(méi)有”敞開(kāi)式的問(wèn)題“請(qǐng)說(shuō)說(shuō)你認(rèn)為哪些方面做得最好在院感管理方面？澄清式的問(wèn)題“您剛才是××的意思嗎？誘導(dǎo)式的問(wèn)題往往是審核員主觀上認(rèn)為這里一定有問(wèn)題，才用這種方式去提問(wèn)。沒(méi)有記錄就沒(méi)有發(fā)生團(tuán)隊(duì)評(píng)審高度一致評(píng)審組長(zhǎng)：指揮、協(xié)調(diào)、控制、溝通評(píng)審員——訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富、極端敏感標(biāo)準(zhǔn)掌握每個(gè)評(píng)審員掌握標(biāo)準(zhǔn)一致每個(gè)評(píng)審員檢查方法一致每個(gè)評(píng)審員結(jié)果判斷一致分工有重點(diǎn)但是醫(yī)療、護(hù)理、管理交叉內(nèi)容很多求證（驗(yàn)證查核）對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，回答是否是系統(tǒng)問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)抽取，抽樣量不定，有時(shí)全部，通常3-10個(gè)。步驟：先抽3個(gè)，看結(jié)果，如有不符合，再加抽，確定屬于小概率還是系統(tǒng)有問(wèn)題。保證客觀性（不接受受審部門(mén)提供的資料）評(píng)審專家不會(huì)報(bào)告少數(shù)的，一次或單次發(fā)生事件，此類事件對(duì)結(jié)果沒(méi)有影響。病人的選擇該科/單位前五大疾病診斷的病人，通常選擇診治較復(fù)雜患者高危險(xiǎn)患者高執(zhí)行頻率患者特殊病情--隔離、感染、特殊用藥抱怨投訴問(wèn)題最多的患者醫(yī)療處置橫跨多科/多單位，多部門(mén)合作治療的患者。以病人為中心的追蹤路徑

個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程）追蹤法：心臟病患者（造影和心臟繞道手術(shù)）

步驟一

評(píng)審專家看完病例后，首先到達(dá)急診室并找到診治錢(qián)先生的醫(yī)護(hù)人員談話，討論范圍涵蓋溝通、評(píng)估、效能改善、藥品管理等議題。評(píng)審委員可能提出的問(wèn)題如下：（1）錢(qián)先生大約兩周前因?yàn)樾赝春喜⒏哐獕?、糖尿病?lái)急診室就診，請(qǐng)問(wèn)如何進(jìn)行分診與處置？（2）作為心臟病人，在自覺(jué)感受到心臟疾病的第一癥狀后，這時(shí)來(lái)就診往往已經(jīng)有所延遲了，所以，請(qǐng)問(wèn)急診室有沒(méi)有能夠縮短診治時(shí)間，緊急啟動(dòng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的計(jì)劃或機(jī)制？（3）一旦決定進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，怎樣告知病人意此必要性？步驟五（續(xù)）

評(píng)審專家可能會(huì)要求檢視醫(yī)院的呼吸機(jī)相關(guān)感染控制數(shù)據(jù)、呼吸機(jī)維修保養(yǎng)記錄、呼吸治療師與營(yíng)養(yǎng)師的人事檔案。評(píng)審專家將檢視員工的資格、能力、教育與培訓(xùn)等檔案資料。步驟六

在接受治療的外科病房進(jìn)行綜合評(píng)估。接上心臟監(jiān)護(hù)器的監(jiān)護(hù)，請(qǐng)問(wèn)你能在此病房的所有位置都能聽(tīng)到監(jiān)護(hù)器的報(bào)警聲嗎？（1）請(qǐng)問(wèn)當(dāng)警報(bào)聲響了，關(guān)閉警報(bào)的程序是什么？（2）你能描述一下錢(qián)先生的用藥計(jì)劃嗎？（3）當(dāng)今天下午錢(qián)先生辦理出院，提供什么書(shū)面的藥物訊息？錢(qián)先生他自己知道使用什么藥物嗎？你們何時(shí)教育他？如何說(shuō)、做？住院期間有無(wú)會(huì)診？會(huì)診是否符合要求？（4）如何提供營(yíng)養(yǎng)與體重管理給錢(qián)先生？（5）關(guān)于錢(qián)先生的出院計(jì)劃？評(píng)審專家檢視了病人健康教育的資料（文件或模型）并和錢(qián)先生、錢(qián)太太談話談?wù)撽P(guān)于醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員所提供的教育、同意書(shū)程序及醫(yī)護(hù)行為等。

系統(tǒng)追蹤

1、藥物管理

2、醫(yī)院感染3、質(zhì)安改進(jìn)4、設(shè)備安管

1、藥物管理追蹤藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評(píng)估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設(shè)計(jì)旨在識(shí)別潛在的藥物管理漏洞，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到程度，并教育醫(yī)院及其員工認(rèn)識(shí)到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評(píng)估時(shí)間至少持續(xù)三天的評(píng)估醫(yī)院進(jìn)行。將以小組討論的方式對(duì)藥物管理流程進(jìn)行評(píng)估，流程包括風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評(píng)價(jià)者追蹤用藥過(guò)程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”藥物追蹤目的：評(píng)估醫(yī)院藥物管理流程中潛在的系統(tǒng)漏洞接受考察的人員：護(hù)士、醫(yī)生、理療師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、臨床藥師、質(zhì)量管理部門(mén)、患者、工程師藥物管理追蹤從開(kāi)具處方到用藥監(jiān)測(cè)的現(xiàn)場(chǎng)追蹤——高危藥物人員訪談——制度與流程、管理、改進(jìn)數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應(yīng)分析、近似錯(cuò)誤、給藥差錯(cuò)結(jié)論——符合、部分符合、不符合病房藥事管理委員會(huì)藥房管理現(xiàn)場(chǎng)追蹤藥庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)追蹤門(mén)診藥房藥品管理系統(tǒng)追蹤：設(shè)施管理和安全系統(tǒng)4、系統(tǒng)追蹤：設(shè)備管理和安全系統(tǒng)這一環(huán)節(jié)評(píng)估醫(yī)院設(shè)施管理和安全（FacilityManagementandSafetySystem）以及風(fēng)險(xiǎn)管理績(jī)效調(diào)查者和醫(yī)院共同完成以下工作：明確醫(yī)院FMS流程中的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)明確或確定解決任何所找出問(wèn)題的所必須措施評(píng)估或確定醫(yī)院對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的符合度5W1H提問(wèn)技術(shù)——醫(yī)用氣體站值班巡視標(biāo)準(zhǔn)化提問(wèn)問(wèn)題結(jié)論What目的：做