常德會議修改稿課件

影響兒童免疫規(guī)劃管理和實施中的若干問題免疫規(guī)劃工作面臨著新的挑戰(zhàn)預(yù)防接種前的合理告知和接種對象的篩檢免疫規(guī)劃中的安全接種

預(yù)防接種不良反應(yīng)的正確處理免疫規(guī)劃實施的支持與保障預(yù)防接種不良反應(yīng)

疫苗接種到人體，絕大多數(shù)對象在接種后產(chǎn)生抵抗感染的有益的免疫反應(yīng)，但是作為抗原或半抗原的疫苗及其附加物以及使用方法、或者少數(shù)人處于某種特定的病理生理狀態(tài)和特有的遺傳素質(zhì)，在人體接種后不僅在接種局部組織，而且會在全身引起一系列的生理功能紊亂和病理變化，稱為免疫接種不良反應(yīng)。

預(yù)防接種后異常反應(yīng)發(fā)生的幾率很小，只發(fā)生于極少數(shù)人或個別人中。

由此可見，目前使用的兒童計劃免疫疫苗以及其他一些預(yù)防傳染病的疫苗的接種是安全的，不良反應(yīng)發(fā)生率很低。

大量人群免疫接種后的不良反應(yīng)，客觀上是難以避免的。兒童預(yù)防接種在獲得特異性免疫力的同時，由于疫苗種類、疫苗成分、個體差異等因素，少數(shù)兒童在獲得免疫保護的同時，會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)或偶合疾病，引發(fā)糾紛，甚至訴諸法律，且有逐年上升的趨勢。AEFIs的發(fā)生頻率與所用疫苗的劑次直接相關(guān)。AEFIs與疫苗的固有性質(zhì)存在因果關(guān)系，還與疫苗的接種、質(zhì)量、貯存和運輸?shù)腻e誤（程序性錯誤）有關(guān)。但需要指出的是，在對大規(guī)模人群進行接種時，會在接種后偶合出現(xiàn)某些無論是否接種疫苗都會出現(xiàn)的罕見嚴重不良反應(yīng)。因此，對AEFIs（尤其是那些極為嚴重的不良反應(yīng)）的因果關(guān)系的調(diào)查，是我們當前面臨的一項挑戰(zhàn)。預(yù)防接種不良反應(yīng)的因素

1、生物制品本身潛在的因素制造疫苗的菌、毒株、純度與均勻度問題污染雜菌和致病菌其他生產(chǎn)工藝中存在問題附加物質(zhì)量不好的疫苗可以引起加重反應(yīng)差錯全球疫苗安全咨詢委員會，2002年6月20-21日（GACVS）含硫柳汞成分疫苗的安全性：1999年，美國提出，接種含硫柳汞成分的疫苗后人體會暴露于汞。其依據(jù)是，根據(jù)兒童免疫程序計算的嬰兒累積汞攝入量可能超過美國政府部門規(guī)定的甲基汞標準。然而硫柳汞含乙基汞不含甲基汞。甲基汞和乙基汞的藥物動力學截然不同。特別是乙基汞的半衰期較短（少于1周），而甲基汞的半衰期為1.5個月。乙基汞在血液中存在的時間有限，乙基汞可以通過內(nèi)臟主動排泄，而甲基汞會在體內(nèi)累積。

目前使用的各類制品一般都是安全可靠的，反應(yīng)輕微且持續(xù)時間也較為短暫由于疫苗原因引起的反應(yīng)，一旦發(fā)生則涉及人數(shù)較多接種反應(yīng)如果集中出現(xiàn)在使用某些批號或某次接種的人群中時，要特別注意記錄每次接種疫苗的批號，以便及時發(fā)現(xiàn)這類原因2、疫苗使用方面的因素接種對象選擇不當、未注意禁忌癥，如：給成人接種白喉類毒素，可以引起嚴重反應(yīng)（因多數(shù)成人易為白喉類桿菌菌體蛋白所致敏）禁忌癥掌握不嚴給高血壓病人接種傷寒、副傷寒三聯(lián)菌苗后，可以使病情加重等（1）、接種部位、劑量和途徑的錯誤，如：（2)、將皮內(nèi)注射用卡介苗注入皮下，可造成嚴重化膿潰瘍(3)、將傷寒、副傷寒三聯(lián)菌苗注入過深達到肌肉層，甚至注入血管，可以引起高熱(4)、注射劑量超過一定限度，抗體產(chǎn)生慢或抑制抗體產(chǎn)生，可以出現(xiàn)免疫麻痹3、個體因素

健康狀況如：過敏體質(zhì)

給過敏體質(zhì)的人注射某些制品（特別是免疫血清），易引起過敏性休克、血清病免疫缺陷：（如淋巴組織發(fā)育不全、丙種球蛋白缺乏癥等）接種活疫苗，易擴散引起全身感染精神體質(zhì)：可引起暈厥、休克、癲病發(fā)作等預(yù)防接種反應(yīng)的類型

1、一般反應(yīng)由生物制品本身特性所引起的，其性質(zhì)和強度隨制品的不同而不同：輕微的疫苗的反應(yīng)，不會造成生理和功能障礙2、局部反應(yīng)：紅腫、疼痛、硬結(jié)、化膿、瘢痕3、全身反應(yīng)：發(fā)熱、胃腸癥狀、皮疹、頭痛、乏力、全身不適等4、異常反應(yīng)（國務(wù)院《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》）：是指合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者實施規(guī)范接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應(yīng)。

異常反應(yīng)定義的解釋(2)必須實施規(guī)范性操作

-接種單位和工作人員經(jīng)過資質(zhì)認證

-正確選擇接種對象

-接種操作符合規(guī)范

-實施安全注射異常反應(yīng)定義的解釋(3)造成受種者機體組織器官、功能等損害；異常反應(yīng)定義的解釋(4)疫苗生產(chǎn)批發(fā)企業(yè)、接種單位和受種者各方均無過錯

接種時接種對象正處于某一種疾病的潛伏期或前驅(qū)期誘發(fā)加重與預(yù)防接種無內(nèi)在因果關(guān)系疫苗接種率越高、品種越多，發(fā)生的偶合率越大。偶合癥-最容易出現(xiàn)，也是最容易造成誤解的。預(yù)防接種過程中的偶合癥發(fā)生概率（中國CDC）以新生兒接種乙肝疫苗偶合死亡為例：我國新生兒(0—28天)死亡率為10.7‰，全國每年出生兒童約為1600萬；據(jù)此推算，全國每年約有17萬名新生兒死亡，即每天約有466名新生兒死亡。按照我國乙肝疫苗免疫程序規(guī)定，乙肝疫苗在兒童出生后24小時內(nèi)接種，以全國新生兒乙肝疫苗首針及時（出生后24小時內(nèi)）接種率75％計算，則每天約350名新生兒死亡者接種了乙肝疫苗，即全國每天新生兒接種乙肝疫苗可能出現(xiàn)偶合死亡350起。過敏性紫癜臨床表現(xiàn)起病較急，一般在接種某些疫苗1-7天在接種部位發(fā)生紫癜。各系統(tǒng)癥狀不一，大多以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；尚見有其他系統(tǒng)的癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

1.皮膚大小對稱性分布于雙下肢，雙膝關(guān)節(jié)為多，也可見于雙上肢、臀部等處。皮疹呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹，初起時可為淡紅色，壓之褪色，數(shù)小時即成為深紫色紅斑中心點狀出血或融成片狀，稍凸出于皮膚，壓之不褪色，少數(shù)病例可見出血性皰疹。反復(fù)性紫癜分批出現(xiàn)，多于1-4周自然消退。部分病例于數(shù)日內(nèi)，甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)。其他癥狀有時可伴頭面部、手足皮膚血管神經(jīng)性水腫。常見發(fā)熱、頭痛。2.關(guān)節(jié):發(fā)生一過性關(guān)節(jié)痛或紅、腫、痛，可呈游走性，以膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)多見，數(shù)日內(nèi)消失，無關(guān)節(jié)畸形。3.消化道：表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，有時便血。甚至出現(xiàn)腸套疊和腸段壞死。腹痛也可出現(xiàn)于皮膚紫癜以前數(shù)日或數(shù)周。4.腎臟損害：發(fā)病1周左右出現(xiàn)血尿、蛋白尿，大多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)病例病情遷延轉(zhuǎn)變?yōu)槌誓I病綜合征或慢性腎功能不全表現(xiàn)。5.血小板計數(shù)及出凝血時間均正常，嗜酸粒細胞可增高。接種疫苗誘發(fā)血小板減少性紫癜藥物（疫苗）作為半抗原，可與細胞膜結(jié)合成完全抗原，導(dǎo)致IgG、IgM等抗體的產(chǎn)生，對血小板等發(fā)生細胞毒性作用，破壞血小板。接種疫苗誘發(fā)血小板減少性紫癜藥物（疫苗）作為半抗原，可與細胞膜結(jié)合成完全抗原，導(dǎo)致IgG、IgM等抗體的產(chǎn)生，對血小板等發(fā)生細胞毒性作用，破壞血小板。Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)又稱免疫復(fù)合物型反應(yīng)，免疫復(fù)合物是指對某種抗原產(chǎn)生的沉降性抗體與該抗原形成的抗原抗體復(fù)合物，該復(fù)合物較容易沉著于血管壁基底膜及其周圍，發(fā)生以小血管壁為中心的變化，由此發(fā)生器官及組織的損傷。屬于Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)的皮膚病有：變應(yīng)性血管炎、狼瘡腎、血清病等?！锎蠓肿用庖邚?fù)合物可被吞噬細胞吞噬清除.可溶性小分子免疫復(fù)合物在通過腎臟時可被濾過清除.只有中等大小的可溶性免疫復(fù)合物可在血流中長期存在,并在一定條件下沉積.

Arthus（阿瑟氏）反應(yīng)

（局部過敏性組織壞死反應(yīng)）

由1903年Arthus首先描述的局部抗原抗體復(fù)合物反應(yīng)。反應(yīng)僅限于局部。它是先前注射的抗原已產(chǎn)生循環(huán)抗體，當大量抗體出現(xiàn)后，所注射的抗原還未從局部消失，因而在局部形成抗原抗體復(fù)合物，引起局部粒細胞浸潤，進而導(dǎo)致組織損害。多發(fā)生于抗血清治療、接種傷寒、O2疫苗、乙肝疫苗等也偶有發(fā)生。治療1、反應(yīng)范圍較小，僅有紅腫或硬塊，。一般不需治療，可以逐漸消退；2、癥狀較重者給予抗過敏藥物治療，如苯海拉明，成人每次25~50mg，兒童每次0.5~1.0mg/kg，每天3次，或異丙嗪，成人每次25~50mg，兒童每次1.0mg/kg，每天3次；3、嚴重者，如有組織壞死，用可的松1天2次，每次50mg，肌肉注射，連用1周。4、局部保持清潔，防止感染，可用中醫(yī)生肌散以促進壞死組織更新。ARTHUS阿瑟氏反應(yīng)典型病例患兒接種流腦疫苗后十天左右，局部發(fā)紅，經(jīng)抗生素治療，不見好轉(zhuǎn)，改用激素后紅種明顯好轉(zhuǎn)，停用激素后，局部紅腫加劇。第Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)第Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)是遲發(fā)型超敏反應(yīng)，T細胞與相應(yīng)抗原結(jié)合后24~48小時發(fā)生的組織損傷。由于發(fā)生時間比較晚，又稱為遲發(fā)型超敏反應(yīng)。參與反應(yīng)的不是抗體，而是致敏T細胞、單核-巨噬細胞和淋巴細胞聚集于局部，引起免疫損傷。人體感染結(jié)核或接種BCG后至少10~14天，一般需1個月才開始產(chǎn)生敏感性。急性播散性腦脊髓炎（一）急性播散性腦脊髓炎屬第Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，又稱感染后腦脊髓炎、預(yù)防接種后腦脊髓炎，是指繼發(fā)于麻疹、風疹、水痘、天花或預(yù)防接種后，因免疫介導(dǎo)導(dǎo)致免疫機能障礙而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的脫髓鞘疾病。急性播散性腦脊髓炎（二）本病在接種疫苗后1周~1個月發(fā)生，平均潛伏期10~15天，最早5天。起病突然，最常見的癥狀是開始有低熱（38℃左右）、不適、厭食、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、精神萎靡、感覺四肢酸痛無力、手足發(fā)麻、有時有異常感覺、感覺逐漸遲鈍、行動不便、出現(xiàn)上行性麻痹。主要臨床表現(xiàn)：輕重不等的發(fā)熱，全身不適，1~3天。后出現(xiàn)脊髓炎癥狀。橫貫型者表現(xiàn)為截癱或四肢癱瘓，有一個感覺障礙平面。平面以下有運動、感覺、括約肌功能障礙。急性播散性腦脊髓炎（三）3、病理檢查：大腦、小腦、脊髓有播散性的脫髓鞘改變，腦室周圍的白質(zhì)、顳葉、視神經(jīng)的脫髓鞘改變明顯。脫髓鞘改變以小靜脈為中心，小靜脈有炎性細胞浸潤，其外層有以單核細胞為主的周圍性浸潤，即血管袖套，靜脈周圍白質(zhì)髓鞘脫失，并有散在膠質(zhì)細胞增生。屬于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的皮膚病有：接觸性皮炎、濕疹、結(jié)核菌素型皮膚反應(yīng)等?！镉行┢つw病的過敏機制較為復(fù)雜，不能單屬于某一型變態(tài)反應(yīng)，如異位性皮炎屬Ⅰ型和Ⅳ型，而藥疹則包括各型變態(tài)反應(yīng)。鋁佐劑作用機理上世紀20年代開始廣泛使用的膠體佐劑（鋁鹽）已經(jīng)使用至今，其作用機理：1、使抗原滯留，緩慢釋放；2、引起局部炎癥反應(yīng)，能吸引活性淋巴細胞，增強免疫應(yīng)答；3、主要引起體液免疫；4、常引起局部刺激癥狀和不良反應(yīng)硬結(jié)的治療取適量云南白藥(根據(jù)硬結(jié)范圍而定)，加入食醋調(diào)成漿糊狀;用無菌棉簽將藥均敷在硬結(jié)上，再蓋上無菌紗布，膠布固定。12～24小時更換1次，每6小時在紗布上滴食醋1次，以保持濕潤。

—云南白藥具有活血化癖消腫止痛之功效，外敷治療因注射DPT引起注射部位硬結(jié)顯效快，治愈率高，縮短病程。無菌性膿腫（一）含佐劑的疫苗不能冰凍保存，凍結(jié)時氫氧化鋁顆粒失去其膠體結(jié)構(gòu)變成晶體，可能在接種部位出現(xiàn)無菌性膿腫并使疫苗失效。臨床表現(xiàn)（1）注射局部先有較大紅暈,，多在2~3周時接種部位出現(xiàn)大小不等的硬結(jié)、腫脹、疼痛。（2）炎癥表現(xiàn)并不劇烈，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。輕者可在接種局部的針眼處流出略帶粉紅色的稀薄膿液；較重者可形成潰瘍，潰瘍呈暗紅色，周圍皮膚紅腫，皮膚未破潰前，有波動感。（3）若破潰則開始排膿，輕者創(chuàng)面經(jīng)數(shù)周至數(shù)月可自行吸收；重者有時表面雖然愈合，但深部仍在潰爛，甚至經(jīng)久不愈。無菌性膿腫（二）治療（1）干熱敷以促進局部膿腫吸收，每日6~8次，每次15~20分鐘左右。（2）未破潰前可用注射器抽取膿液，并可注入適量抗生素。不宜切開排膿，以防細菌感染或久不愈合。無菌性膿腫（三）3）已破潰或發(fā)生潛行性膿腫且已形成空腔需切 開排膿，必要時還需擴創(chuàng)，將壞死組織剔除。

—首先局部用75%酒精嚴格消毒，用無菌粗針頭及注射器抽出黃綠色膿液。

—用生理鹽水注入空腔內(nèi)反復(fù)徹底沖洗，至無黃綠色膿液為止。然后注入抗生素于腔內(nèi)以防感染，并用無菌紗布加壓包扎。

—隔48小時后再次抽滲出液，以防止大量的滲出液不能吸收而影響新肉芽組織生長

—加壓包扎3天，促使空腔縮小，粘合，阻止?jié)B出而有利于愈合

—用一塊無菌紗布覆蓋針眼，注意患兒尿濕污染局部。無菌性膿腫（四）（4）有繼發(fā)感染時，經(jīng)驗治療使用抗生素，并換藥時沖洗傷口，引流通暢；分泌物細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏培養(yǎng)實驗的結(jié)果，選擇用敏感的抗生素。

化膿性淋巴結(jié)炎

BCG必須通過淋巴管到達全身，因此接種處附近的淋巴結(jié)（通常在腋下）有一定程度的組織反應(yīng)，表現(xiàn)為輕微腫脹，這是正?，F(xiàn)象。一般淋巴結(jié)腫大＜1cm，1~2個月消退。發(fā)生在BCG接種后2~6個月病例定義淋巴結(jié)直徑>1.5cm/引流竇大小超過淋巴結(jié)通常發(fā)生在腋下(也可以發(fā)生在同側(cè)鎖骨上方，一般會誤認為是腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,與接種位置在同一側(cè)處理根據(jù)淋巴結(jié)腫大程度

1、是否和周圍組織粘連

2、是否形成膿腫

3、是否破潰

處理：1.一般先局部熱敷治療，一部分即可治愈。

2.另一部分淋巴結(jié)熱敷后由大變小，由硬變軟，液化成膿，此時適合切開引流。用括匙反復(fù)搔括膿腔內(nèi)干酪樣壞死組織，并徹底清除。

自然痊愈超過數(shù)月只在皮膚發(fā)生粘連或者形成竇道時需進行處理手術(shù)引流和局部使用抗結(jié)核藥物全身用藥是無效的對于病程長，局部癥狀重,膿液培養(yǎng)陽性的患兒，配合INH治療。

預(yù)防接種不良反應(yīng)的處理類似我們購買商品后的售后服務(wù)。只有認真規(guī)避預(yù)防接種不良反應(yīng)的風險和及時正確的處理，才能保證兒童健康，化解矛盾，構(gòu)建和諧社會，促進兒童計劃免疫工作的順利進行。疫苗接種不良反應(yīng)的處理技巧孩子在疫苗接種后出現(xiàn)不良反應(yīng)，家長往往比較著急，有的家長甚至情緒激動乃至失控。家長的心情應(yīng)該予以充分理解，而不是與兒童家長對峙形成僵局，這既不利于事情的處理，也不利于社會的安定團結(jié)，與構(gòu)建和諧社會的要求背道而馳。因此，不良反應(yīng)處理時的技巧是很重要的。處理預(yù)防接種不良反應(yīng)固然需要精深的醫(yī)學理論，但是實際工作經(jīng)驗更為重要。

1、真誠面對：以誠實的態(tài)度、真正站在兒童家長的位子換位思考，是換取家長信任和支持的前提。有的反應(yīng)是疫苗接種時的一般反應(yīng)或加重反應(yīng)，只要耐心解釋即可。國家批準使用的疫苗是非常安全的，解釋疫苗接種后的不良反應(yīng)大多對人體沒有嚴重的危害，不會危害兒童的健康，可以解除兒童家長的后顧之憂；

2、鎮(zhèn)靜自如：告誡接種點醫(yī)生不要自慌手腳，特別要杜絕把責任推在具體接種的醫(yī)生身上將矛盾和問題復(fù)雜化。如發(fā)生接種程序及劑量錯誤，由于防疫醫(yī)生過于緊張，會使兒童家長誤認將會影響健康，害了孩子一輩子；

3、科學解釋

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用掌握的醫(yī)學、免疫學等知識，科學、實事求是地向兒童家長解釋，強調(diào)任何一種大規(guī)模用于兒童接種的疫苗，實際是無毒和反應(yīng)輕微的。當然，嚴重的不良反應(yīng)應(yīng)及時進行治療，必要時要進行醫(yī)學鑒定。

4、及時報告：快速向當?shù)丶部刂行膱蟾?，并按常?guī)月報報告；

5、預(yù)防為主：杜絕接種差錯事故，接種反應(yīng)有些是不可避免的，可以通過預(yù)檢及通知單告知，以免發(fā)生接種不良反應(yīng)后的被動局面；

6、群體性心因性反應(yīng)的處理：這些病人只有自覺癥狀，但是無陽性體癥。發(fā)生群發(fā)性心因性疾病時，要消除恐慌心理，特別要穩(wěn)定工作人員的情緒，做到遇事不慌，正確處理，采取正確疏導(dǎo)，穩(wěn)定病人的情緒，防制產(chǎn)生顧