循證醫(yī)學第二章如何尋找及提出臨床問題的方法

循證醫(yī)學第二章如何尋找及提出臨床問題的方法第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日一、為什么要提出臨床問題？？？

不但是找查證據(jù)的第一步，而且提出一個好的、可回答的問題本身就是循證醫(yī)學實踐的第一步。不論是作為研究者提供證據(jù)，還是作為用戶使用證據(jù)此均是如此。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日針對臨床研究人員提出一個好的問題，用可靠的方法回答該問題有助于保障臨床研究質(zhì)量。針對臨床第一線的醫(yī)生提出一個好的問題有助于制定證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問題的針對性。針對醫(yī)學發(fā)展沒有問題，就沒有思考，也就沒有進步。找出臨床問題的重要性第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日

找準臨床問題應(yīng)具備的條件:對患者的責任心豐富的醫(yī)學基礎(chǔ)知識和臨床醫(yī)學知識扎實的臨床基本技能一定的人文科學及社會、心理知識綜合分析和判斷的能力第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日二、構(gòu)建循證醫(yī)學臨床問題的方法

臨床問題包括目標人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等）、重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，并且可能有進行比較的內(nèi)容（例如：比較標準治療與可供選擇的新治療），以及干預(yù)措施危害和風險及對臨床經(jīng)濟學的影響等。臨床問題的構(gòu)成第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床問題的類型“背景問題”

﹡

對一種疾病的一般知識提出問題

﹡包括兩個基本成份

1.一個問題詞根（誰、什么、何處、何時、怎樣、為何）加上一個動詞

2.一種疾病或疾病的一個方面“前景問題”

﹡對處理病人的特殊知識提出問題

﹡具有4（或3種）種基本成分：

1.病人和/或問題2.干預(yù)措施

3.對比措施（必要時）4.臨床結(jié)局第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日ForegroundQuestionsBackgroundQuestionsAskingQuestionAnnMcKibbon,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.Ⅱ15ABC第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床問題的來源

循證醫(yī)學的臨床問題主要是圍繞著臨床決策的需要，涉及到臨床決策的各個方面。歸納起來包括10個方面的內(nèi)容。1、臨床發(fā)現(xiàn)2、病因研究3、臨床表現(xiàn)4、鑒別診斷5、診斷試驗6、預(yù)后判斷7、治療研究8、疾病預(yù)防9、病人的體驗與意圖10、自身提高第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日1.臨床發(fā)現(xiàn)（Clinicalfinding）： 全面地收集和合理地從病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點，從而提出問題。例如，一例32歲女性，以關(guān)節(jié)腫痛為主訴的病人，在病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)病人伴有嚴重的齲齒。如何解釋這關(guān)節(jié)腫痛與嚴重的齲齒的關(guān)系，提示什么？臨床問題的來源第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床問題的來源2.病因?qū)W（Etiology）：

如何確定疾病的原因（包括醫(yī)源性的因素）。例如，一例32歲女性的類風濕關(guān)節(jié)炎患者，治療中出現(xiàn)閉經(jīng)，我們需要分析是什么原因?qū)е麻]經(jīng)，疾病本身還是藥物，哪些藥物可能導(dǎo)致閉經(jīng)？3.疾病的臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestationsofdiseases）：

一個疾病，有多大的機會和什么時候出現(xiàn)其臨床表現(xiàn)。例如，強直性脊柱炎的病人，有多大的機會累及髖關(guān)節(jié)，起病多長時間累及髖關(guān)節(jié)？第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床問題的來源4．鑒別診斷（Differentialdiagnosis）：

當病人出現(xiàn)一些臨床問題時，需要分析判斷可能的原因、嚴重性和對治療的反應(yīng)。例如，一活動期紅斑狼瘡的病人，出現(xiàn)發(fā)熱，究竟是狼瘡活動的發(fā)熱，還是感染所致的發(fā)熱？

5．診斷試驗（Diagnostictests）：

為了確定或排除某一疾病，如何根據(jù)診斷試驗的精確性、準確性、病人的可接受性、費用和安全性等方面因素，選擇合適的檢查，并能解釋其診斷試驗的結(jié)果。例如，一個18歲的男性，腰痛3個月，有晨僵，臨床疑診“強直性脊柱炎”，但X線平片檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)陰性，下一步該作什么檢查（CT，MRI，還是HLA-B27）？第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床問題的來源6．預(yù)后判斷（Prognosis）： 如何估計病人經(jīng)過一段時間后的病情怎么樣，可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥等。

例如，病房收治一例女性26歲的狼瘡性腎炎腎功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在確定治療之前，你可能需要判斷其腎功能不全是否有可能逆轉(zhuǎn)，你需要進一步收集哪些臨床指標，做哪些實驗室檢查和輔助檢查作為判斷依據(jù)，在所需的資料均報告以后，根據(jù)這些指標，你有多大的把握認為其腎功能可以逆轉(zhuǎn)。第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床問題的來源7．治療研究（Therapy）： 如何為我們的病人選擇利大于弊、效果好而成本低的治療方案。例如，上述這個狼瘡性腎炎的病例：如果采用環(huán)磷酰胺沖擊治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率有多少；不采用這種治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率又有多少；治療多少例這種病人可以逆轉(zhuǎn)一例的腎功能（NNT，numberneededtotreat）。環(huán)磷酰胺是一個毒性藥物，治療風險也較大，藥物治療者死亡的幾率是多少；不用該藥者死亡的幾率又有多少；治療多少例可能會導(dǎo)致1例死亡（NNH，numberneededtoharm）。在作治療決策時，醫(yī)生往往需要圍繞著這樣一些問題去循證。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床問題的來源8．疾病預(yù)防（Prevention）： 如何通過識別和消除危險因素，減少發(fā)生疾病的機會，以及如何通過篩查，早期診斷疾病。

例如，合并高血壓的狼瘡性腎炎，控制和穩(wěn)定血壓能否減少病人發(fā)展為終末期腎病的幾率。 又例如，紅斑狼瘡病人在進行免疫治療之前，均作PPD皮試，能否早期發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核感染，降低紅斑狼瘡病人合并結(jié)核感染的死亡率。第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床問題的來源9．病人的體驗與意圖（Experienceandmeaning）：如何領(lǐng)會病人的具體情況，評估病人來自于自身體驗的意圖，并且了解這意圖如何影響到他們的治療，因為臨床決策的目的是為了病人的健康幸福（well-being）。 例如，一位34歲WHO-IV型伴有新月體形成的狼瘡性腎炎患者，用環(huán)磷酰胺治療中，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和減少，進一步治療可能會導(dǎo)致卵巢功能衰竭。

第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床問題的來源

此時，病人面臨兩種選擇：繼續(xù)用免疫治療，可能保住腎功能而病人迅速進入更年期；或停止免疫治療保住性腺，但病人不久將很可能出現(xiàn)終末期腎病，需要靠透析或腎移植維持生命。 在性腺和腎功能之間，不同的病人可能會有各自的選擇。此時我們需要圍繞著這樣一些問題去循證：如何確定病人的卵巢功能已受到傷害？環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的卵巢功能衰竭，停藥后恢復(fù)的幾率有多大？目前有無措施防止環(huán)磷酰胺損害卵巢功能？如果繼續(xù)用環(huán)磷酰胺，有多大程度能夠保住腎功能，如果不用，病人又有多大程度會出現(xiàn)終末期腎??？還有沒有其它藥物可以替代環(huán)磷酰胺的療效而避免傷害卵巢功能？

第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床問題的來源10．自身提高（Self-improvement）： 如何保持知識更新，提高臨床和相關(guān)的技能，進行更好的和更有效的臨床實踐。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日如何構(gòu)建臨床問題

應(yīng)考慮：

Focused

AnswerableRelevant第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日構(gòu)建符合要求的臨床問題的要素應(yīng)包括：Patient/Populationor

ProblemIntervention/exposureComparativeinterventionOutcomePICO模式第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日1）對象（P：Patients/Populationorproblems）描述病人的特點：如年齡、性別、種族、所具有的危險因素等或：有待解決的問題：主要疾病、合并癥以及其他有臨床意義的性狀等

如果能夠認真充分的定義眼前的病人，查找文獻時，就可以很容易的去判斷找到的文獻是否可以應(yīng)用到你的病人。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日Patient/PopulationORProblem問：“怎樣來描述類似于我所治療的一組病人?”

注意準確和簡潔

例：擴張性心肌病引起的心衰病人；竇性心律患者

……第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日2）干預(yù)（I：intervention/exposure）干預(yù)是一個籠統(tǒng)的概念，可以包括以下一些內(nèi)容：--診斷性檢驗如哪些病人應(yīng)該檢驗血脂，多長時間檢驗一次？--治療如藥物的選擇、傷口敷料的選擇、輔助性外科手術(shù)的選擇。--管理如什么時候有必要將血壓控制差的高血壓病人轉(zhuǎn)到心臟病?？迫ゾ驮\？--影響預(yù)后因素什么因素會影響病人的預(yù)后？--暴露/病因?qū)W如吸煙者發(fā)生支氣管癌的危險性增加多少？--預(yù)防如有關(guān)生活方式危險因素的咨詢和輔導(dǎo)等。注意專指性第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日ComparisonIntervention問：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？”

注意專指性。

例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰……第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日3）比較干預(yù)/暴露（C:comparativeIntervention

）考慮是否還有其他可以取代當前這種干預(yù)措施的其他措施？有兩種藥物可供選擇；要么進行藥物治療，要么不進行治療或采用安慰劑治療；有兩種診斷性檢驗可選擇;也可以沒有其他方案可供選擇。

第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日4）臨床結(jié)局（O:outcome）結(jié)局既包括積極的內(nèi)容，也可能包括了一些不太受歡迎的結(jié)局對終期結(jié)果的定義應(yīng)該力求準確，而不是追求“最好的結(jié)果”。很多都可能是非常“軟性”的指標，很難測量第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日希望實現(xiàn)的治療目標是什么？如緩解或消除了癥狀、改善了功能、改進了診斷、將負性事件的概率降到最低等；如藥物或治療的副作用、花費（金錢、時間、勞力）等。對終期結(jié)果的定義要準確有關(guān)的率或計量指標的改變“軟性”的指標，如病人的滿意度、依從性等。Outcomes第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日Outcomes問：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？”？

“什么是干預(yù)所帶來的真正的影響？”

注意專指性。

例：降低血栓栓塞所致疾病的死亡率或發(fā)病率。

這足以值得冒增加出血的風險嗎？第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日如何構(gòu)建臨床問題示意圖1.構(gòu)建不好的問題干預(yù)措施病人類型

問題1.抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？2.構(gòu)建良好的問題干預(yù)措施對照措施病人類型

問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠期死亡或殘疾的風險嗎？

臨床結(jié)局第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床提問（示例）P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome竇性心律心力衰竭患者口服抗凝劑口服抗凝劑與安慰劑比較能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件的發(fā)生率“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICO引自：Cochrane系統(tǒng)評價第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日三臨床實例1、治療方面的問題

你遇到一位55歲的每年例行體檢的絕經(jīng)后婦女。她患有高血壓，平時很少運動，為靜坐的生活方式，且長期重度吸煙。為了預(yù)防骨質(zhì)疏松和缺血性心臟病，她可以進行聯(lián)合激素替代治療。但是她75歲的母親最近被診斷為乳腺癌。她母親的腫瘤科大夫告訴她因為有家族史，所以她（我們的病人）發(fā)生乳腺癌的危險性也會增加，所以建議她不要進行激素替代治療，因為這樣會進一步增加她發(fā)生乳腺癌的危險性?，F(xiàn)在這位婦女來征求你的意見。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日1）病人/問題

一絕經(jīng)后婦女：骨質(zhì)疏松及心臟病的危險性增加，其母親75歲時被診斷為乳腺癌…

2）干預(yù)

進行長期的聯(lián)合激素替代治療（HRT）...

3）比較干預(yù)

與短期進行或不進行HRT進行比較…

4）臨床結(jié)局

可以預(yù)防缺血性心臟病和股骨骨折，同時這一收益超過了可能會發(fā)生乳腺癌的危害？問題：對有乳腺癌家族史的絕經(jīng)后婦女使用長期聯(lián)合激素替代治療，與不進行治療（或短期治療）相比，能否有效降低缺血性心臟病和股骨骨折的發(fā)病率？其引起乳腺癌的危險性有多大？第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床實例二2.預(yù)后方面的問題一位80歲老年男性病人在發(fā)生暈厥后被當?shù)氐囊患裔t(yī)院收入院。他兒童時曾患過風濕熱，多年來伴有中等程度的無癥狀的主動脈狹窄。現(xiàn)在超聲心動圖顯示他有嚴重的主動脈狹窄，橫截面積為0.75cm2。你向有關(guān)的心臟病專家咨詢，他建議進行心導(dǎo)管插入術(shù)，并替換患病的主動脈瓣；而你的病人選擇不進行手術(shù)。第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日1）病人/問題

一80歲老年男性：有嚴重的主動脈狹窄（橫截面積為0.75cm2）…

…

2）干預(yù)

進行選擇性的外科主動脈瓣替換手術(shù)…

3）比較干預(yù)

與不進行外科手術(shù)，而進行單純的內(nèi)科治療/管理進行比較…

4）臨床結(jié)局

可能會明顯的提高生活質(zhì)量和壽命，而危險性和花費對于病人來說都是可接受的…？

提問：伴有嚴重主動脈狹窄的80歲男性，進行外科主動脈替換手術(shù)與單純內(nèi)科治療相比，能否會明顯提高生活質(zhì)量和壽命？其危險性和花費能否被患者接受？第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日3.病因方面的問題你遇到一個40歲不抽煙的男性病人，他最近被診斷為膀胱癌。從20歲到30歲之間他一直從事屋頂維修工作，長期接觸石棉材料。病人向你咨詢：是否他的石棉職業(yè)暴露引起了他的膀胱癌。臨床實例三第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日1）病人/問題

一40歲男性：被診斷