護士資格證考試第四章

第四章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理2015年全國護士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講第四章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)急性感染性喉炎病人的護理2015年全國護士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講病毒或細菌感染引起。由于小兒喉腔狹小，軟骨柔軟，黏膜血管豐富，炎癥時易充血、水腫而出現(xiàn)不同程度的喉梗阻。一、病因有不同程度的發(fā)熱、犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、吸氣性喉鳴和三凹征。嚴重者迅速出現(xiàn)煩躁不安、吸氣性呼吸困難、青紫、心率加快等缺氧癥狀。體檢可見咽部充血，間接喉鏡檢查可見喉部及聲帶充血、水腫。二、臨床表現(xiàn)1.保持呼吸道通暢用1%～3%麻黃素和腎上腺皮質(zhì)激素激素霧化吸入，消除黏膜水腫。2.控制感染，選擇敏感抗生素。3.腎上腺皮質(zhì)激素，可減輕喉頭水腫，緩解癥狀。4.對癥治療缺氧者予以吸氧，煩躁不安者可用異丙嗪鎮(zhèn)靜，痰多者可選用祛痰劑，必要時纖維支氣管鏡下吸痰。5.經(jīng)上述處理后仍嚴重缺氧或有Ⅲ度以上喉梗阻者，應(yīng)立即進行氣管切開術(shù)。三、治療原則例：患兒女，3歲。因上呼吸道感染入院。目前出現(xiàn)高熱、聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴。為迅速緩解癥狀。首選的處理方法是A.地塞米松霧化吸入B.靜點抗生素C.靜點強的松D.口服化痰藥E.以呼吸機行機械通氣一、歷年考題√第四章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第二節(jié)肺炎病人的護理2015年全國護士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講（一）按病因?qū)W分類1.細菌性肺炎

最為常見，最常見的病原菌是肺炎鏈球菌。2.病毒性肺炎如冠狀病毒、流感病毒、麻疹病毒等感染。3.非典型病原體肺炎如支原體、衣原體、軍團菌等。4.真菌性肺炎如白色念珠菌感染。（二）按感染來源分類1.社區(qū)獲得性肺炎

主要病原菌為肺炎鏈球菌。2.醫(yī)院獲得性肺炎

常見病原菌為革蘭陰性桿菌。一、病因與分類誘因——受涼、淋雨、過勞、酒醉、長期臥床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染典型癥狀——起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，數(shù)小時內(nèi)體溫可高達39～41℃，呈稽留熱型，全身肌肉酸痛呼吸系統(tǒng)癥狀——患側(cè)胸痛、干咳，少量黏痰，典型者在發(fā)病2～3天時咳鐵銹色痰、呼吸困難

二、肺炎鏈球菌肺炎（臨床表現(xiàn)）感染嚴重病人可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或無尿及意識模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等神經(jīng)精神癥狀2.可以體溫不升，常無咳嗽、咳痰現(xiàn)象3.休克中毒型肺炎出現(xiàn)休克中毒體征4.病變廣泛者可因缺氧而引起氣急和發(fā)紺二、肺炎鏈球菌肺炎（感染性休克的臨床表現(xiàn)）急性病容

面頰緋紅、鼻翼扇動、呼吸淺快、口唇青紫

肺實變表現(xiàn)

患側(cè)呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診出現(xiàn)支氣管呼吸音，干濕性啰音，累及胸膜時，可聞胸膜摩擦音。二、肺炎鏈球菌肺炎（體征）1.首選青霉素治療療程一般為7天，或熱退以后三天即可停藥。2.盡量不用退熱藥，以免影響臨床判斷。3.休克中毒型肺炎：首先補充血容量。二、肺炎鏈球菌肺炎（治療原則）如：某患者，32歲。患肺炎球菌肺炎入院治療，該患者首選的治療是A．青霉素B．鏈霉素C．氯霉素D．慶大霉素E．四環(huán)素歷年考題√1.緩解不適，促進身心休息1）臥床休息、進食、多飲水：給予高蛋白質(zhì)、高熱、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，每日飲水量在1500～2000ml2）高熱、寒戰(zhàn)時可用暖水袋或電熱毯等保暖3）高熱者物理降溫為主4）胸痛時囑病人患側(cè)臥位二、肺炎鏈球菌肺炎（護理措施）2.促進排痰，改善呼吸：半臥位、吸氧、排痰3.密切觀察病情變化警惕休克中毒型肺炎：①出現(xiàn)精神癥狀；②體溫不升或過高；③心率>140次/分；④血壓逐步下降或降至正常以下；⑤脈搏細弱，四肢厥冷，冷汗多，發(fā)紺，少尿或無尿；⑥白細胞過高（>30×109/L）或過低（<4×109/L）二、肺炎鏈球菌肺炎（護理措施）例：休克型肺炎的患者應(yīng)用抗生素和補液治療，提示患者病情好轉(zhuǎn)、血容量已補足的體征不包括A.口唇紅潤B.肢端溫暖C.尿量＞30ml/hD.收縮壓＞90mmHgE.心率140次/分歷年考題√病原體病毒：以呼吸道合胞病毒最多見，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。細菌：以肺炎鏈球菌多見，其他有鏈球菌、葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌等。三、小兒肺炎（病因）輕癥肺炎癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促和全身癥狀體征1）呼吸加快，40～80次/分，可有鼻翼扇動、三凹征2）唇周發(fā)紺。3）肺部可聽到較固定的中、細濕啰音。三、小兒肺炎（臨床表現(xiàn)）2.重癥肺炎1）循環(huán)系統(tǒng)：常見心肌炎、心力衰竭2）神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、瞳孔對光反射遲鈍或消失等3）消化系統(tǒng)：食欲減退、嘔吐或腹瀉甚至出現(xiàn)中毒性腸麻痹

4）并發(fā)癥

膿胸、膿氣胸、肺大皰等三、小兒肺炎（臨床表現(xiàn)）2.合并心力衰竭的主要表現(xiàn)突然極度煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺呼吸加快（＞60次/分）心率增快（嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分）心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律，肝臟迅速增大三、小兒肺炎（臨床表現(xiàn)）一大（肝大）二快（呼吸、心率）三突然（煩躁不安）1.控制感染抗生素：早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥時間：持續(xù)至體溫正常后5~7天，臨床癥狀消失后3天抗病毒：利巴韋林三、小兒肺炎（治療原則）例：支氣管肺炎患兒停用抗生素的時間是抗生素用至體溫正常后A.1～2天B.3～4天C.5～7天D.8～10天E.10～15天歷年考題√1.控制感染抗生素：早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥時間：持續(xù)至體溫正常后5~7天，臨床癥狀消失后3天?？共《荆豪晚f林三、小兒肺炎（治療原則）第四章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第三節(jié)支氣管擴張病人的護理2015年全國護士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講嬰幼兒期支氣管-肺組織感染最主要的原因嬰幼兒期的麻疹、百日咳、支氣管肺炎最為常見。肺結(jié)核和重癥肺炎、COPD等也可引起。先天性支氣管發(fā)育缺損和遺傳因素。一、病因慢性咳嗽、咳大量膿痰（1）陣發(fā)性咳嗽，與體位有關(guān)（2）痰量每日可達數(shù)百毫升（3）痰液靜置后可分三層（4）伴有厭氧菌感染時痰液惡臭上層：泡沫中層：黏液下層：膿性物和壞死組織二、臨床表現(xiàn)反復(fù)咯血為本病的特點。從痰中帶血到大量咯血臨床上按咯血量分為痰中帶血少量咯血＜100ml/d中等量咯血100～500ml/d大量咯血＞500ml/d，或一次大于300ml二、臨床表現(xiàn)3.體征局限性、固定性濕啰音。長期反復(fù)感染多伴有營養(yǎng)不良和肺功能障礙。部分病人伴有發(fā)紺和杵狀指（趾）。二、臨床表現(xiàn)1.控制感染

常用阿莫西林、環(huán)丙沙星或頭孢類抗生素口服或青霉素肌內(nèi)注射。如有厭氧菌混合感染者加用甲硝唑或替硝唑等2.痰液引流

與抗菌治療具有同等重要作用祛痰劑體位引流——保持氣道通暢，減少繼發(fā)感染和全身中毒癥狀3.咳血處理三、治療原則有效排痰指導(dǎo)病人有效咳嗽，輔以叩背，及時排出痰液痰液黏稠可用選用敏感的抗生素加生理鹽水超聲霧化吸入或蒸汽吸入，幫助稀釋痰液四、護理措施體位引流（1）引流宜在飯前進行（2）依病變部位不同而采取不同的體位（3）引流時間可從每次5～10分鐘加到15～20分鐘（4）引流完畢給予漱口并記錄引流出痰液的量及性質(zhì)（5）引流過程中注意觀察病情，若病人出現(xiàn)咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，應(yīng)及時停止引流。四、護理措施例：某支氣管擴張患者，胸片提示病變位于左肺下葉外底段，體位引流選擇的合適體位是A．取坐位或健側(cè)臥位B．左側(cè)臥位C．右側(cè)臥位D．左側(cè)臥位，床腳抬高30～50cmE．右側(cè)臥位，床腳抬高30～50cm歷年考題√例：患者男，23歲?；贾夤軘U張癥，間斷咯血。近日來因受涼咯大量黃色膿痰入院治療。醫(yī)囑體位引流。護士指導(dǎo)患者做體位引流時，錯誤的是A.在飯后1小時進行B.引流前做生理鹽水超聲霧化C.引流同時做胸部叩擊D.引流后可給治療性霧化吸入E.每次引流15～20分鐘歷年考題√急性感染期病人要臥床休息，大咯血者應(yīng)絕對臥床飲食（1）給予高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富飲食，以補充消耗。（2）保持口腔清潔，要勤漱口，以減少感染并增進食欲（3）鼓勵病人多飲水，每天1500ml以上，幫助痰液稀釋，有利于排痰。四、護理措施第四章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第四節(jié)慢性阻塞性肺疾病病人的護理2015年全國護士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受限特征的肺部疾病。慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性支氣管炎肺氣腫一、概述慢性支氣管炎的癥狀：咳、痰、喘、及反復(fù)感染（炎）四癥阻塞性肺氣腫的癥狀（1）逐漸加重的呼吸困難（2）發(fā)生感染時胸悶、氣急、發(fā)紺、呼吸困難明

顯加重（3）晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭全身癥狀：疲勞、食欲缺乏和體重減輕二、臨床表現(xiàn)（癥狀）1.慢支慢支急性發(fā)作時：肺啰音可增多喘息型慢支發(fā)作時:可聞及哮鳴音2.典型肺氣腫望診：胸廓呈桶狀觸診：呼吸運動減弱，兩側(cè)語顫減低叩診：過清音，心濁音界縮小，肝上界下移聽診：呼吸音減弱，呼氣延長，心音遙遠晚期：因呼吸困難，可表現(xiàn)為身體前傾，常呈縮唇呼氣二、臨床表現(xiàn)（癥狀）肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標。第一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評價氣流受限的一項敏感指標。COPD：FEV1/FVC↓肺氣腫：殘氣容積↑第一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性小，易于操作三、輔助檢查勸導(dǎo)病人戒煙，避免誘發(fā)因素應(yīng)用藥物：預(yù)防和減輕癥狀沙丁胺醇氣霧劑氨茶堿對痰不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥長期氧療一般低流量吸氧1～2L/min，吸氧時間>15h/d四、治療原則（穩(wěn)定期治療）控制感染糖皮質(zhì)激素治療:急性發(fā)作期重者祛痰止咳：對老人、體弱者及痰多者，不應(yīng)使用強鎮(zhèn)咳劑，如可待因等合理吸氧：一般給予鼻導(dǎo)管、低流量（1～2L/min）低濃度（28%～30%）持續(xù)吸氧，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。四、治療原則（急性發(fā)作期治療）遵醫(yī)囑給予抗感染治療，有效地控制呼吸道感染及時清除痰液，保持呼吸道通暢，對老人、體弱者及痰多無力咳出者，以祛痰為主合理用氧

采用低流量持續(xù)給氧，流量1～2L/min，每天氧療時間不少于15小時。五、護理措施呼吸訓(xùn)練，改善呼吸狀況——縮唇呼吸、腹式呼氣作用：提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利肺泡氣體排出方法：呼氣時腹部內(nèi)陷，胸部前傾，將口唇縮?。ǔ蚀悼谏跇樱┛s唇呼氣呼氣時將口唇縮成吹口哨狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出五、護理措施腹式呼吸：通過腹肌的主動舒張與收縮加強腹肌訓(xùn)練訓(xùn)練方法：以立位、平臥位、半臥位最適宜；可使腹肌放松，舒縮自如用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣呼吸時應(yīng)使胸廓保持最小的活動度吸氣和呼氣時間比為1∶2或1∶3，盡量深吸慢呼每次10～15分鐘，每天訓(xùn)練2次五、護理措施例：某患者67歲，患慢阻肺10年，為此病人進行呼吸功能鍛煉的方法是A．加強胸式呼吸，用鼻吸氣，經(jīng)口用力快速呼氣B．加強腹式呼吸，用鼻深吸，經(jīng)口緩呼，呼氣時口唇收攏C．加強腹式呼吸，用鼻吸氣，經(jīng)口用力快速呼氣D．加強胸式呼吸，經(jīng)鼻用力呼氣E．同時加強胸式和腹式呼吸歷年考題√第四章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第五節(jié)支氣管哮喘病人的護理2015年全國護士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講1.支氣管哮喘是由肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞介導(dǎo)的氣道慢性炎癥，使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并引起廣泛的、可逆性氣道阻塞。2.環(huán)境因素中可激發(fā)因素有：（1）吸入性過敏原為主：如花粉、塵螨、動物的毛屑、二氧化硫、氨氣等。（2）感染：如病毒、細菌、原蟲、寄生蟲等。（3）食物：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物。（4）其他：氣候變化、某些藥物、劇烈運動以及精神因素等均可誘發(fā)哮喘。一、病因例：哮喘發(fā)生的本質(zhì)是A．交感神經(jīng)興奮B．迷走神經(jīng)興奮C．氣道反應(yīng)性降低D．免疫介導(dǎo)氣道慢性炎癥E．β-腎上腺受體功能低下歷年考題√先兆

干咳、打噴嚏、流淚等先兆癥狀發(fā)作性呼氣性呼吸困難伴有哮鳴音胸悶、咳嗽、咳白色泡沫痰病人常被迫坐起嚴重時，表現(xiàn)為張口抬肩、大汗、喘氣費力、煩躁不安。二、臨床表現(xiàn)3.哮喘持續(xù)狀態(tài)：嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)治療不易緩解者，稱之為哮喘持續(xù)狀態(tài)。表現(xiàn)為極度呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、大汗淋漓至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。二、臨床表現(xiàn)4.體征（1）發(fā)作時雙肺呈過度充氣狀態(tài)，哮鳴音廣泛，呼氣音延長（2）當哮喘非常嚴重時或輕度哮喘時哮鳴音可不出現(xiàn)

（3）可有發(fā)紺、心率增快、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運動等體征

二、臨床表現(xiàn)例：支氣管哮喘的主要臨床表現(xiàn)是A.吸氣性呼吸困難伴三凹征B.發(fā)作性呼吸困難伴窒息感C.反復(fù)發(fā)作帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難D.帶哮鳴音的混合性呼吸困難E.呼吸困難伴哮鳴音歷年考題√消除過敏原及引起哮喘的刺激因素緩解哮喘發(fā)作藥物治療（1）β2受體激動劑：松弛支氣管平滑??；還有一定的抗氣道炎癥，增強黏膜纖毛功能的作用——控制癥狀的首選藥常用藥：如沙丁胺醇、特布他林（短效）、福莫特羅（長效）等口服或氣霧制劑。用藥方法：首選吸入法。三、治療原則2.緩解哮喘發(fā)作藥物治療（2）茶堿類：有松弛支氣管平滑肌作用，增強呼吸肌的收縮；抗氣道炎癥，增強黏膜纖毛功能的作用。不良反應(yīng)主要是胃腸道、心血管癥狀。三、治療原則3.抗炎藥物糖皮質(zhì)激素：當前控制哮喘最有效的抗炎藥物用法：口服、靜脈注射、吸入常用：潑尼松注意：吸入后及時漱口，防止口腔真菌感染色甘酸鈉：一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥對預(yù)防運動和過敏原誘發(fā)的哮喘最有效。三、治療原則提供安靜、舒適，溫度、濕度適宜的環(huán)境，濕度在50％～60%，室溫維持在18～22℃，避免花草、地毯、皮毛、煙及塵埃飛揚等誘因飲食護理給予營養(yǎng)豐富、高維生素、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食多吃水果和蔬菜避免食用魚、蝦、蛋等可能誘發(fā)哮喘的食物鼓勵病人飲水，飲水量>2500ml/天，補充丟失水分，稀釋痰液，防止便秘四、護理措施4.按醫(yī)囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物（1）正確使用吸入劑：吸藥后應(yīng)立即漱口、洗臉，以防口咽部真菌感染（2）靜點氨茶堿時，速度不宜過快，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)（3）糖皮質(zhì)激素，全身用藥應(yīng)注意副作用四、護理措施例：患者男性，52歲，患支氣管哮喘。入院給予某藥物治療后，患者出現(xiàn)了心血管方面的不良反應(yīng)，該患者使用的藥物可能是A．沙丁胺醇B．阿托品C．潑尼松D．氨茶堿E．色甘酸鈉歷年考題√飲食

攝入營養(yǎng)豐富的清淡飲食，避免牛奶、蛋類、魚、蝦等易過敏的食物及胡椒、生姜等刺激性食物，囑戒煙酒盡量不用可能誘發(fā)哮喘的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛爾告知病人及其家屬應(yīng)保持室內(nèi)空氣新鮮，不放花草，不飼養(yǎng)貓、狗、鳥等動物，不使用地毯、羊毛毯、羽毛枕及不穿羽絨衣五、健康教育第四章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第七節(jié)慢性肺源性心臟病病人的護理2015年全國護士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講支氣管、肺疾?。篊OPD最主要病因，其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結(jié)核、塵肺、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等病理改變：肺動脈高壓的形成右心室肥大和右心功能不全一、病因二、臨床表現(xiàn)臨床分期癥狀體征代償期咳嗽、咳痰、喘息，活動后心悸、呼吸困難發(fā)紺、肺氣腫體征失代償期呼吸衰竭呼吸困難加重，夜間加重，常有頭痛、白天嗜睡、夜間興奮；可有肺性腦病的表現(xiàn)發(fā)紺，可有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。出現(xiàn)病理反射心力衰竭以右心衰竭為主，心悸、氣促加重、乏力、食欲下降、腹脹、惡心、少尿等發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂心律失常消化道出血休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）慢性肺心病死亡的首要原因二、臨床表現(xiàn)Ｘ線檢查肺動脈高壓和右心室肥大的征象診斷肺心病的主要依據(jù)血液檢查

RBC↑、Hb↑血氣分析低氧血癥和（或）高碳酸血癥，如PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg時，表示有呼吸衰竭。三、輔助檢查以治肺為本，治心為輔（一）急性加重期治療1.控制感染

根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素2.氧療

：低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量1～2L/min，24小時持續(xù)不間斷吸氧

四、治療原則以治肺為本，治心為輔（一）急性加重期治療3.控制心衰

強心、利尿、擴血管使用利尿劑以緩慢、小量、間歇為原則使用洋地黃類藥時：應(yīng)以快速、小量為原則

四、治療原則改善呼吸狀態(tài)

氧療經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧氧濃度一般在25％～30％，氧流量1～2L／min必要時可通過面罩或呼吸機給氧吸入的氧必須濕化五、護理措施水腫病人

宜限制水、鹽攝入；準確記錄24小時出入液量改善營養(yǎng)狀態(tài)

高蛋白、高維生素、易消化、清淡飲食，少食多餐。加強呼吸功能的鍛煉慎用鎮(zhèn)靜劑

切勿隨意使用安眠、鎮(zhèn)靜劑，以免誘發(fā)或加重肺性腦病五、護理措施第四章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第八節(jié)血氣胸病人的護理2015年全國護士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講（一）病因和病理一、氣胸病人的護理病因分類病理特征閉合性氣胸胸內(nèi)壓低于大氣壓。肺萎陷的程度與胸內(nèi)壓改變相一致。肺裂口縮小、封閉開放性氣胸胸內(nèi)壓等于大氣壓，傷側(cè)肺完全萎陷，縱隔向健側(cè)移位，出現(xiàn)縱隔撲動張力性氣胸壓力逐漸升高，胸內(nèi)壓超過大氣壓?；紓?cè)肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能的嚴重障礙?？v隔及面、頸、胸部皮下形成氣腫閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸（二）臨床表現(xiàn)臨床分類臨床表現(xiàn)閉合性氣胸胸膜腔少量積氣，肺萎陷30％以下者，多無明顯癥狀。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失開放性氣胸呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。胸壁傷口處能聽到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失張力性氣胸嚴重呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓、意識障礙等。查體可見傷側(cè)胸部飽滿，常觸及皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，呼吸音消失X線檢查：是診斷氣胸的重要方法。

（三）輔助檢查1.一般護理：半坐臥位、吸氧、對于劇烈嗽者應(yīng)給予鎮(zhèn)咳劑2．排氣治療（1）閉合性氣胸：氣量較多時，可行胸腔閉式引流排氣。（2）張力性氣胸：緊急進行減壓處理（如穿刺放氣）。（3）開放性氣胸：緊急處理原則：將開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。

（五）護理措施氣胸的表現(xiàn)和處理3.胸腔閉式引流及護理（1）胸腔閉式引流的方法引流氣體部位：鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管引流液體部位：腋中線和腋后線之間的第6～8肋間

（五）護理措施3.胸腔閉式引流及護理（2）胸腔引流裝置的固定：引流瓶放置應(yīng)低于胸腔引流出口60cm以上。長管插到水面下3～4cm。（3）維持引流通暢（4）體位與活動：最常采用的體位是半坐臥位。（5）拔管指征：24小時引流液少于50ml，膿液小于10ml。囑病人深吸氣后屏氣拔管。

（五）護理措施例：患者男，25歲。肋骨骨折后合并血氣胸，急診行胸腔閉式引流術(shù)。關(guān)于胸腔閉式引流護理，錯誤的是A.囑患者勿折疊、扭曲、壓迫管道B.囑患者翻身時勿牽拉引流管C.保持水封瓶長管沒入水中6～8㎝D.指導(dǎo)患者多做深呼吸運動E.更換引流瓶時應(yīng)雙重夾閉引流管

歷年考題√（一）臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)少量血胸成人積血量500ml以下，可無明顯癥狀。中量血胸積血量500～1000ml，可呈現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，患側(cè)肋間隙飽滿，呼吸運動減弱，胸部叩診呈濁音，心界向健側(cè)偏移，呼吸音減弱或消失大量血胸積血量1000ml以上。呈現(xiàn)低血容量休克癥狀，以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔導(dǎo)致呼吸困難和缺氧等。同時可有中量血胸以上表現(xiàn)

二、血胸病人的護理（二）臨床表現(xiàn)以下征象提示進行性出血：①脈搏逐漸增快、血壓下降；或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定；②胸膜腔穿刺因血液凝固而抽不出血液，但連續(xù)胸部X線檢查示胸膜腔陰影繼續(xù)增大；③血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和血細胞比容等進行性降低；④胸腔閉式引流，每小時引流量超過200ml，連續(xù)3h。

二、血胸病人的護理（二）輔助檢查

胸膜腔穿刺

胸膜腔穿刺抽液可以確立診斷。穿刺部位為腋后線8、9肋間，以抽盡積血為原則。

二、血胸病人的護理（三）治療原則非進行性血胸：行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流。進行性出血征象：應(yīng)及時開胸探查。

二、血胸病人的護理第四章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第九節(jié)呼吸衰竭病人的護理2015年全國護士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講診斷依據(jù)：以動脈血氣分析為根據(jù)在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣情況下：動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg和（或）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg即為呼吸衰竭。Ⅰ型呼衰：僅有PaO2下降，<60mmHg，PaCO2降低或正常。Ⅱ型呼衰：PaCO2升高，同時有PaO2下降。動脈血氣分析為PaO2<60mmHg和動脈血PaCO2>50mmHg。

一、概述例：患者男，65歲。血氣分析結(jié)果：動脈血氧分壓6.7kPa（50mmHg），二氧化碳分壓7.98kPa（60mmHg），則表示患者A．Ⅰ型呼衰

B．Ⅱ型呼衰

C．輕度缺氧D．中輕度缺氧

E．重度缺氧

歷年考題√呼吸困難

最早最突出的表現(xiàn)發(fā)紺

是缺氧的典型表現(xiàn)精神-神經(jīng)癥狀

精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐循環(huán)系統(tǒng)癥狀早期：心率增快晚期：嚴重缺氧、酸中毒時，引起循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏

二、急性呼吸衰竭（臨床表現(xiàn)）血氣分析PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭肺功能檢測有助于判斷原發(fā)疾病的種類和嚴重程度胸部影像學(xué)檢查

二、急性呼吸衰竭（輔助檢查）1.保持呼吸道通暢氧療方法：一般多用鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩給氧原則（1）Ⅱ型呼吸衰竭時應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）給氧（2）Ⅰ型呼吸衰竭則可給予較高濃度氧（＞35%）（3）對于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要機械通氣治療

二、急性呼吸衰竭（治療原則）1.合理用氧：Ⅱ型呼吸衰竭病人給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L/min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。2.用藥護理抗生素控制呼吸道感染呼吸興奮劑（如尼可剎米、洛貝林等），必須保持呼吸道通暢對煩躁不安、夜間失眠病人，Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制

二、急性呼吸衰竭（護理措施）1.呼吸困難2.精神神經(jīng)癥狀

慢性呼衰伴CO2潴留時，可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象肺性腦?。荷裰镜?、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等3.循環(huán)系統(tǒng)

血壓升高、心率加快、搏動性