子宮頸癌防治現(xiàn)狀講稿課件

宮頸癌防治現(xiàn)狀

溫醫(yī)附二院婦科胡越宮頸癌的流行病學現(xiàn)況宮頸癌是婦女第二大常見惡性腫瘤在世界范圍內(nèi)每年約有46.6萬宮頸癌新發(fā)病例80%發(fā)生于發(fā)展中國家和地區(qū),亞洲23.5萬占一半我國每年新發(fā)宮頸癌病130,000例,占全世界新發(fā)病例數(shù)的?宮頸癌的發(fā)生出現(xiàn)年輕化趨勢：宮頸癌確診時的平均年齡的由58歲下降到的44歲；<35歲患者所占的比例由3.4%上升到24.9%

宮頸癌變的特點子宮頸是可以看到的內(nèi)生殖器官可以進行直接檢視肉眼觀察陰道鏡檢查醋酸及碘試驗熒光試驗宮頸癌變的特點有明確病因:HPV感染宮頸癌變進展緩慢經(jīng)歷CIN→CC要幾年，或10余年易發(fā)現(xiàn)和診治宮頸癌篩查“三階梯”診斷步驟細胞學一陰道鏡檢一組織學檢查宮頸癌可防、可治、可消滅宮頸癌篩查方法肉眼檢查宮頸細胞學檢查高危型HPVDNA檢測陰道鏡檢查活組織病理學檢查

宮頸細胞學檢查傳統(tǒng)巴氏涂片液基細胞學TBS(TheBethesdaSystem)宮頸細胞學涂片傳統(tǒng)涂片技術的局限宮頸細胞學涂片TCT的優(yōu)點

傳統(tǒng)涂片TcT涂片HPV檢測人乳頭瘤病毒(HPV)超過100型別約35種與生殖道感染有關約20種與癌有關與宮頸癌有關的13種高危型：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68低危型:6,11,40,42,43,44HPV檢測

“幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒，從而引證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個病因相對明確的癌癥?！?/p>

——JanM.Walboomers

豪森，德國人

2008年10月諾貝爾獎獲得者

研究人乳頭狀瘤病毒與宮頸癌之間的關系

8-10年↓↓↑HPV檢測HPV致癌的要素——持續(xù)感染HPV感染可以表現(xiàn)為長期的隱性感染，而且大多數(shù)在感染后9-15個月通過宿主自身免疫被清除掉持續(xù)感染高危型HPV的婦女發(fā)生宮頸HSIL的風險增加250倍高危HPV持續(xù)感染型是導致并維持CIN3的必要條件HPV檢測HPV檢測如何對待HPV感染沒有HPV感染可以不得宮頸癌,因此避免HPV感染可以避免發(fā)生宮頸癌目前治療HPV感染的方針是“治病不治毒”,對于HPV感染的檢查與治療的輕視和過分恐懼都不適宜HPV檢測主要的臨床應用初篩與細胞學聯(lián)合應用作為細胞學檢查異常的分層處理作為CIN，宮頸癌患者的術后隨訪

陰道鏡檢查陰道鏡檢查指征：細胞學檢查陽性或可疑細胞學檢查陰性但肉眼觀察疑癌臨床可疑病史子宮頸病變治療前宮頸癌術前活組織病理學檢查宮頸外口鱗柱上皮交界處3、6、9、12，4點取材只為明確病理類型或浸潤程度時可做單點取材肉眼糜爛較深或特殊病變處取材陰道鏡輔助下病變處取材炎癥、月經(jīng)前期、妊娠期不做活檢宮頸癌的篩查人群和頻率我國宮頸癌及癌前病變篩查的策略開始時間

一般人群，經(jīng)濟發(fā)達的大中城巿，25-30歲經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，35-40歲高危人群篩查起始年齡提前停止時間

65歲后婦女若在之前10年有兩次陰性的結(jié)果，則不主張行常規(guī)的子宮頸癌篩查間隔時間每年一次，連續(xù)二次細胞學均正常者延長至3年連續(xù)二次HPV和細胞學檢查均正常，可延長至5-8年考慮到中國實際情況，實行以人群為基礎的篩查還有一定困難近年提出開展宮頸癌機會性篩查對在醫(yī)院就診的病人尤其在婦科門診就診的病人進行宮頸癌篩查機會性篩查宮頸癌防治協(xié)作組最佳篩查方案合理篩查方案應該是靈活的，充分發(fā)揮篩查的作用，降低宮頸癌發(fā)生宮頸異常診治中注意幾個問題子宮頸脫落細胞學檢測僅為子宮頸病變的初篩手段,不作為治療的依據(jù)確診為CIN，治療后4~6個月復查細胞學

(TCT)宮頸異常診治中注意幾個問題當陰道鏡下活檢的病理結(jié)果與細胞學結(jié)果不同時,特別是病理結(jié)果低于細胞學結(jié)果時,不要放棄追蹤隨訪陰道鏡檢時,鏡下未見子宮頸移行帶（transformationzone）時應屬于不滿意的陰道鏡檢,要進一步檢查：頸管刮宮術(ECC)或分段診刮術(FC）,也可配合作HPV檢測宮頸異常診治中注意幾個問題LEEP可用于診斷子宮頸病變,它比多點活檢更全面獲得活體組織,但其損傷較大且易出血子宮頸病變沒有證實為CIN時,一般不主張用LEEP治療注：LEEP是圓圈狀電外科切除術英文縮寫

(loopeIectrosurgicalexcisionprocedure)宮頸異常診治中注意幾個問題LEEP一般不用于早浸患者的治療。若己用,應密切隨診觀察。必要時需再次手術。當病理報告為HPV感染,且HPV(+)時,排除CIN又患有宮頸糜爛,可行激光(laser)治療:若子宮頸無糜爛存在,可試用干擾素栓局部用藥。若追隨TCT陰性(-)僅HPV(+)時可1年后復查HPV再決定處理。因目前尚無治療HPV有效藥物。非典型腺細胞(AGC)的處理

(atypicalglandularcells，AGC)由于AGC作為一個篩查性的細胞學診斷結(jié)果，盡管并不像ASC那么常見,但其與多種病變程度不一的組織異常密切相關，在處理上遠不同于ASC大多數(shù)的AGC病例會并發(fā)鱗狀上皮內(nèi)病變，多為CIN2或CIN3AGC的處理AGC患者的年齡對于估計潛在病變的范圍和臨床診斷至關重要有研究顯示35歲以下的婦女鱗狀上皮病變的發(fā)生率較高而35歲以上的婦女病變范圍則比較廣，包括:AIS、宮頸腺鱗癌、宮頸腺癌、子宮及子宮外的惡性腫瘤等對于細胞學診斷為AGC的患者。若其年齡>35歲或<35歲但有異常出血的必須要行子宮內(nèi)膜活檢術AGC的處理

AGC,AIS<35y

陰道鏡下活檢

+ECC陰道鏡下活檢+ECC+子宮內(nèi)膜活檢2006年ASCCP指南推薦處理方案AmericanSocietyofColposcopy&CervicalPathology↘↙≥35y↓↓AGC的處理若其陰道鏡檢查，宮頸管搔刮，內(nèi)膜活檢結(jié)果均為陰性,則需每3—6個月行1次宮頸細胞學檢查進行監(jiān)測,直到取得至少有連續(xù)3次的正常宮頸細胞學結(jié)果后再轉(zhuǎn)入常規(guī)篩查對于多次腺細胞篩查異常或陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺體病變的患者需行宮頸錐切（LEEP或冷刀錐切)

陰道鏡檢查常常難以發(fā)現(xiàn)腺體病變，這種情況在腺體病變與鱗狀細胞病變共存時尤為突出。另外，腺體病變大多微小，又位于宮頸管內(nèi)，陰道鏡檢查往往漏診宮頸病變篩查結(jié)果異常的處理

粘液膿性宮頸炎宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasiaCIN）浸潤性宮頸癌

粘液膿性子宮頸炎局部用藥物理治療激光，電烙，微波，冷凍，射頻，HUFU治療宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN近年受到高度關注HPV的高感染率HPV感染致癌明確CIN病例數(shù)急劇增加宮頸癌發(fā)生經(jīng)歷CINCIN早期診斷治療可預防宮頸癌發(fā)生CINCINI或II物理治療激光，冷凍，電烙，微波手術治療宮頸錐型切除術宮頸錐型切除術式冷刀錐切激光錐切LEEP術CINCINCINIII包括重度不典型增生及原位癌(carcinomainsitusofcervix

CIS)

宮頸錐型切除（激光，冷刀，LEEP刀）全子宮切除術CINCIN子宮切除指征合并婦科疾患如子宮肌瘤，子宮脫垂，子宮內(nèi)膜異位癥等醫(yī)生認為可能有更高級別的病變

己完成生育可行全子宮切除宮頸癌（cervicalcancer）分期宮頸癌的分期依據(jù)是臨床檢查，因此，每個患者均應進行仔細的臨床檢查，要求經(jīng)兩個有經(jīng)驗的醫(yī)生(其中至少一名為副高級以上)，存在明顯爭議時可請第三名醫(yī)師(副高以上)確定對分期有爭議時，應采用相對早期分期診斷診斷性錐切指征：①活檢不能判斷是否有浸潤癌;②診斷微小浸潤癌宮頸癌（cervicalcancer）分期臨床檢查確定的分期不得因以后的檢查而更改；后來的治療不改變分期；無降分期；即使復發(fā)也不改變未采用手術病理分期（國際抗癌聯(lián)盟TNM分期）≥IB1期建議行盆腹腔CT／MRI、IVP、鋇劑灌腸、PET／CT，不能作為改變期別的根據(jù)，但指導治療?！軮B2或懷疑膀胱或直腸病灶者，須經(jīng)膀胱鏡或直腸鏡檢查活檢，并有組織學證實。宮頸癌（cervicalcancer）分期對掃描檢查懷疑的淋巴結(jié)行細針穿刺，能幫助制定治療計劃。只有在臨床分期的準則嚴格執(zhí)行時才有可能比較各個臨床單位和不同治療方式的結(jié)果宮頸癌(FIGO2009新)Ⅰ期:腫瘤嚴格局限于宮頸（不論宮體是否受累）

IA僅在顯微鏡下可見浸潤癌，浸潤深度≤5mm，寬度≤7mmIA1間質(zhì)浸潤浸潤深度≤3mm，寬度≤7mmIA2間質(zhì)浸潤浸潤深度＞3mm至≤5mm，寬度≤7mmIB臨床可見癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病灶大于IA期*

IB1臨床可見癌灶最大直徑≤4cmIB2臨床可見癌灶最大直徑＞4cmII期：癌灶浸潤超出子宮，但是未達盆壁，或浸潤未達陰道下1/3IIA無宮旁浸潤

IIA1臨床可見癌灶最大直徑≤4cmIIA2臨床可見癌灶最大直徑＞4cmIIB有明顯的宮旁浸潤宮頸癌(FIGO2009新)Ⅲ期：腫瘤擴散至盆壁和/或累及陰道下1/3，和/或引起腎盂積水，或無功能腎**

ⅢA腫瘤累及陰道下1/3，但未達盆壁

ⅢB腫瘤已達盆壁，和/或引起腎盂積水，或無功能腎Ⅳ期：腫瘤擴散超過真骨盆，或浸潤（活檢證實）膀胱粘膜或直腸粘膜。大泡性水腫的存在不應歸于Ⅳ期

ⅣA累及毗鄰器官

ⅣB累及遠處器官*所有大體可見病灶，即使為淺表浸潤，都歸于IB期。浸潤是指測量間質(zhì)浸潤，最深不超過5mm，最寬不超過7mm。浸潤深度不超過5mm的測量是從原始組織的上皮基底層-表皮或腺體開始。即使在早期（微?。╅g質(zhì)浸潤的病例中（-1mm），浸潤深度的報告也應該始終用mm表示**在直腸檢查中，腫瘤和盆壁之間沒有無瘤區(qū)。除去已知的其他原因，所有腎盂積水或無功能腎的病例都包括宮頸癌(FIGO2009新)與FIGO2000分期的主要區(qū)別◆刪除了0期

◆

IIA期根據(jù)病灶最大直徑再分為IIA1和IIA2宮頸癌的治療選擇ⅠA1、ⅠA2--------------

手術為主

ⅠB1---------------------------------

放療為主，包括近距離放療，加用同步DPP±5FUⅠB2

ⅡA1、ⅡA2------------

ⅡB

ⅢⅣA-------------------------------

ⅣB--------------------------------------以鉑類為基礎的全身化療（+放療局部控制）

-------------------------------多為鱗癌，對放療敏感中、青年患者的治療原則更改為“手術首選、術前化療、保留功能”的治療原則手術只能早期，盡量保留生理功能手術術式：子宮切除（經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡手術）淋巴清掃（經(jīng)腹、經(jīng)腹膜外、腹腔鏡）

子宮切除術范圍筋膜外子宮切除術（ExtrafascialHysterectomy(I型)即單純子宮切除IA1改良根治性子宮切除術（ModifiedRadicalHysterectomy）

(II型)IA2根治性子宮切除術（RadicalHysterectomy）

(III型)IB～IIA擴大的根治性子宮切除術（ExtendedRadicalHysterectomy）(Ⅳ型)(小的中心性復發(fā))部分盆腔除臟術(Ⅴ型)(中心性復發(fā))手術觀念的改變早期宮頸癌的治療縮小手術范圍提高生活質(zhì)量延長患者生命保留生理功能宮頸癌的發(fā)病年輕化，婦女生育分娩的年齡在上升；注重生活質(zhì)量保留子宮和卵巢-保留生育功能保留卵巢-保留女性內(nèi)分泌功能正常保留陰道形態(tài)正常-保證正常性生活保留神經(jīng)-減少術后生理功能失調(diào)早期宮頸癌保留生理功能宮頸癌保留生育功能的治療宮頸錐切術陰式擴大性宮頸切除術根治性宮頸切除術手術指征：治療宮頸原位癌（CINⅢ)治療宮頸癌ⅠA1期原位腺癌和鏡下早浸癌行宮頸錐切應該謹慎宮頸錐切術（

CervicalConization，CC）切緣病灶外0.5～1cm，錐高2～3cm決定因素：患者的年齡；病變的大小；陰道鏡提示的鱗柱交界情況切緣陽性者，有殘存病灶，建議對切緣陽性者補充手術治療也有作者認為切緣陽性CINⅢ者復發(fā)率低，密切隨診即可，無需進一步治療宮頸錐切的范圍出血、感染及宮頸管粘連Grio等報道，冷刀錐切與LEEP刀、激光錐切治療后的流產(chǎn)率及分娩方式差異無統(tǒng)計學意義，但冷刀錐切組有較高的早產(chǎn)率宮頸錐切術后并發(fā)癥切除陰道壁長2cm分離膀胱宮頸間隙及陰道直腸間隙在遠離宮頸側(cè)緣0.5-1cm處切斷宮骶韌帶及部分主韌帶于子宮峽部下5-10mm處將宮頸離斷陰式擴大性宮頸切除術

（VaginalEnlargedAmputationofCervix，VEAC）手術指征宮頸鱗癌ⅠA1期(除外淋巴毛細血管浸潤)大面積宮頸癌原位癌（CINⅢ)(陰道鏡下宮頸病變面積≥3/4)宮頸原位癌（CINⅢ)、ⅠA1期宮頸癌錐切術后

LEEP術后復發(fā)、病變殘存或切緣陽性者宮頸原位癌合并陰道上段上皮內(nèi)瘤樣病變單純宮頸切除術CC復發(fā)率25%腹式子宮切除術5.8%電烙術33%VEAC術僅為1.3%Souen等報道在治療334例0期宮頸癌的不同術式中根治性宮頸切除術

（RadicalTrachelectomy，RT)包括盆腔淋巴結(jié)清掃根治性宮頸切除早期宮頸癌行RT的理論依據(jù)宮頸癌主要為宮旁浸潤，沿主韌帶水平方向侵犯周圍組織在早期宮頸癌，腫瘤垂直向直腸陰道間隙和膀胱宮頸間隙擴散較少見遠處轉(zhuǎn)移沿淋巴管循序向上轉(zhuǎn)移，而非逾越式淋巴血管間隙受累及腫瘤的體積較大則預后較差RT手術前評估明確的病理診斷至少有2名有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)生進行仔細的婦科檢查，并進行FIGO分期若為腺癌，應行診斷性刮宮，除外子宮內(nèi)膜癌盆腔CT或MRI等影像學檢查，測量宮頸癌病灶大小和評估宮旁情況雙腎及輸尿管B超或靜脈腎盂造影患者的生育史及相關情況調(diào)查手術切除注意點如切除的宮頸組織切緣＜5mm內(nèi)有浸潤，而切緣陰性，可再切除殘留頸管組織3～5mm如保留的宮頸組織切緣有浸潤，則改行RH如切緣8～10mm內(nèi)無腫瘤組織，認為范圍足夠切除淋巴結(jié)要徹底術中仔細辨認輸尿管環(huán)扎選用不可吸收的縫線宮頸口填壓碘仿紗條可預防術后出血和宮頸狹窄國內(nèi)外開展情況

上世紀90年代中期開始，國外陸續(xù)報道RT的成功經(jīng)驗至2007年全球陰式根治性宮頸切除術520例，經(jīng)腹大約50例至2010.6根治性宮頸切除術1000余例國內(nèi)2004年前后開展LVRT及ART腫瘤復發(fā)率0-8%，5年生存率97%±

RT術后復發(fā)的高危因素與根治性子宮切除術類似產(chǎn)科結(jié)局：熊光武教授94年-06年的一個總結(jié)：國際上總共將近500例，妊娠的有200多例，流產(chǎn)率17%；活產(chǎn)數(shù)134，活產(chǎn)率64%保留卵巢-保留女性內(nèi)分泌功能

宮頸腺癌保留卵巢要慎重宮頸癌患者保留卵巢適應癥腫瘤直徑＜3公分無子宮體侵犯無宮旁侵犯無血管、淋巴管浸潤無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移年齡≤40歲（現(xiàn)在小于50歲或者絕經(jīng)前）保留陰道形態(tài)正常-保證正常性生活陰道延長主要有兩種：腸道代陰道腹膜代陰道：術中將子宮膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜切緣分別與陰道前后壁切緣縫合，再于陰道斷端上方3cm處將直腸前壁和膀胱后壁腹膜用可吸收線連續(xù)縫合使之形成人工陰道的頂端術后一定要使用陰道模具對于可能放療的患者，不必行陰道延長術后近期并發(fā)癥下尿道和(或)膀胱功能障礙(感覺喪失、儲尿及排尿功能失調(diào)、尿失禁、膀胱內(nèi)壓力不穩(wěn)定)肛門和(或)直腸功能障礙(血便、便秘、腹瀉、排便習慣改變)外陰、陰道功能障礙(性欲低落、性喚起障礙、性高潮障礙和性交疼痛)術后約20%的患者可存在遠期并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質(zhì)量保留神經(jīng)-減少術后生理功能失調(diào)

上世紀60年代，小林隆首先提出在行宮頸癌根治術時要保留支配膀胱的副交感神經(jīng)上世紀80年代Sakamoto等將保留盆腔神經(jīng)技術(pelvicautonomicnervesparing，PANS)

介紹給世界--“東京術式”保留神經(jīng)手術在國外除日本外開展的并不普及。國內(nèi)部分醫(yī)院在開展。保留神經(jīng)的手術保留神經(jīng)目前存在許多問題

患者入選的條件手術的規(guī)范化操作如何評估保留神經(jīng)的程度及范圍術后如何評估患者的生存質(zhì)量放療療效好，各期均能應用，安全。損傷卵巢和陰道，6-10Gy時，卵巢永久破壞。陰道上皮纖維化，攣縮，喪失性生活。有條件的腫瘤中心，設備昂貴新輔助化療術前化療，