腫瘤姑息治療指南

關于腫瘤姑息治療指南第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日背景我國腫瘤死亡率居第一位腫瘤患者生活質(zhì)量問題我國姑息關懷醫(yī)學的發(fā)展（1987,1990）住院姑息關懷單位：松堂臨終關懷醫(yī)院，臨終關懷病房，姑息關懷科社區(qū)姑息關懷服務單位：寧養(yǎng)院腫瘤科、老年科等三階梯止痛治療的推廣西院的特殊性第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日我們的實踐：姑息抗腫瘤治療止痛及多種對癥治療臨終關懷：交代病情，關于復蘇和尸檢談話等。死后照護：尸體料理，死亡討論，吊唁等國外的狀況和理念？姑息治療第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日2005版，翻譯：邱紅，于世英

作者單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤中心2011年第2版，2011,4月，未見國內(nèi)翻譯版本。第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日DEFINITIONOFPALLIATIVECARE姑息治療是一個有宗旨、有組織、高度機構化的為絕癥或衰竭性疾病患者提供治療的系統(tǒng)。它以患者和家人為中心，重點治療疼痛以及其他不適癥狀，并根據(jù)患者/家人的需求、價值觀、信仰和文化背景提供心理和精神治療。不管疾病處于何種階段或是否存在其他治療，姑息治療的目的是預防和緩解痛苦，讓患者及家人享有最佳生命質(zhì)量。姑息治療可以和延長生命的治療同時實施，在一定階段，也可以是主要治療手段。STANDARDSOFPALLIATIVECARE單位應制定程序，確保所有患者首次就診時就有獲得姑息治療服務的機會。所有腫瘤患者在首診時就需要篩查有無姑息治療的需要，并且為他們確定合適的回訪間隔。應該告知患者和家屬姑息治療是完整的腫瘤綜合治療的一部分。要為所有醫(yī)療工作人員提供培訓，讓他們獲得有用的姑息治療知識，技巧和態(tài)度。當患者/家屬需要或者詢問時，能夠很快為他們提供熟練的姑息治療專業(yè)人員，多學科姑息治療團隊的咨詢或治療。姑息治療是衡量臨床治療狀況應包括的方面。提升單位質(zhì)量計劃應對姑息治療質(zhì)量進行監(jiān)測。PAL-1第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日腫瘤診斷或治療過程中：難以控制的癥狀或中-重度不適合并的軀體和心理狀況生命預期小于12個月患者/家人擔心疾病病程及難以做出決定患者/家人要求姑息治療有無抗腫瘤治療的風險效益比軀體癥狀心理和精神痛苦個人的目標和期望是否存在培訓和知情需要有無影響治療的文化背景是否需要早期咨詢姑息?？漆t(yī)生數(shù)年1年至數(shù)月數(shù)月至數(shù)周數(shù)周至數(shù)天（臨終）抗腫瘤治療處理軀體和心理情況保證治療協(xié)調(diào)一致對癥治療提前制定治療計劃心理和精神支持文化支持資源利用/社會支持咨詢姑息治療專業(yè)人員臨終關懷對要求撤除或維持生命支持系統(tǒng)的對策對要求速死（醫(yī)生輔助自殺或安樂死）的處理瀕死照護姑息鎮(zhèn)靜滿意：患者滿意抗腫瘤效果疼痛及其他癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少控制感可接受減輕照護人員負擔情感關系強化生命質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意對家屬和照護人員：死后即時照護居喪支持腫瘤風險評估和修正對治療組成員：常規(guī)支持死后支持加強姑息治療咨詢專業(yè)姑息治療機構或臨終關懷醫(yī)院繼續(xù)評估告知患者和家屬姑息治療的地位和意義：討論預防和控制癥狀復診時再篩選篩選評估繼續(xù)評估預期生存時間姑息治療措施再評估居喪照護死亡PAL-2評估見PAL-3第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日難以控制的癥狀或腫瘤診斷和/或治療中出現(xiàn)的中-重度不適或合并嚴重的身心疾病或生命預期小于12個月：潛在提示有：行為評分ECOG≧3或

KPS≦50

高鈣血癥腦或腦脊液轉(zhuǎn)移譫妄上腔靜脈阻塞綜合癥脊髓壓迫惡液質(zhì)惡性胸腹水膽紅素≧2.5mg/L

肌酐≧3mg/L或患者/家屬關心疾病病程及決定患者/家屬要求姑息治療有無篩選評估抗腫瘤治療利益/風險癥狀心理問題個人目標/期望培訓和知情需要影響治療的文化背景早期咨詢姑息治療?？迫藛T的標準見PAL-4見PAL-5見PAL-6告知患者和家屬姑息治療的地位和益處討論預防和控制癥狀復診時再篩選復診時再篩選PAL-3篩選陽性的患者需要組成姑息治療團隊并制定姑息治療計劃第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日抗腫瘤治療效益/風險腫瘤的自然病程進一步治療的可能反應抗腫瘤治療對患者及家屬的意義對重要臟器的損傷患者的行為評分有無嚴重的共患病抗腫瘤治療（見PAL-8)常見癥狀的處理疼痛呼吸困難厭食/惡液質(zhì)惡心/嘔吐便秘惡性腸梗阻乏力/虛弱/衰竭失眠/鎮(zhèn)靜譫妄呼吸困難的處理（見PAL-10)疼痛處理措施（見PAL-9)惡心/嘔吐的處理（見PAL-14)見NCCN腫瘤相關乏力指南便秘的處理措施（見PAL-16)譫妄的處理（見PAL-20)失眠/鎮(zhèn)靜處理措施（見PAL-19)厭食/惡液質(zhì)的處理（見PAL-12)惡性腸梗阻的處理（見PAL-17)心理問題心理/精神抑郁/焦慮精神或現(xiàn)實的危機社會支持問題家庭社區(qū)資源利用問題經(jīng)濟狀況見NCCNDistress處理指南支持/資源利用處理措施（見PLA-22)姑息治療評估PAL-4第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日個人目標/期望患者目標和期望家屬目標和期望姑息治療的優(yōu)先選擇抗腫瘤治療的目的和意義生活質(zhì)量對臨終關懷的接受程度干預措施（見PAL-24)培訓和知情的需要影響治療的文化背景患者家庭觀和對知情和交流的接受程度患者/家屬對病情的了解程度干預措施（見PAL-24)及早咨詢姑息治療專科醫(yī)生的標準（見PAL-6)姑息治療評估PAL-5第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日患者特點治療選擇有限（尤其是患者已接受了第一階段治療或者是姑息抗腫瘤治療）疼痛控制不佳或者對傳統(tǒng)治療方法產(chǎn)生抵抗，如：神經(jīng)病理性疼痛暴發(fā)痛合并存在心理或家庭問題阿片劑量增加太快有藥物濫用或酒精成癮史認知功能受損既往精神障礙史有傳統(tǒng)治療無效的非疼痛的軀體癥狀（見PLA-4）對疼痛或其他軀體癥狀的藥物治療多次出現(xiàn)過敏或者不良反應曾因突發(fā)意外收住ICU抑郁評分＞4（見NCCNDistress處理指南）認知功能受損嚴重的共患病交流障礙反復要求加速死亡社會環(huán)境或居喪期間面對的問題家屬/照護人員短缺社會支持不足依賴性強經(jīng)濟狀況差治療條件不足家庭不和睦患者擔心從屬人員的照顧精神或存在的危象尚未解決的創(chuàng)傷干預措施（見PAL-7)PAL-6及早咨詢姑息治療?？漆t(yī)生的標準注：交流障礙包括語言，讀寫能力，軀體障礙。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日早期咨詢姑息治療專家/團隊與其他?？漆t(yī)師協(xié)作治療患者推薦恰當?shù)慕】嫡兆o機構精神和社會服務機構健康照護中介其他動員社會支持宗教學校社區(qū)機構在合適的時機促使患者到臨終關懷機構診治滿意：患者對抗腫瘤治療滿意疼痛及其他癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少照護人員負擔減輕情感關系得到強化生命質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意持續(xù)進行再評價及與患者和健康照護成員之間的討論加強對姑息治療的選擇請精神科專家會診，評估和處理合并的精神障礙，藥物過量以及不正常的調(diào)藥反應參見NCCNDistress處理指南繼續(xù)再評估PAL-7干預措施再評估及早咨詢姑息治療?？漆t(yī)生的標準第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年根據(jù)NCCN疾病分類指南給與恰當?shù)目鼓[瘤治療討論抗腫瘤的目標、受益、風險、以及對生活質(zhì)量的影響說明抗腫瘤治療的目的給與有循證基礎的常規(guī)抗腫瘤治療提供臨床試驗機會對抗腫瘤治療產(chǎn)生的癥狀給與恰當?shù)念A防和治療提供恰當?shù)墓孟⒅委煍?shù)周至數(shù)月給與上述的處理措施安排姑息治療或臨終關懷等最佳支持治療將目標和希望調(diào)整為符合現(xiàn)實根據(jù)預期的疾病病程提供指導數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）停止抗腫瘤治療等待死亡來臨的過程中加強姑息治療根據(jù)預期的死亡過程提供指導注重癥狀控制和舒適感Fosterpatientparticipationinpreparinglovedones轉(zhuǎn)診患者給姑息治療或臨終關懷團隊滿意：疼痛和其他癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護人員負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意繼續(xù)抗腫瘤治療和姑息治療改變或終止抗腫瘤治療回想患者關于抗腫瘤的意義和期望加強姑息治療力度向姑息治療或臨終關懷機構咨詢或轉(zhuǎn)診患者繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估抗癌治療的風險/效益PAL-8第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月根據(jù)NCCN成人癌痛指南給與恰當?shù)闹委煾鶕?jù)NCCN成人癌痛指南給與恰當?shù)闹委煷送猓翰灰獌H因為血壓、呼吸、鎮(zhèn)靜等原因而減少阿片的用量保持鎮(zhèn)痛治療；滴定至舒適的程度充分認識阿片誘導的神經(jīng)毒性，包括痛覺過敏如果阿片劑量需要減少，24小時內(nèi)減少不能超過50%，以避免阿片撤離危象或爆發(fā)痛。避免使用阿片拮抗劑根據(jù)患者的意愿平衡鎮(zhèn)痛和清醒水平根據(jù)等量換算調(diào)整阿片藥物的使用方式（PO,IV,PR,皮下、經(jīng)皮、舌下、經(jīng)粘膜）等咨詢疼痛/姑息治療專家對頑固性疼痛可以考慮鎮(zhèn)靜治療（見PAL-30)滿意：疼痛和其他癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護人員負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意繼續(xù)按照NCCN成人癌痛指南處理評估癥狀和生活質(zhì)量，確定是否需要采取臨終措施繼續(xù)按照NCCN成人癌痛指南處理咨詢疼痛/姑息治療專家繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估疼痛PAL-9數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月見干預措施（PAL-11)評估癥狀程度治療根本病因/合并情況：放療/化療胸腔穿刺/引流/置管支氣管鏡治療支氣管擴張劑，利尿劑，激素，抗生素，輸血緩解癥狀：如果癥狀重但可逆，且有適應癥可給予臨時通氣支持治療（CPAP,BiPAP)低氧者給予氧療焦慮時給予苯二氮卓藥物治療（如初始應用，可予以勞拉西泮，0.5-1mgpo/4h必要時）咳嗽或呼吸困難可予以阿片類藥物（如初始應用，可予以嗎啡2.5-10mgpo/4h必要時）非藥物治療有通風，降溫，放松，體療等。培訓，心理，情感支持滿意：呼吸困難和癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護人員負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療加強姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診給姑息治療/臨終關懷機構繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估呼吸困難PAL-10數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月干預措施（見PAL-10)滿意：呼吸困難控制滿意患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意加強姑息治療力度并咨詢姑息治療專家對頑固的呼吸困難可予以鎮(zhèn)靜治療（見PAL-30)繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估PAL-11數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）評估癥狀程度對無法交流的患者通過痛苦體征來判斷呼吸困難注重保證舒適度在恰當時機處理基本狀況緩解癥狀用阿片藥物處理咳嗽/呼吸困難/氣急（初始應用，可予以嗎啡，5-10mgPO/4hprn；1-4mgIV4hrprn）用苯二氮卓類藥物處理焦慮/躁動/氣急（初始應用，可予以勞拉西泮，0.5-1mgPOorIV/4hprn）非藥物治療：培訓，心理，情感支持（見PAL-10)減少過多分泌物（東莨菪堿，0.4mgSC/4hprn;1.5mg/貼，1-6貼/3d；1%阿托品眼液1-2滴SL/4hprn）放療/化療如果主觀感覺吸氧能改善癥狀，可予以吸氧按照指征維持/撤離有時限的機械通氣解決患者/家屬關于治療選擇，預后，可逆性等咨詢必要時可予以鎮(zhèn)靜如果考慮入量過多加重呼吸困難，可以停止液體支持/考慮用低劑量利尿劑為患者/家屬提供因呼吸衰竭而死亡的指導情感支持呼吸困難繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年見干預措施（PAL-13)評估體重下降的速度/程度處理可逆的厭食病因：早飽胃復安影響進食的癥狀抑郁飲食失調(diào)/注重自身形象便秘疼痛口干粘膜炎癥惡心/嘔吐乏力評估/調(diào)整對攝食有干擾的藥物評估是否有內(nèi)分泌紊亂：同化激素分泌減少甲狀腺功能低下代謝紊亂（如高鈣血癥）可予以刺激食欲的藥物（如醋酸甲地孕酮，400-800mg/d）適當運動評估社會和經(jīng)濟因素咨詢營養(yǎng)方面專家考慮參與營養(yǎng)支持臨床試驗滿意：體重穩(wěn)定或增加影響攝食的癥狀改善體力增加代謝或內(nèi)分泌紊亂得到糾正不滿意繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療加強姑息治療力度飲食方面的會診考慮參加臨床試驗繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估厭食/惡液質(zhì)PAL-12數(shù)周至數(shù)月數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年干預措施（見PAL-12)滿意：厭食/惡液質(zhì)癥狀改善患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意加強姑息治療力度咨詢姑息治療專家或臨終關懷機構繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估PAL-13數(shù)周至數(shù)月數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）評估患者及家屬對厭食和惡液質(zhì)的重視程度如果很重視，考慮短程皮質(zhì)類固醇激素治療治療抑郁要認識到終止營養(yǎng)支持是觀念的問題，可以向倫理學家和牧師咨詢。告知患者和家屬疾病的自然病程，包括以下幾方面的內(nèi)容：臨終患者沒有饑餓感和口渴感是正?，F(xiàn)象癌癥患者臨終無法代謝給予支持的營養(yǎng)人工營養(yǎng)支持和輸液存在感染、液體超負荷以及加速死亡的風險靜脈輸液可能增加對患者有益藥物的代謝和排出口干癥狀可以通過口腔護理，局部濕潤等處理得到緩解撤離腸內(nèi)外營養(yǎng)倫理上是允許的，不會加重不適癥狀，反而會改善一些不適癥狀關注患者的目標和選擇給家屬提供可替代的照護患者的方式給予情感支持繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療厭食/惡液質(zhì)第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日生存預期干預措施PAL-14數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）放/化療誘導的嘔吐見NCCN嘔吐治療指南嚴重便秘/糞便嵌塞（見PAL-16)胃輕癱（甲氧氯普胺，10-20mg/6h）腸梗阻（見PAL-17)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移有關（大腦、腦膜）類固醇激素（地塞米松，408mgtid-qid）姑息放療腹腔內(nèi)腫瘤或者肝轉(zhuǎn)移灶導致胃排出道梗阻（胃擠壓綜合癥）如無禁忌，可用類固醇激素，PPI，甲氧氯普胺或考慮置管代謝紊亂糾正高鈣血癥處理脫水惡心和嘔吐藥物因素所致終止不必要的藥物檢查現(xiàn)有的藥物是否影響血壓（地高辛，抗抑郁藥，卡馬西平，三環(huán)類抗抑郁藥）治療藥物相關的胃?。≒PI,胃復安）如果與阿片藥物有關，進行阿片藥的輪換和/或減少阿片用量并合用不會誘發(fā)嘔吐的輔助止痛藥或考慮用麻醉性/神經(jīng)外科手段精神因素所致如果患者有飲食失調(diào)，軀體化癥狀，恐懼或恐慌癥導致的惡心嘔吐，可咨詢精神專家非特異性惡心和嘔吐（NV）采用多巴胺受體拮抗劑治療（如氟哌啶醇，甲氧氯普胺，丙氯拉嗪）如果考慮焦慮加重NV，可加用勞拉西泮，0.5-1mg/4hprn如果無法口服，可以經(jīng)直腸，皮下或靜脈予以止吐藥。如NV停止，再評估見PAL-15如NV持續(xù)，參見干預措施PAL-15注：晚期腫瘤患者惡心、嘔吐可能繼發(fā)于惡液質(zhì)綜合征對難治性患者可以24小時持續(xù)并聯(lián)合應用多種止吐藥第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日滿意：惡心/嘔吐癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少照護人員負擔減輕情感關系得到強化生命質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療加強對姑息治療的力度咨詢或轉(zhuǎn)診給姑息治療/臨終關懷機構考慮姑息鎮(zhèn)靜治療（見PAL-30)繼續(xù)再評估(見PAL-14)PAL-15干預措施再評估使用多巴胺受體拮抗劑，滴定劑量（丙氯拉嗪，氟哌啶醇，甲氧氯普胺等）加用5-HT3拮抗劑（昂當司瓊等）±抗膽堿能藥（東莨菪堿等）±抗組胺藥（美克洛嗪等）±cannabinoid。如NV未緩解：加用皮質(zhì)類固醇激素（地塞米松等）。如NV未緩解：考慮持續(xù)IV/SC輸注止吐藥；如果患者正使用阿片藥物，可進行輪換。如NV未緩解：考慮其他替代治療（如針刺，催眠，行為認知療法等）頑固惡心和嘔吐第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）預防措施預防性用藥刺激性瀉藥±大便軟化劑（番瀉葉±多庫脂鈉，2片/晚）增加緩瀉藥用量±大便軟化劑（番瀉葉±多庫脂鈉，2-3片bid-tid，保證1-2天自主排便1次）多喝水如患者能夠多飲水和多活動，可增加膳食纖維的攝入適當運動滿意：便秘緩解患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護人員負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療加強姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診給姑息治療/臨終關懷機構繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估便秘PAL-16出現(xiàn)便秘：分析病因，評估程度排除糞便嵌塞，尤其是當便秘同時伴有腹瀉時（嵌塞旁流）排除梗阻（體征，腹部平片）治療其他病因（高鈣血癥，低鉀血癥，甲狀腺功能低下，糖尿病，藥物因素等）加用比沙可啶并調(diào)整劑量至10-15mgtid/d，保持每1-2日自主排便1次如果糞便嵌塞：用甘油納肛或礦物油保留灌腸手法解除嵌塞，實施前預先用止痛藥±抗焦慮藥如便秘未緩解：重新分析便秘原因和程度再次排除有無嵌塞或梗阻考慮加用其他瀉藥，如比沙可啶（納肛1-2次/日）；聚乙二醇，乳果糖，30-60ml2-3次/日；山梨醇，30ml每2h/次×3次，然后prn；氫氧化鎂，30-60ml1-2次/日；檸檬酸鎂，8oz/日對阿片相關便秘，可用甲基納曲酮，0.15mg/kg，隔日一次，最大劑量1次/日磷酸蘇達水或自來水灌腸用促動力藥（如甲氧氯普胺，10-20mgPOqid）第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日生存預期評估惡性腸梗阻數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）篩查和處理良性可逆病因粘連放療相關性狹窄內(nèi)疝分析是否腫瘤相關原因腫塊壓迫腫塊堵塞通過分析治療目的有利于指導干預（如緩解NV，讓患者進食，緩解疼痛，讓患者回家/臨終關懷）更傾向藥物治療而非手術處理通過分析治療目的有利于指導干預（如緩解NV，讓患者進食，緩解疼痛，讓患者回家/臨終關懷）藥物治療（見PAL-18)靜脈或皮下注射（見PAL-18)內(nèi)鏡治療（見PAL-18)鼻胃管引流（見PAL-18)在其他方法無法緩解嘔吐時應用再評價見PAL-18干預措施見PAL-18PAL-17注：腹部平片足以診斷腸梗阻，如果考慮手術，建議CT檢查。多數(shù)惡性腸梗阻是不完全性腸梗阻，允許時間和患者/家屬就治療措施的選擇進行討論第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日手術治療必須與患者/家屬討論手術風險（死亡，并發(fā)癥，再梗阻）手術治療的根本目的是提高生活質(zhì)量內(nèi)鏡處理經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管引流內(nèi)鏡引導下支架置入影像引導下干預超聲引導下放置排氣管藥物治療可采用經(jīng)直腸、經(jīng)皮、皮下或靜脈途徑給藥可作為無法實施有創(chuàng)性治療時的輔助治療阿片藥物止吐藥-不完全性腸梗阻時有益，完全腸梗阻時不能用增加胃腸道動力的藥物奧曲肽-診斷腸梗阻后及早應用，效果好且耐受性高(100-300mcgSCbid-tid或10-40mg持續(xù)SC/IV）抗膽堿能藥（東莨菪堿，莨菪堿，格隆溴銨）類固醇激素（最大量可至60mg/d地塞米松，如使用3-5天癥狀無改善，應停用）皮下或靜脈補液如果有脫水證據(jù)可以使用鼻胃管引流會引起不適增加誤吸風險僅在其他治療無法緩解嘔吐時試驗性謹慎使用完全胃腸外營養(yǎng)僅在預期生存數(shù)月至數(shù)年的前提下為提高生活質(zhì)量而考慮使用滿意：患者對抗腫瘤治療滿意疼痛及其他癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少照護人員負擔減輕情感關系得到強化生命質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療加強姑息治療的努力咨詢或轉(zhuǎn)診姑息治療專家或臨終關懷機構繼續(xù)再評估PAL-18干預措施再評估惡性腸梗阻注：手術預后差的標準：腹水，腫瘤播散，多發(fā)性腸梗阻，可觸及的腹部包塊，既往放療，太晚期腫瘤，一般狀況差第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月評估患者對失眠和鎮(zhèn)靜治療的意愿調(diào)整藥物治療的劑量可予以氯丙嗪，20-50mgPO睡前評價睡眠-覺醒紊亂的類型和程度，包括日間深度鎮(zhèn)靜（Epworth睡眠評分）如果有睡眠呼吸紊亂病史，用多導睡眠記錄儀輔助診斷治療協(xié)同因素：疼痛、抑郁、焦慮、譫妄、惡心藥物副反應或撤藥綜合征（如皮質(zhì)類固醇、阿片、抗驚厥藥，咖啡因、激素、中草藥、巴比妥類、苯二氮卓、酒精、三環(huán)類抗抑郁藥物等）原發(fā)性睡眠紊亂如阻塞性鼾癥，周期性肢體運動障礙CPAP/BiPAP行為認知治療包括刺激控制，漸進性肌松治療，睡眠健康培訓等頑固性睡眠/醒覺障礙可予以藥物治療失眠:勞拉西泮，0.5-1mgPO睡前唑吡坦，5-10mgPO睡前白天深度鎮(zhèn)靜：哌醋甲酯，利他林，5-10mgPOBID莫達非尼，100-200mgPO/早滿意：癥狀控制滿意患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護人員負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療重新分析有無合并因素調(diào)整失眠和促醒治療加強姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診給姑息治療/臨終關懷機構考慮用多導睡眠記錄儀輔助診斷繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估睡眠/覺醒紊亂，包括失眠和鎮(zhèn)靜PAL-19數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月見干預措施（PAL-21)評價譫妄（DSM-IV評分）篩查和處理以下可逆病因：代謝原因缺氧腸梗阻/便秘感染CNS事件膀胱排尿梗阻藥物因素或停藥所致（如苯二氮卓類，阿片，抗膽堿能藥等）評估、篩查，充分利用非藥物干預（定向、認知刺激，睡眠保健等）滿意：譫妄控制滿意患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護人員負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療加強姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診給姑息治療或精神治療專家繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估PAL-20數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）譫妄重度譫妄（激惹）輕/中度譫妄氟哌啶醇

0.5-10mgIV/1-4hprn備選藥物：奧氮平，（最大劑量=30mg/d）氯丙嗪，25-100mgIM/IV/4hprn如高劑量神經(jīng)安定類藥物對躁動無效，考慮加用勞拉西泮，0.5-2mgIV/4h從起始劑量滴定至最佳效果給照護人員支持氟哌啶醇0.5-2mgPOBID/DID備選藥物：利培酮，0.5-1mgPOBID;奧氮平，5-20mgPO/日；或喹硫平，25-200mgPO/SLBID從起始劑量滴定至最佳效果家人在場時進行認知定向第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月干預措施（見PAL-20)滿意：厭食/惡液質(zhì)癥狀改善患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意加強姑息治療力度咨詢姑息治療專家或精神專家考慮姑息鎮(zhèn)靜（見PAL-30)繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估PAL-21數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）高劑量阿片藥物可能加重譫妄，導致躁動，并誤認為疼痛輪換使用阿片藥物注重控制癥狀注重教會家屬支持和應對正確上調(diào)氟哌啶醇，利培酮，奧氮平，喹硫平等劑量對抗精神病藥無效的頑固性躁動的患者，適當上調(diào)勞拉西泮劑量肝腎功能衰竭時，減少經(jīng)肝腎代謝的藥物劑量考慮經(jīng)直腸或靜脈使用氟哌啶醇或使用氯丙嗪±勞拉西泮撤除非必需的藥物和管道等對家屬和照護人員進行培訓繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療譫妄分析有無醫(yī)源性因素醫(yī)源性解除誘因并予以對癥治療腫瘤進展所致第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月見干預措施（PAL-23)確保有照護人員能夠提供照護確保家里的環(huán)境是安全的確保有轉(zhuǎn)運途徑在需要的時候借助社會服務機構，使家人、社區(qū)、經(jīng)濟資源之間能夠運轉(zhuǎn)流暢確保照護人員和家人能夠得到支持和培訓咨詢、輔導保障組對照護人員特有的負擔和壓力提供幫助評價居喪風險討論個體、精神、文化等方面涉及到預后的因素要有醫(yī)學解釋/翻譯人員，且他們與患者和家人不存在任何關系給家人/照護人員喘息空間滿意：獲得充分社會支持/資源利用患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護人員負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意繼續(xù)評估，在患者，照護人員，家庭成員及健康照護團隊間進行充分溝通加大姑息治療選擇的溝通力度求助心理或精神專家評估和治療心理障礙見NCCNDistress處理指南繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估社會支持/資源利用PAL-22數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月干預措施（見PAL-22)滿意：獲得充分社會支持/資源利用患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意對患者和家屬再評估加強姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診姑息治療或臨終關懷機構轉(zhuǎn)診給心理學家或精神專家評估和處理心理問題見NCCNDistress處理指南繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估PAL-23數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）持續(xù)用明確、一致性的語言與患者、照護人員、家屬討論疾病預后，告知所患腫瘤的自然病程評價和認同患者要求舒適的愿望將死亡過程和過程中預期發(fā)生的事情解釋給患者、家屬和照護人員回應照護人員獨有的需求和壓力再評估居喪風險確保照護過程不違背文化背景和精神/宗教禮儀給予患者及家人情感支持，解決患者-家屬或家屬之間對干預處理存在的矛盾當患者、家屬和/或?qū)I(yè)團隊之間對干預措施存在不同意見時，可以咨詢倫理工作、社會工作、牧師等人員要有醫(yī)學解釋/翻譯人員，且他們與患者和家人不存在任何關系確定合格的便于獲得的專業(yè)的姑息/臨終關懷和需求服務繼續(xù)評估，在患者及健康照護團隊間進行充分溝通社會支持/資源利用第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月見干預措施（PAL-25)評估患者/家屬是否理解疾病預期評估有無能力做出決定，是否需要委托代理決定人請患者闡明他/她想了解多少信息以及希望告知家人多少信息對死亡臨近時一些可能會改變的或具有挑戰(zhàn)性的信息是否想了解提供一些疾病預期的信息和照護計劃提供死亡過程中的處理預案在提供信息給家人方面幫助做決定確定患者和家屬傾向的下決定方式幫助患者和家屬之間的期望達到一致家屬的介入程度隨病程而改變滿意：患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護人員負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意再評估患者和家屬加強姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診專業(yè)姑息治療或臨終關懷機構繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估目標和期望，教育和知情需要，影響治療的患者和家屬的文化因素PAL-24數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）確定患者/家屬對生活質(zhì)量的理解和認同程度提前制定姑息照護預案（見PAL-26)鼓勵患者個人規(guī)劃，確定“未完成的事務“，修復個人關系，合理安排事情確定合格的便于獲得的專業(yè)的姑息/臨終關懷和需求服務建立現(xiàn)實的期望與患者和家屬對預后進行明確、一致、持續(xù)的討論尊重患者和家屬關于死亡時的目標和需求直接或通過溝通者解決文化習慣的問題預見患者和家屬的需求提供可預期的悲傷支持和臨終期教育第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月干預措施（見PAL-24)滿意：獲得充分社會支持/資源利用患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意對患者和家屬再評估加強姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診姑息治療或臨終關懷機構繼續(xù)再評估（見PAL-24)生存預期干預措施再評估PAL-25數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）評估患者/家屬對死亡過程的理解對患者和家屬進行死亡過程教育對患者死亡做好準備做好預期的居喪照護準備保證照護工作恰當且不中斷盡量不要讓患者死亡時獨自一人提供精神支持根據(jù)患者個人愿望和文化習俗及信仰策劃葬禮/悼念服務社會支持/資源利用第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年見干預措施（PAL-27)討論包括臨終關懷在內(nèi)的可供選擇的姑息治療措施考慮向患者介紹姑息治療組成員評估患者有無能力做出決定，是否需要委托決定代理人引出患者的價值觀和對臨終照護的傾向性選擇并使其與家屬和照護人員的價值觀和選擇保持一致提供照護預案信息并且鼓勵對是否復蘇的探討鼓勵患者與家人談論愿望鼓勵患者指定健康照護的替代措施或代理人詢問器官捐獻和/或尸檢意愿觀察患者對死亡有無恐懼并解決其焦慮滿意：詳盡的姑息照護計劃患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護人員負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意繼續(xù)評估，在患者，照護人員及健康照護團隊間進行充分溝通加大姑息治療選擇的溝通力度求助心理或精神專家評估和治療心理障礙見NCCNDistress處理指南繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估姑息照護預案PAL-26數(shù)周至數(shù)月數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日數(shù)年數(shù)月至1年干預措施（見PAL-26)滿意：獲得充分社會支持/資源利用患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護負擔減輕情感關系加強生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意加大姑息治療選擇的溝通力度求助心理或精神專家評估和治療心理障礙見NCCNDistress處理指南繼續(xù)再評估生存預期干預措施再評估PAL-27數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）確定患者和家屬對死亡場所傾向性選擇確保姑息預案中包括了心肺復蘇，機械通氣，人工營養(yǎng)/水化，血制品，抗生素，透析等內(nèi)容確保所有照護人員都能得到姑息預案尋求解決患者和家屬之間目標和期望存在矛盾的方案觀察患者對死亡是否存有恐懼并給予情感支持討論器官捐獻和/或尸檢意愿繼續(xù)評估，在患者/家屬及健康照護團隊間進行充分溝通數(shù)周至數(shù)月確保所有照護人員都能得到姑息預案按照預案實施并且確保實施與預案一致向患者明確其關于CPR的決定當患者、家屬和/或?qū)I(yè)團隊之間對干預措施存在不同意見時，可以咨詢倫理工作、社會工作、牧師等人員確定患者對器官捐獻和/或尸檢意愿姑息照護預案第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日PAL-28對要求加快死亡的回應（醫(yī)生協(xié)助自殺，安樂死）NCCN姑息治療指南小組成員認為，對要求協(xié)助自殺的最恰當?shù)膽獙κ羌訌姽孟⒅委?。然而，即使對那些認為協(xié)助自殺從道義上講是難以接受的臨床醫(yī)生而言，評估患者的要求需要重要技巧。對要求加快死亡的患者，其背后常有隱情，不能僅為他們提供一張致命處方，挖掘并闡明這些隱情有時能夠擴展出許多有益治療。需要明確這些要求。如果患者委婉地或者非直接地提出死亡，必須予以明確。不能簡單地認為要求死亡早點到來就是簡單地希望得到一張致命處方。必須分清患者是不希望目前的生活狀態(tài)還是希望要求加快死亡。要探究要求加快死亡的原因，回答“為什么要求現(xiàn)在死亡？”再次評價癥狀控制的情況。再次評價心理/精神狀況，尤其是抑郁，焦慮，悲傷，譫妄和精神異常。詢問患者和家屬或其他重要相關人員之間的關系狀況。詢問患者個人價值觀及其對苦難的看法。評價患者是否擔心給照護人員添麻煩、或遭到照護人員拒絕等。給患者提供疾病自然病程的信息，解釋死亡過程。解釋醫(yī)療照護人員的角色，恰當時機可以提及臨終關懷。與患者討論代替加快死亡的其他方法：如撤除治療，自愿停止進食或喝水，和/或?qū)︻B固性癥狀的鎮(zhèn)靜治療。咨詢精神專家，診斷和處理精神方面可逆的病因。需要了解加快死亡是否合法。一些患者混淆了法律/倫理的區(qū)別。撤除治療和積極對癥治療，比如疼痛的鎮(zhèn)靜治療，并不屬于醫(yī)生協(xié)助自殺。加快死亡只在Oregon,Montana,Washington三個州規(guī)定的特殊情況下是合法的，安樂死則在全美均不合法。審視自己作為一個臨床醫(yī)生對患者該類要求的回應。要求加快死亡常常迫使醫(yī)生面對一系列包括個人、專業(yè)、道德、法律等責任問題。具體處理每個特殊患者常常與抽象思考該類問題不同?？梢韵騻惱砦瘑T會、姑息治療機構或有經(jīng)驗的同事咨詢。此類患者的情況大多很復雜，從多方面考慮問題能夠使他們獲益。向患者闡明治療計劃。對要求加快死亡的患者，要持續(xù)討論和積極地嘗試緩解軀體、心理、精神方面的痛苦。對患者再次重申你會給與持續(xù)照護的承諾。維持控制癥狀的藥物。第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日PAL-29瀕臨死亡的患者軀體方面加強保證患者舒適的措施對皮膚損傷風險進行評估，采用包括軟墊、規(guī)律調(diào)整保持體位舒適，皮膚保濕，皮膚傷口預處理等來實施皮膚安全操作。通過口腔護理保持口腔、嘴唇濕潤處理尿潴留和大便嵌塞確保關閉除顫器，考慮關閉起搏器終止不必要的診斷試驗和治療，比如輸血，穿刺，監(jiān)測血糖，氧飽和度測定和吸引操作等用規(guī)律評估癥狀是否控制來代替監(jiān)測生命體征無法口服給藥時，需通過其他途徑給藥增加藥物劑量讓患者達到理想的舒適度臨終患者常有一些難以清理的分泌物，可以通過調(diào)整體位，減少腸內(nèi)外液體的輸入減少分泌物。如果分泌物難以控制，可以考慮用1%阿托品眼液1-2滴SL/4hprn。對難治性的躁動和激惹可以采用姑息鎮(zhèn)靜治療（見PAL-30)做好要求器官捐獻和尸檢的準備心理方面鼓勵患者和家屬接受終止TPN、輸血、透析、IV補液、及無法給患者帶來舒適的藥物治療。考慮向社會工作者和牧師咨詢保證患者和家屬不被打擾的共處時間確?；颊吆图覍俣剂私鉃l死的癥狀和征象，并且保證他們在患者死亡過程中都會得到支持按計劃提供居喪支持給小孩甚至孫輩提供支持如果符合患者家庭觀念，可以鼓勵孩子探望患者給與文化方面禮儀的支持確保照護人員理解并尊重并執(zhí)行照護預案保證一定的封閉性措施落實調(diào)動醫(yī)院終末期照護規(guī)定和程序確?；颊吖孟㈩A案記錄和簽署存檔確保患者復蘇/拒絕復蘇意愿記錄并按規(guī)定執(zhí)行如果患者/家屬仍要求復蘇，要加強對患者/家屬的教育和勸說確保患者和家屬有私密空間；如果不在家，應盡可能給他們安排空間獨處促使