腹部損傷的診斷和治療

關(guān)于腹部損傷的診斷和治療第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日腹部損傷

一、概論第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日腹部損傷：主要分開放性和閉合性兩大類。根據(jù)腹膜是否穿透、腹腔是否與外界相通又分為穿透傷和非穿透傷。戰(zhàn)時(shí)以開放傷為主，平時(shí)常以閉合傷為主。第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日

穿通傷絕大多數(shù)有腹腔臟器損傷腹開放性損傷腹壁傷部非穿通傷

損單純腹壁傷腹腔臟器損傷傷閉合性損傷

腹腔內(nèi)臟器傷

第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】腹部損傷后的臨床表現(xiàn)，常因傷情不同而有所差異，但均以腹痛為主要癥狀腹內(nèi)臟器的損傷休克、內(nèi)出血/或腹膜炎（以失血性休克為主）?？涨慌K器損傷以腹膜炎為主。第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日【臨床診斷】（早期診斷是降低腹內(nèi)臟器損傷死亡率的關(guān)鍵）以臨床診斷為主，實(shí)驗(yàn)室檢查為輔，尤其是在緊急搶救情況下，多不及待進(jìn)行輔助檢查。開放性的診斷多不復(fù)雜（但貫通傷、復(fù)合傷需注意）。常需手術(shù)治療。閉合性損傷診斷的中心問題是盡早確定有無腹內(nèi)臟器損傷。其次是判斷哪個(gè)臟器損傷，是單個(gè)或多個(gè)（有無合并傷——如：腦、胸┈┈）第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日【輔助檢查】化驗(yàn)：bloodRt、urineRt（注意：Wbc、Hb、┈┈）。血球壓積（出血超過人體血容量20%時(shí)，血細(xì)胞壓積）。血清淀粉酶胰腺損傷。X片：（在傷情允許情況下或?qū)光機(jī)推至病人旁）胸、腹平片。B-US、CT或血管造影。第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日腹腔穿刺：（診斷性腹腔穿刺術(shù)）在閉合性腹部損傷或傷口不在腹壁而懷疑有腹腔內(nèi)臟氣損傷時(shí)，以及是否需要緊急手術(shù)時(shí)，可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。方法簡便，其陽性率可達(dá)83-97.9%。當(dāng)腹腔內(nèi)積有200ml以上液體時(shí)，就能經(jīng)穿刺獲得腹腔液。穿刺部位：常使用的穿刺點(diǎn)為雙下腹相當(dāng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，其次在臍水平線與雙側(cè)腋前線的交叉點(diǎn)，也可在雙上腹部肋弓下腹直肌外（少用）。第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日注意：穿刺前應(yīng)排尿或?qū)?。病人仰臥或略側(cè)向傷側(cè)。穿刺液有無血液、膽汁或腸內(nèi)容物，可做相應(yīng)的化驗(yàn)。當(dāng)抽出的液為不凝固的暗紅色血液時(shí)，表示有腹腔內(nèi)出血。多次穿刺陰性，但仍不排除有內(nèi)臟損傷時(shí)，可行診斷性腹腔灌洗術(shù)。

第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日診斷性腹腔灌洗術(shù)：其方法是在臍下3cm處正中線上，以14號套管針直接穿刺腹腔、或切開皮，在放入一有側(cè)孔的塑料管插入腹腔，管的外端連接一盛由500-1000ml等滲鹽水的輸液瓶，使鹽水緩慢地流入腹腔內(nèi)，液體流盡后，將輸液瓶倒過來置于床下，使腹腔內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回到瓶中，將流出液做肉眼或顯微鏡檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等。第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日灌洗液清晰

陰性灌洗液肉眼檢查有血

陽性灌洗液微紅

鏡檢后確定灌洗液中含有膽汁或腸內(nèi)容物

陽性鏡檢wbc>0.5x109/L陽性淀粉酶>1000u/L陽性注：僅在鏡下發(fā)現(xiàn)為血性者只供參考。

第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療原則：

開放性損傷

無菌包扎傷口

開放傷

穿透傷

清創(chuàng)縫合剖腹探查

第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日閉合性損傷

后腹壁損傷

腹內(nèi)損傷

前腹壁損傷（腹壁有壓痛/血腫）

1.全身情況嚴(yán)重內(nèi)出血保守治療2.局部癥狀明顯腹膜炎

3.B-us、X-ray或CT惡化

有效4.腹腔穿刺(見下頁）

切開探查

出院

第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日4.腹腔穿刺

實(shí)質(zhì)臟器出血

可疑

空腔臟器破裂

輸血、抗休克

觀察24-72h剖腹探查立即剖腹

好轉(zhuǎn)

無好轉(zhuǎn)

出院

剖腹探查

第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、急診處理

第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日

在對腹部創(chuàng)傷（特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷）評估過程中，必須同時(shí)作急救處理。腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂合并出血性休克者和腹部創(chuàng)傷合并腹膜后血管破裂大出血者，術(shù)前的急救處理尤其重要，直接影響病人存活。具體措施如下：第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日1、生命功能的監(jiān)護(hù)：對嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷特別是存在出血性休克的病人，必須立即建立血管通道，有胸部或顱腦合并傷者或出現(xiàn)呼吸功能不全者應(yīng)盡早建立人工呼吸通道（氣管插管的使用）。此外還應(yīng)盡快進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、留置尿管測定每小時(shí)尿量、對腎功能的監(jiān)護(hù)等。

第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日

2、循環(huán)支持：休克或循環(huán)血容量不足在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷病人中是常見的，其原因是失血、饑餓、消化液的大量丟失及急性滲出等，應(yīng)盡快補(bǔ)充和維持循環(huán)容量。第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日1）晶體溶液的應(yīng)用

臨床常用的是乳酸鹽Ringer氏液即平衡鹽溶液；（最初的一小時(shí)內(nèi)可進(jìn)入1000ml—2000ml）2）輸血不是每個(gè)腹部創(chuàng)傷病人都需要立即輸血，但必須立即檢查血型，并配血備用。但實(shí)質(zhì)性臟器破裂、或腹膜后大血管損傷，到急診室時(shí)已嚴(yán)重休克時(shí)必須立即輸血。如失血達(dá)1000ml以上，或應(yīng)用乳酸鹽Ringer氏液3-4升仍血壓不穩(wěn)或有繼續(xù)出血情況時(shí)也應(yīng)立即輸血。

第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日3、感染的預(yù)防即抗生素的應(yīng)用對開放性腹部損傷特別是槍彈傷、刀刺傷等，應(yīng)立即給予抗生素，并持續(xù)48-72小時(shí)，這樣可減少感染的發(fā)生。閉合性的腹部創(chuàng)傷，如無空腔臟器穿孔，不一定立即應(yīng)用抗生素。第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日4、對腹部創(chuàng)傷的病人應(yīng)立即迅速準(zhǔn)確地作出評估。一旦確定手術(shù)，原則上應(yīng)盡快施行。實(shí)質(zhì)性臟器破裂與腹膜后大血管損傷大出血的病人，應(yīng)邊抗休克邊行手術(shù)，切莫非等待血壓回升后再行手術(shù)。這樣常常延誤搶救時(shí)機(jī)，造成病人死亡。

第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日

三、腹部損傷主要疾病的診斷和治療第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日胃損傷病因：腹部挫傷或穿透傷，尤其是在飽滿時(shí)更易發(fā)生胃損傷。可有一處或多處的破裂。在閉合性腹部挫傷中胃損傷率較低（0-1%），但在開放性損傷中，胃損傷率則較高約10-13%。

第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)：一、上腹部或下胸部的損傷史；二、惡心和嘔吐：較常見，由于胃壁血運(yùn)豐富，嘔吐物常有血液；三、腹部檢查：（1）腹部呼吸運(yùn)動減弱或消失；（2）腹膜刺激征明顯，由于胃內(nèi)容物為強(qiáng)酸性，外溢后造成的腹膜炎最為嚴(yán)重呈“板狀腹”；（3）腸鳴音減弱或消失；（4）肝濁音界消失或縮小。四、可叩出移動性濁音者，腹腔穿刺可發(fā)現(xiàn)食糜，酸性液和血樣液。五、X線檢查：可見膈下游離氣體。

第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療：一、首先糾正可能存在的創(chuàng)傷失血性休克；二、胃腸減壓；三、早期診斷和早期手術(shù)是挽救生命的唯一方法；四、手術(shù)方法：根據(jù)損傷的具體情況采取縫合或部分切除等（但要注意胃的前后壁貫通傷）。第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日

十二指腸損傷病因：上腹部的挫傷或穿透傷，尤其是右上腹部，但閉合性十二指腸損傷多局限于腹膜后，且往往合并有其它臟器損傷。因此癥狀常被掩蓋，極易造成漏診和誤診。

第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)：一、上腹部有損傷史；二、出現(xiàn)惡心、嘔吐物為咖啡樣液體；三、腹痛逐漸加重、累及右季肋部、背部。并有腹膜刺激癥；四、腹腔穿刺液混濁，其淀粉酶升高；五、X線檢查：腹膜后間隙積氣及腰大肌影像不清楚。

第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療：一、已經(jīng)確診即應(yīng)禁食水，胃腸減壓，及早手術(shù)；二、術(shù)中十二指腸顯露很重要，應(yīng)按Kocher氏方法進(jìn)行。因十二指腸腹膜后破裂經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生亦可能于手術(shù)中漏診。三、單純的十二指腸銳器傷，特別是在球部、降部的可橫向縫合修補(bǔ)。

第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日

四、對于較大的破裂、橫斷或1/2斷裂者，根據(jù)情況可采用十二指腸憩室化手術(shù)或使用帶血管蒂的空腸片修補(bǔ)。在合并有乳頭部位或胰頭部嚴(yán)重挫傷時(shí)，甚至可以考慮行胰、十二指腸切除。五、十二指腸破裂口旁必須放置雙套管或橡膠管引流。同時(shí)常常需要做空腸和胃造瘺等。

第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日小腸和腸系膜損傷病因：腹部挫傷和穿透性傷，小腸和腸系膜損傷為腹內(nèi)臟器損傷機(jī)會最多的一種。

第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)：一、任何腹部損傷，都有小腸及其系膜損傷的可能；二、腹部傷口出現(xiàn)有大網(wǎng)膜或小腸脫出；三、腹痛劇烈伴有惡心、嘔吐；四、腹膜刺激癥明顯；五、腹腔穿刺抽得混濁性液體或腸內(nèi)容物；六、小腸不全破裂者，腹部體征多不典型，此時(shí)可行腹腔灌洗，引出液檢查：紅細(xì)胞〉10

萬/m3，白細(xì)胞〉500/m3或可見食物渣者即可確診。

第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療：一、疑有小腸和腸系膜損傷者應(yīng)立即禁食水，給予胃腸減壓；二、診斷明確者應(yīng)立即手術(shù)；

第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、應(yīng)仔細(xì)檢查全部小腸及其系膜（從回盲部一直到Treitz`slig）應(yīng)特別注意腸系膜附著于腸壁的交接處。因此處的腸壁穿孔常被系膜內(nèi)血腫掩蓋，不易被察覺。四、小腸裂傷以縫合修補(bǔ)為主。但若損傷較重，伴有系膜損傷，影響小腸生機(jī)時(shí)，應(yīng)考慮行部分小腸切除。第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日結(jié)腸損傷病因：一、腹部挫傷或穿透性傷；二、醫(yī)源性損傷：如乙狀鏡檢查或纖維結(jié)腸鏡檢查；

第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)：一、結(jié)腸開放性損傷常與小腸損傷同時(shí)存在，應(yīng)引起警惕；二、腹痛伴腹膜刺激征；三、腹腔穿刺可抽出膿性液或糞液；四、對于難以除外者可行腹腔灌洗術(shù)，引出液內(nèi)含糞渣和大量細(xì)菌、濃球〉500/m3

者即可確診。五、行內(nèi)窺鏡檢查后，突發(fā)腹痛者或檢查時(shí)即發(fā)現(xiàn)窺鏡已入腹腔內(nèi)。

第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療：一、疑有結(jié)腸損傷者，應(yīng)禁食水，給予胃腸減壓；二、任何疑有結(jié)腸損傷者均應(yīng)剖腹探查；三、檢查結(jié)腸有無破裂亦應(yīng)從一端檢查到另一端，特別注意肝曲、脾曲、腸系膜與腸壁交接處以及直腸的腹膜外部分；

第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、結(jié)腸損傷目前仍偏重于造瘺和外置，一期縫合或切除后一期吻合應(yīng)持慎重態(tài)度。在以下情況時(shí)可考慮：（1）年齡較輕（一般＜50歲）；（2）身體狀況好，不伴有多發(fā)性損傷；（3）受傷距手術(shù)時(shí)間短（一般＜8小時(shí)）；（4）腹腔糞便污染不重。

第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日肝損傷病因：右側(cè)胸腹部的挫傷或穿透傷，開放性損傷多為刀刃、槍彈或彈片等致傷，在戰(zhàn)傷中多見。閉合性損傷則由鈍性外力如撞擊、擠壓、車禍或高處跌傷等原因造成。第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日肝損傷的分類：肝損傷根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度分為六類：Ⅰ-Ⅲ類為輕度肝損傷包括：包膜下血腫；包膜輕度撕裂；肝實(shí)質(zhì)輕度撕裂傷；Ⅳ-Ⅵ類為重型肝損傷（一般均伴有嚴(yán)重的出血性休克）包括：肝段的嚴(yán)重撕裂；肝葉的撕裂傷；肝門部損傷；第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)：一、注意致傷的原因與部位，尤其是右上腹和右季肋部。二、早期主要癥狀是腹腔內(nèi)出血，當(dāng)肝破損較大或傷及大血管時(shí)，病人會迅速出現(xiàn)失血性休克。

第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、腹腔穿刺或腹腔灌洗：當(dāng)肝臟損傷后有一定出血量時(shí)，腹腔穿刺多能獲得陽性結(jié)果。當(dāng)腹腔穿刺陰性而臨床癥狀又提示肝損傷時(shí)則腹腔灌洗更有助于診斷。第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、B超檢查：對肝外傷有較高的診斷率，它可顯示肝破裂的部位。亦可在其引導(dǎo)下對疑有積血的部位進(jìn)行穿刺，可獲得更高的陽性率。五、CT檢查：對那些隱匿性的肝破損有較高的正確診斷率，能顯示肝臟破裂的部位及損傷的程度。還可顯示其它實(shí)質(zhì)臟器有無損傷，是當(dāng)前應(yīng)用廣、效果好的影像診斷方法。第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日

六、選擇性肝動脈造影：一般情況下，不需要做這項(xiàng)檢查，只有當(dāng)診斷有困難，病人的全身情況又允許、而又有設(shè)備、技術(shù)等條件下，可以采用這項(xiàng)檢查方法。同時(shí)還可以作為治療手段，從肝動脈內(nèi)灌注血管收縮劑和栓塞劑而達(dá)到止血目的。

第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療：一、一般治療：包括保證呼吸道暢通、抗休克、補(bǔ)充血容量、與其它部位存?zhèn)某醪教幚怼?/p>

〈注〉：對并存?zhèn)奶幚?，?yīng)按其情況安排處理的順序，危及生命的并存?zhèn)鐝埩π匝獨(dú)庑氐奶幚響?yīng)先于肝損傷處理或與肝損傷同時(shí)處理，其它如長骨骨折等可先作簡單固定，待腹內(nèi)大出血控制后在做進(jìn)一步處理。切不可因處理順序不當(dāng)而延誤肝損傷的治療時(shí)機(jī)。

第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、肝損傷的處理：肝損傷的處理主要是手術(shù)治療，只有少數(shù)癥狀不明顯，小的刺傷或小的包膜下血腫，或是出血已漸止而無大量出血的征象者，并且在嚴(yán)密的監(jiān)測下，可采取非手術(shù)治療。

第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日肝損傷常用的手術(shù)方法有：（1)單純縫合法：適用于淺表、傷緣較整齊的撕裂傷或刀戳傷。（2）清創(chuàng)切除術(shù)：肝損傷面積大或失活的肝組織較多，且有較大血管破裂時(shí)。（3）肝動脈結(jié)扎止血，較復(fù)雜的肝破裂、貫通傷、中央部破裂，大的肝包膜下血腫等經(jīng)清創(chuàng)后創(chuàng)面處理后仍有大的活動性出血時(shí)，可以考慮采用肝總動脈或肝固有動脈結(jié)扎。

第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日

（4）肝切除術(shù)：當(dāng)有大塊肝組織已離斷或破裂時(shí)，肝內(nèi)有主要的血管分支斷裂，將有大塊肝組織失去血液供應(yīng)，以及深部肝裂傷或貫通傷合并肝內(nèi)大血管損傷出血無法控制時(shí)，可采用肝切除方法。（5）填塞止血法：在肝損傷嚴(yán)重、出血量大危及傷員生命，不能耐受較復(fù)雜的手術(shù)或情況緊急、客觀條件、血源或手術(shù)條件不允許做其它手術(shù)時(shí)，可用大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維等填入創(chuàng)面，在用長紗布條或紗布墊在肝周加以填塞壓迫止血。

第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日脾損傷

病因：上腹部或左下胸部擠壓傷，撞擊傷，以及其它直接暴力可引起脾損傷，常伴有左下胸部肋骨骨折。另外一些充血性腫大的脾、瘧疾脾等有病變的脾（稱為病理脾）。當(dāng)腹內(nèi)壓增大或因未加注意的振動后，如咳嗽、急轉(zhuǎn)身、跳躍、提重物等等，即可發(fā)生破裂，一般稱為“自發(fā)性脾破裂”。第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日脾損傷的分類：脾損傷分四型：Ⅰ型：脾包膜局限性破裂或包膜下血腫，無明顯脾實(shí)質(zhì)損傷；Ⅱ型：脾包膜單處或多處破裂并伴有脾實(shí)質(zhì)破裂，但未傷及脾門或大血管；Ⅲ型：脾單發(fā)或多發(fā)性深部斷裂傷，傷及脾門或脾段主要血管；Ⅳ型：脾完全斷裂或脾蒂斷裂；第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)：一、左季肋部或左上腹外傷后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血癥狀，或伴有出血性休克時(shí)術(shù)前幾乎都可以確診。二、伴有左下胸部肋骨骨折，或同時(shí)引起左肩部有牽扯痛（這常常是腹腔內(nèi)血液刺激膈肌所至）。

第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、腹腔穿刺與腹腔灌洗是簡便、有效的診斷方法。抽吸液是全血（不凝固）或含有大量紅細(xì)胞。四、腹部B超可以發(fā)現(xiàn)脾周積血、脾臟斷裂或脾包膜下血腫等。有很高的診斷率。五、腹部CT檢查可以對脾損傷有更清晰的現(xiàn)實(shí)（但需由病人的全身情況決定）。

第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療：

當(dāng)脾損傷的診斷得到證實(shí)或高度懷疑時(shí)，可采取邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù)，將脾切除止血。但近來認(rèn)為脾臟對人體免疫有較大作用，脾切除后病人有嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險(xiǎn)，因此，發(fā)展了保留脾臟的手術(shù)?？偟闹委熢瓌t是：以安全、有效的方法保全病人的生命是第一目的。保脾性手術(shù)應(yīng)慎重選擇。

第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日

目前脾損傷時(shí)所采用的手術(shù)方式有：（1）

脾切除術(shù)；（2）

部分脾切除術(shù)；（3）

脾修補(bǔ)術(shù)；（4）

脾切除，自體脾組織移植術(shù)；（5）

脾動脈結(jié)扎術(shù)或栓塞術(shù)；（6）

纖維蛋白膠粘合或聚乙醇酸網(wǎng)止血。第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日胰腺損傷病因：一、汽車駕駛員在撞車或緊急剎車時(shí)，上腹部在無防備的情況下撞在汽車方向盤上是常見的，也是典型的閉合性胰腺損傷的致傷形式。第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、Northrup將閉合性胰腺損傷的外力歸納為：（1）外力直接作用于脊椎右側(cè)，使胰頭部損傷，并常有肝臟上移、裂傷，胃十二指腸動脈撕裂，結(jié)腸下移，大網(wǎng)膜及結(jié)腸中動脈、結(jié)腸右動脈撕裂或斷裂（2）暴力直接作用于正中上腹、致胰腺完全或不完全斷裂，胰腺裂傷的部位在其背側(cè)或腹側(cè)，可無其他組織損傷。（3）外力直接作用于脊柱左側(cè)，造成胰尾挫傷或撕裂傷，也常伴有脾損傷。

第五十五頁，共六十